保留括約肌閉合引流術治療坐骨直腸窩膿腫臨床效果觀察

諶建平 魏祖龍 雷洪峰 章敏 萬坤華 邱真 陳曉文 應孔文

保留括約肌閉合引流術治療坐骨直腸窩膿腫臨床效果觀察

諶建平 魏祖龍 雷洪峰 章敏 萬坤華 邱真 陳曉文 應孔文

目的 觀察保留括約肌閉合引流術治療肛周膿腫的效果。方法 選擇40例坐骨直腸窩膿腫患者，隨機均分為觀察組和對照組，各20例。觀察組采用保留括約肌閉合引流術，對照組采用經(jīng)典的肛周膿腫切開引流術，術后對2組患者的治療效果進行比較。結(jié)果 觀察組有9例1次治愈，有11例2次治愈，其中有1例形成了高位肛瘺；對照組2例1次治愈，18例2次治愈，其中4例形成高位肛瘺。觀察組功能評分（1.00±0.00）分，對照組功能評分（1.05±0.22）分，2組比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察組瘢痕面積（1.94±1.04）cm2，療程（42.94±16.04）d，對照組瘢痕面積（3.30±1.42）cm2，療程（54.05±13.13）d，差異有統(tǒng)計學有意義(P＜0.05)。結(jié)論 保留括約肌閉合引流術治療坐骨直腸窩膿腫的方法效果較佳，值得在臨床上推廣。

坐骨直腸窩膿腫；保留括約肌閉合引流術

肛周膿腫是肛腸科常見急重癥，通常需要緊急處理，20%以上的患者合并膿毒血癥，即由局部感染引起全身炎癥反應，如處理不當或不及時常可導致感染性休克甚至死亡[1-2]。本研究選擇坐骨直腸窩膿腫患者采用保留括約肌閉合引流術治療肛周膿腫，觀察其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2014年1月南昌市洪都中醫(yī)院收治的40例坐骨直腸窩膿腫患者，年齡18～65歲，身體健康。將患者隨機分成觀察組和對照組，每組20例。觀察組20例中男13例，女7例；平均（33.0±1.7）歲；病程2～15d，平均(6.5±1.4)d；單側(cè)坐骨直腸間隙膿腫14例，雙側(cè)馬蹄形坐骨直腸間隙膿腫6例。對照組20例中男15例，女5例；平均（31.0±2.1）歲；病程2～12d，平均（6.1±1.2）d；單側(cè)坐骨直腸間隙膿腫17例，雙側(cè)馬蹄形坐骨直腸間隙膿腫3例。2組性別、年齡、病程和膿腫類型比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 診斷標準參照2005年版《肛腸病學》中肛周膿腫標準[3]中符合坐骨直腸間隙膿腫者。

1.3 方法 術前常規(guī)準備。2組患者均取側(cè)臥位，采用腰俞麻醉（簡易骶管麻醉），效果不佳加局部浸潤麻醉。

1.3.1 觀察組 待麻醉成功后，先用作指診，仔細感覺齒線有無結(jié)節(jié)或凹陷等內(nèi)口征象，然后插入肛門鏡仔細探查肛門直腸，重點探查齒線區(qū)，在直視下進一步檢查有無內(nèi)口。如果發(fā)現(xiàn)明確內(nèi)口，則將探針由內(nèi)口插入膿腔作標志。在膿腔波動感最明顯的位置作一弧形切口，盡量靠近肛緣，切口大小以能充分引流為準。用手指探查膿腔，破壞腔內(nèi)間隔，避免膿腔間隙遺留導致病情延誤。如形成馬蹄形膿腫則在對側(cè)如上法作一切口行對口引流。內(nèi)口已探查明確者將探針撤除，以內(nèi)口為中心將周圍0.3cm左右組織用絲線結(jié)扎。膿腔予雙氧水及生理鹽水沖洗，清除腔內(nèi)腐敗組織，徹底止血后準備置管。引流管一般選用硅膠管，置管深度依膿腔深度而定，頂部修剪成弧形，并在前部剪數(shù)個側(cè)孔，以防引流管堵塞。將引流管由切口放入，深度以抵膿腔最高點回撤0.5～1.0cm，靠切口一側(cè)固定。此管作為主管，另作一輔管，與主管相同準備及放入，只是較主管淺0.5～1.0cm，與主管一起固定。將引流管固定于切口一側(cè)，余下切口間斷縫合關閉膿腔，術畢。馬蹄形膿腫在病變嚴重一側(cè)如上述置管，對側(cè)只放一管引流即可。術后第2天始上、下午各用生理鹽水沖洗1次。輔管接引流袋，用50mL注射器從主管注射50mL生理鹽水，沖洗液可從輔管流出，如流出不暢可再用同一注射器從主管回抽，每次沖洗100～150mL。非沖洗時間，主管可折疊閉合方便患者活動。術后1周視膿腔生長情況逐漸退管，切口縫線1～2周拆除，引流管留置2～3周拔除，引流口用雷夫諾爾紗條換藥。

1.3.2 對照組 運用經(jīng)典的肛周膿腫切開引流術治療，術后使用雷夫諾爾紗條進行常規(guī)換藥。2組術后常規(guī)運用抗生素5d，控制飲食，忌食辛辣刺激之品，保持大便通暢[4]。

1.4 療效評價標準 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]，并對一系列相應的觀察指標進行量化且評定分值，其中包括肛門功能評分以及記錄愈合后瘢痕面積，并結(jié)合療程長短綜合評定。

1.4.1 肛門功能評分 肛門功能正常為1分；有正常的排便控制，對氣體控制欠佳，偶而會有少量糞液污染內(nèi)褲為2分；能控制半固體、固體大便，但不能控制液體大便為3分；無法控制排便為4分[6]。

1.4.2 瘢痕面積的記算方法 拿透明膜敷在上，用細記號筆描繪，最后將描繪了瘢痕的薄膜平鋪于心電圖描記紙上計算出具體數(shù)值，以cm2計算[7]。

1.4.3 療程時間的計算 膿腫手術至切口痊愈時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者均治愈，觀察組有9例1次治愈，有11例2次治愈，還有1例形成高位肛瘺；對照組有2例1次治愈，有18例2次治愈，還有4例形成高位肛瘺。觀察組術后肛門功能均正常；2組功能評分差異無統(tǒng)計學意義；觀察組療程和瘢痕面積優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組坐骨直腸窩膿腫患者療效比較（x±s）

3 討論

保留括約肌閉合引流術適用于治療位置高、范圍大的肛周膿腫，同時包括肛提肌下的坐骨直腸窩膿腫和肛提肌上膿腫。坐骨直腸窩膿腫是肛提肌以下最深最大的膿腫，較為常見，占肛門直腸周圍膿腫的20%～25%。此型膿腫向皮膚穿破，形成彎曲肛瘺，有時向兩側(cè)蔓延形成蹄鐵型肛瘺。目前，手術仍為治療肛周膿腫的最有效方法。肛周膿腫手術方法可分為括約肌切斷術式、保留括約肌術式和掛線術式，主要有：單純切開引流術、放射狀多切口引流術、保存括約肌一次根治術、內(nèi)口縫合提膿化腐保存括約肌術、掛線引流術、切開掛線術和掛浮線術等，還有其他一些報道：切掛花瓣樣引流根治術、雙套管引流術、隧道式拖線術、生物蛋白膠封堵術。根據(jù)前期經(jīng)驗，本療法還有一大優(yōu)勢即有一部分患者可以一次性治愈。本研究不足之處在于缺乏精確肛門功能檢查手段(如肛門直腸測壓檢查)，不能精確的評價肛門功能，同時研究時間不長，病例數(shù)量較少，缺乏大數(shù)據(jù)支持。肛周膿腫的最有效治療方法仍是手術[8]，目前臨床流行肛周膿腫一次性根治術[9]，對于位置較高的膿腫，術中不可避免損傷部分括約肌，術后雖不至于產(chǎn)生嚴重肛門失禁，但肛門遺留鎖眼樣畸形，不能精確控制氣體，部分患者甚至出現(xiàn)不能控制的溢液情況[10]。雖有報道認為超過65歲的人群中大便失禁的發(fā)病率僅為1%左石，但實際上內(nèi)褲被污染、排氣失禁和排便不能控制可能是相當普遍的癥狀[11]。隨著對肛管解剖結(jié)構(gòu)研究的逐漸深入及人們對高標準生活質(zhì)量的追求，微創(chuàng)和保護肛門功能理應成為肛門手術必須遵循的準則，甚至為保持肛門功能而放棄治療一些復雜性肛瘺，部分患者的“帶瘺生存”是一種更積極的態(tài)度。

隨著人民生活水平的提高，患者對生活質(zhì)量日益提高，在治療疾病的前提下盡可能地保護肛門功能已是對肛腸科醫(yī)師基本要求，保留括約肌閉合引流術治療坐骨直腸窩膿腫的方法對肛門造成的損傷小、恢復快，住院時間短，值得在臨床上推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.054

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