應用高頻噴射通氣行大容量全肺灌洗術麻醉體會

趙文輝 朱樺

應用高頻噴射通氣行大容量全肺灌洗術麻醉體會

趙文輝 朱樺

目的 總結全憑靜脈麻醉下高頻噴射通氣行全肺灌洗術的麻醉處理體會。方法 25例男性塵肺患者在雙腔支氣管插管全憑靜脈麻醉下施行大容量全肺灌洗術，灌洗側肺用高頻噴射呼吸機間斷行高頻通氣，頻率80次/min，O2驅動壓為0.6～0.8mpa,I∶E=1∶1.5～2。術中監測心電圖（ECG）,無創血壓（BP）,血氧飽和度（SpO2），心率(HR)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。并于灌洗前后分別測定肺功能。結果 25例患者術中無1例發生低氧血癥，術后自覺癥狀均明顯改善，灌洗前后肺功能改變差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 高頻噴射通氣在雙腔支氣管插管全憑靜脈麻醉下施行大容量全肺灌洗術是安全有效的。

高頻噴射通氣，大容量全肺灌洗，塵肺，雙腔支氣管導管

肺灌洗治療可以清除吸入肺部的粉塵及細胞因子，在一定程度上能阻止或減緩肺部病理改變的進程[1]。1986年談光新在國內率先開展此法工作[2]。肺灌洗方法的報道很多，但將高頻噴射呼吸機用于肺灌洗的報道并不多見。江西省中醫院在2011～2013年間在雙腔支氣管插管全憑靜脈麻醉下，對25例42人次塵肺患者采用高頻噴射通氣施行大容量全肺灌洗術麻醉體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者都是男性，年齡30～52歲，塵肺Ⅰ期22例，Ⅱ期3例，無其他系統合并癥。術前所有患者均測定肺功能。

1.2 麻醉及灌洗方法 所有患者均未使用術前藥，麻醉誘導為米唑安定0.1mg/kg，芬太尼4?g/kg,丙泊酚2mg/ kg,羅庫溴胺0.15mg/kg。采用國產駝人牌雙腔支氣管導管（左側管）插管成功，纖維支氣管鏡檢查定位，確認兩肺隔離滿意，分別行單肺通氣，觀察非灌洗側肺通氣患者的SPO2維持情況，以決定灌洗是否進行。以丙泊酚3～5mg/（kg·h），瑞芬太尼5～6?g/（kg·h）持續靜脈泵入維持麻醉，間斷追加羅庫溴胺維持肌松。術中監測心電圖（ECG）,無創血壓（BP）,血氧飽和度（SpO2），心率(HR)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。灌洗期間通氣側肺呼吸機行純氧正壓通氣，頻率12～14次/min，潮氣量10mL/kg,I∶E=1∶2。按照大容量全肺灌洗術操作規程[3]開通灌洗通路向肺內以100mL/min左右速度灌入37℃生理鹽水1000～2000mL后進行吸引，以后每次800～1000mL，總量10000～12000mL，每次灌洗間歇期（就是吸引器吸引時）使用高頻噴射呼吸機間斷行高頻通氣，頻率80次/min，O2驅動壓為0.6～0.8mpa,I∶E=1∶1.5～2，每次通氣3～5min，將肺內殘留的灌洗液沖出。術畢使肺內殘留液約為200～300mL，靜脈用速尿20mg，地塞米松10mg，以利于肺內殘留液更好的吸收及預防并發癥的發生。待患者清醒，恢復自主呼吸和咳嗽、吞咽反射，呼吸頻率和潮氣量基本正常，吸空氣SpO2在92%以上時拔除氣管導管。術后6h測定肺功能。

1.3 統計學方法 本研究數據采用SPSS10.0統計學軟件進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術中ECG、BP、SpO2、HR、PETCO2均維持平穩,無1例發生低氧血癥。術后患者自覺癥狀均明顯改善，灌洗后肺功能測定值與灌洗前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 灌洗前后肺功能比較（x±s）

3 討論

塵肺是一種危害嚴重的職業病，運用大容量全肺灌洗方法可以清除長期滯留于塵肺患者的肺泡腔和細支氣管內的大量粉塵、炎性細胞和至纖維化因子等，以減輕和延緩肺纖維化的進展，使肺小氣道通暢，改善肺功能作用[3-4]。早期灌洗排出患者肺泡內沉積的大量能分泌纖維化介質的塵細胞及矽塵，不僅臨床顯效且有利于抑制病變的進展，延緩塵肺病升級的作用[5]。甚至對X線胸片尚未出現病變的密切接觸粉塵人員及可疑塵肺的人進行肺灌洗也可能防止其發病，起到二級預防作用[6]。

進行大容量全肺灌洗需要用雙腔支氣管導管行氣管插管將兩肺隔離，確保兩肺完全隔離滿意是全肺灌洗能夠進行的首要條件，否則灌洗液進入通氣側肺，必定會導致有效通氣面積減少而產生低氧血癥，甚至危及生命。無論灌洗左側還是右側，常規選擇左側雙腔支氣管導管是考慮到左側支氣管插管的導管套囊充氣后不會對右肺上葉開口產生影響，纖維支氣管鏡定位也比右側管好定。因為要反復灌洗、高頻噴射通氣和吸引，手術刺激較大，因此麻醉要控制在一定深度，肌松要充分，防止咳嗽和支氣管痙攣而產生的導管移位。

大容量全肺灌洗要保證患者的充分氧供，避免低氧血癥。預防低氧血癥是大容量全肺灌洗的關鍵。單肺通氣狀態下因為通氣/血流比例失調而容易導致低氧血癥，所以灌洗期間通氣側肺行常規純氧正壓通氣，灌洗側肺采用高頻噴射通氣,通氣時氣道內壓低(8～12cmH2O)，胸內壓仍為負壓，動脈壓、中心靜脈壓和肺動脈壓均無明顯波動，肺動脈楔嵌壓變化甚小，對回心血流的干擾小有利于血流動力學穩定。高速氣流的渦流有利于氣體均勻分布，從而加強氣體彌散，糾正不同肺泡氣體不均勻狀態，提高肺順應性，改善肺氧合作用。不僅是預防低氧血癥的有效方法，而且由于高頻氣流的震蕩作用，有利于清除粉塵，促進殘留灌洗液的排出，提高療效，縮短恢復時間，促進肺泡充分膨脹[7]。由于該通氣方式具有較低的平均氣道壓、較高的功能殘氣量、較好的通氣/血流匹配、較低的氣道擴張壓和較小的潮氣量不易損害肺表面活性物質[8]。由于是間斷的使用高頻噴射通氣，在整個手術過程中監測無PETCO2明顯增高，也就是無CO2潴留。本研究統計經過高頻噴射通氣的肺內殘留灌洗液僅為200～300mL，明顯要少于常規正壓通氣方法的肺內殘留灌洗液。嚴格掌握適應證和禁忌證，采用高頻噴射通氣在雙腔支氣管插管全憑靜脈麻醉下施行大容量全肺灌洗術是安全有效的。

[1] 李德鴻.職業病醫師培訓教材[M].北京：人民日報出版社，2004；41-43.

[2] 談光新，黃怡真，胡樹德，等.全肺灌洗治療矽肺與其它塵肺[J].中華勞動衛生職業病雜志，1990,8（4）：220-222.

[3] 陳志遠，張志浩，車審言.大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程[M].北京：北京科學技術出版社，2004：9-14.

[4] 陳志遠，張志浩，車審言，等.規范的大容量肺灌洗術治療塵肺病[J].中華醫學雜志，2005,85（40）：2856-2858.

[5] 張映銘，談光新，秦佩寧，等.全肺灌洗治療矽（塵）肺遠期療效的初步探討[J].鐵道勞動安全衛生與環保，1997,24（4）：241-244.

[6] 陳志遠，張志浩，車審言.大容量全肺灌洗術治療塵肺病十二年回顧[J].中國療養醫學雜志，2003，12（1）：32-34.

[7] 趙維珊，黃怡真.大容量全肺灌洗圍術期低氧血癥的防治[J].臨床肺科雜志，2003,8（5）：432-433.

[8] 胡俊發，劉玉芬.高頻噴射通氣在肺心病Ⅱ型呼吸衰竭急救中的應用[J].天津醫藥，1989,17（19）：520.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.053

江西 330004 江西省中醫院麻醉科 （趙文輝） 330100 江西省新建縣恒湖醫院 （朱樺）