典型福利類型下居家養老服務的國際比較及啟示

褚湜婧++王猛++楊勝慧

摘要：居家養老服務受到福利類型的影響。根據哥斯塔·埃斯平-安德森對于福利國家類型的劃分，文章以美國、德國、瑞典、英國和日本為例，比較不同福利類型下居家養老服務地點、服務責任主體、服務內容上的差異和共同點，探索居家養老服務方面的一般性規律。文章在此基礎上提出了保障老年人住房、整合居家養老服務體系、構建“四位一體”的居家養老服務責任體系、轉變居家養老服務理念和在滿足服務數量的基礎上提升服務質量等完善中國居家養老服務的建議。

關鍵詞：居家養老服務；典型福利類型；國際比較

中圖分類號：C9137文獻標識碼：A文章編號：1000-4149（2015）04-0119-08

DOI：103969/jissn1000-4149201504013

一、引言

居家養老是目前國際上較為通行的一種養老方式，因其既能降低養老成本，又可以提升老年人的生活質量而受到廣泛的歡迎和重視。在我國，由于在家庭中居住更加符合老年人的傳統心理和情感需要而為多數老年人所選擇[1]。正是基于這些原因，居家養老被視作我國社會養老服務體系中的“基礎”部分。

20世紀80年代，我國開始了有關居家養老的研究和討論，而有關居家養老服務問題的研究則主要興起于2000年以后。根據全國老齡工作委員辦公室的定義，居家養老服務是指政府和社會力量依托社區，為居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等的一種服務形式參見：《關于全面推薦居家養老服務工作的意見》（全國老齡辦發[2008]4號）。。但事實上，在已有的研究中，針對老年人提供的居家養老服務也涵蓋在社區老年服務、安老服務、社區福利、社區養老服務等范圍之內[2-3]。由于語言的差異和闡述重點的不同，在國外的研究中，居家養老服務也被納入“社區照顧”、“家庭關懷”等意涵之中。本文所討論的“居家養老服務”并未嚴格區分上述概念之間的差異，并且以我國老齡工作委員會辦公室的定義為基礎，涵蓋了最為廣泛的含義。

在國外，有關居家養老服務的研究往往與社會政策相結合，國際間的比較主要分為理論探討和政策實踐這兩大類[4]。在我國，對其他國家經驗的借鑒和比較多是從實踐角度和操作層面進行，這其中以對英國、美國、日本這三個國家的借鑒較為常見，此外，德國、瑞典和新加坡也是被進行對比的對象，法國、荷蘭、意大利也偶爾被提及。在比較和借鑒了發達國家經驗的基礎上，對于如何為老年人提供更為適合的居家養老服務，學者們也提出了發揮政府的主導作用、建立專業服務隊伍、加強制度保障、培育社會組織等諸多良好的建議和辦法[2，5-7]。

對不同國家的居家養老服務進行研究，總結各國在提供養老服務方面所取得的成績和面臨的問題，可以為我國的居家養老服務提供豐富的經驗。但其中一個核心的問題是，不同國家居家養老服務的供給與該國的福利政策、經濟制度和社會文化是密切相關的[8]，并非所有的經驗都可以用“拿來主義”的態度來對待。上面提及的各個國家，其福利制度類型不盡相同，文化傳統也有所差異，僅僅根據他國的經驗而建議我國應該采取什么樣的措施很可能會造成水土不服；而籠統地討論“西方”與中國的差別，也會在一定程度上忽略不同國家的區別與特點。因此，對國外的經驗進行比較和借鑒時，還應當總結去除了國別的特殊因素后能夠被廣泛應用的一般性規律。

通過大量的實例得出普遍性的概括說明是進行國際間比較的重要問題[9]，本文也希望能夠通過比較盡可能全面的居家養老服務類型以總結出居家養老服務中存在的規律性因素。哥斯塔·埃斯平-安德森（Gosta EspingAndersen）從社會保障的角度將福利國家劃分為三種典型的體制類型及兩種交叉類型，其中，美國、德國、瑞典、英國和日本在各自所屬的類型中均具有較好的代表性[10]。與此同時，這五個國家的人口老齡化程度也在世界上居于前列。因此，本文希望透過對這五個國家的比較，認識這些國家在居家養老服務上存在差異的同時，總結出可以廣泛應用的一般性規律，從而為完善我國的居家養老服務提供經驗。

二、典型福利類型下的居家養老服務

在哥斯塔·埃斯平-安德森對福利國家的劃分中，美國、德國和瑞典分別對應自由主義型、保守主義型和社會主義型，英國傾向于自由主義型但同時具有社會民主型的特征，日本則對應保守社團主義型和社會民主型的混合類型。居家養老服務作為社會福利中的子系統，會受到福利類型差異的影響。以下將以這五個國家為例，分別從在哪里養老——服務地點，誰來養老——服務責任主體，如何養老——服務內容這三個維度進行比較。

1.服務地點

顧名思義，居家養老服務的重要場所就是“家”。但是從這五個國家的具體情況來看，“家”對于不同國家的老年人而言有著不同的含義，因而在居家養老服務的地點方面也存在一定差異。

在美國和瑞典，“家”的含義更多體現為住房或可以安身的場所，而不強調住房的產權以及與家人的同住。因此，“居家援助式”老年公寓、祖母套房等都可以被稱作是“家”。在這個“家”里面，可能是老年人獨居、與配偶同住，也可能是與其他非家庭成員同住；這個住房可能是臨時的，也可能是長期的。正是因為信奉“住房即家庭”，美國的老年人也會選擇異地養老、旅游養老，并將所到之處的住房看作是獲得居家養老服務的主要地點。在美國，20世紀80年代后期興起了退休社區，許多老年人在退休之后離開原來的住房，遷移至配有娛樂場所和其他輔助設施的退休社區，住在退休社區提供的公寓或護理院內接受居家式的養老服務[11]。

在德國和英國，“家”的含義更多體現為社區，居家養老服務的主要地點是社區內的家庭或是社區內的小型機構。德國自20世紀70年代末期以后，開始鼓勵小型養老機構融入社區，在社區內為老年人提供日間服務和短期照料服務，幫助老年人在社區內接受專業化的養老服務。在英國，為了避免入住福利機構，老年人可以根據身體機能的情況在社區內選擇入住不同類型的住房。例如，上下樓梯不便的老年人可以選擇入住底層小單元，殘疾老年人可以申請入住配有相應服務設施和呼叫系統的輪椅住房，失能老年人可以入住能夠提供24小時不間斷服務和專門設施的特別收容所。

與上述幾個國家有所不同，對于日本老年人而言，“家”的概念更多的是指居住在同一屋檐下的人們或者建立在血緣關系上的血族

根據日本舊民法的規定，血族是血統相聯者的關系。。因此，日本老年人接受居家養老服務的地點就是自己擁有所有權的、與家庭成員共同居住的住房。在日本老年人的觀念里，居住在其他社區或小型福利機構，很難讓他們認為自己是在“居家養老”。

2.服務責任主體

家庭、政府、市場和社會組織

我國于2004年十六屆四中全會提出了“社會組織”的概念，涵蓋了原有的社會組織、慈善組織、公益團體等概念。在其他國家，類似的組織具有不同的稱謂和評判標準，例如美國的社會組織主要是指第三部門，在英國主要稱為慈善組織，日本稱為NPO，等等。為了能夠與我國的情況進行統一，在本文中統一使用了“社會組織”的概念。被看作是提供居家養老服務的主要責任主體，這也是福利多元主義的重要表現。但是在不同的國家，這四個責任主體所承擔責任的程度有所不同。

在美國，由于受到新教倫理觀點以及新右派思潮的影響，憲法限制了中央政府對社會福利的干預，政府在福利體制中僅僅扮演輔助性角色，并不直接參與居家養老服務的供給。相比之下，個人和家庭成員需要承擔較多的養老責任，盡管“家”對于美國人來說是一個十分廣泛的概念，但家庭仍然是老年人居家養老服務的主要來源，家庭成員（尤其是配偶）是居家老年人獲得長期照料的主要渠道。在家庭之外，市場和社會組織也扮演了非常重要的角色。一方面，美國在服務供給上引入市場機制，嚴格按照標準為窮人提供最低限度的補貼，同時鼓勵大多數人通過市場解決自己的問題，民間服務機構承擔較大的責任；另一方面，美國的社會組織發育成熟，是居家養老服務供給的主要力量，在為老年人提供服務的機構中，社會組織的比例約占25%—30%[12]，非營利性質的醫院占到了美國醫院總數的一半以上。盡管美國政府并不直接提供居家養老服務，但這并不意味著政府從中完全剝離，他們往往通過購買服務或提供資金支持的形式推動市場和社會組織為老年人提供服務[13]，并對難以從市場和家庭中獲得服務的貧困老年人提供補償性救助。

德國老年人居家養老服務的責任主體以家庭和社會組織為主，政府的作用比較有限。一方面，受到保守派政治階層區別和天主教會有關家庭責任的雙重影響，德國在社會福利方面強調自助和家庭責任、教會幫助和社區組織的幫助，并主張減少國家的干預：只有當家庭無法提供對家庭成員的保護時，較大范圍內的社會力量或較高層的行政力量才能夠介入。因而在養老服務的供給方面，家庭以及教會等社會組織承擔了較重的服務職責，政府只在其中承擔有限責任。另一方面，悠久的法人結社主義和互助主義傳統使得相應的社會組織成為居家養老服務的重要力量，教會、各類自助團體等為老年人提供的服務約占服務總量的30%—60%＼[14＼]。

在瑞典的法律中，子女和親屬并不承擔對老年人的物質贍養義務和照料責任[15]，相關要求更多表現為子女對父母的精神贍養。相比之下，由于受到福利經濟學以及平等和博愛精神的影響，瑞典政府在提供居家養老服務中承擔著較重的職責，直接為有需要的人提供盡可能全面的服務，并負擔其所需的財政支出。由于政府已經在極大程度上滿足了老年人的服務需求，市場發揮作用的空間就比較有限，有限的服務主要集中在教育、醫療等領域。此外，社會組織所從事的也基本上是一些補足性的工作，如為老年人提供活動場所、心理輔導、延緩老年癡呆發展速度等的服務。

英國居家養老服務的責任主體中，政府、社會組織、市場和家庭都占據了較為重要的地位。英國的政府在居家養老服務中發揮著主導作用，負責養老服務政策的制定和實施，為居家養老事業提供財政支持，監督和檢查相關社會組織及私人機構開展服務工作，并通過官辦民助或民辦官助的方式支持社會組織的發展。家庭作為居家養老服務的主要來源，其中女性親屬更是扮演了非常重要的角色，與此同時，家庭成員盡可能為老年人提供服務，并將老年人送進養老機構視為一件非常令人內疚的事情。英國的社會組織也發揮著非常重要的骨干作用，它們接受政府和社會各界捐助并為老年人提供居家養老服務，英國保守黨1987年提出了社會組織“不僅僅是政府的補充也是政府之外的另一種選擇”的競選綱領[16]。此外，大量的商業性為老服務機構也在為英國的老年人提供廣泛的服務，約4%—7%的服務由私人市場提供[15]。

與英國相類似，日本同樣強調政府、家庭、社會組織、市場在服務供給上的多元一體，他們的相同之處在于政府在居家養老服務方面介入程度較高，主要的服務都由政府和民政部門的工作者提供；不同之處在于，與英國活躍在各個層面的社會組織相比，由于秉承互幫互助的理念，日本為老年人提供居家養老服務的社會組織多數發源于民間、活躍于社區層面，是一種居民互助型的組織，自發和自為的特點比較明顯。日本政府通過保險資助的形式予以補償和鼓勵社會組織為老年人提供服務。

3.服務內容

在具體的養老服務內容上，這五個國家的差異不大，幾乎能夠涵蓋老年人的所有需求。既包括對健康、半自理、失能等不同健康程度的老年人的服務，也包括對不同收入程度的老年人的服務，還包括上門送餐服務、收入服務、一般護理服務、家務服務、入戶探望、緊急救助、貧困收容、法律咨詢、家庭保健等不同項目的服務。但是這五個國家在具體的服務內容方面各有側重、略有不同，具體情況如下。

美國由于強調個人獨立和個人自助的價值取向，因而所提供的居家養老服務也多以促進老年人進行獨立生活、體現老年人價值為目的。在眾多服務項目中，醫療救助保障（Medicaid）是其中的重要內容，老年人的需要獲得了強制性的覆蓋。

德國由于強調家庭的作用，因而在提供居家養老服務的同時還注重滿足家庭照顧者的需求，家庭照顧者可以申請照顧費用補償，補償額度參照雇用其他人照顧家庭成員所花費的費用。

瑞典由于強調博愛和平等，因而在居家養老服務方面具有全面主義和平均主義的色彩，服務項目也更加普遍化。日常需要的服務（包括個人衛生、安全警報、看護、送飯、陪同散步等，以及進行住房改造、安裝警報系統等）基本都可以得到滿足。

英國是最早提出個性化服務的國家，通過建立以護理為基礎的聯合服務串聯起其他的服務項目，實現居家養老服務的個性化和類別化，通過增加社會組織的作用，加強關懷體系的多樣性及基礎性作用，減輕國家在直接提供服務方面的負擔。

日本是最早提出長期介護的國家，照料和護理服務是日本居家養老服務中的一大特色，體現出細致和全面的特點。照顧他人往往是一項需要長期付出時間、體力和精力的勞動，對于照顧者特別是老

年照顧者的壓力不言而喻。因此，如何能夠讓照顧者在長期的照顧過程中得到短暫的休息和疏解壓力

是使照顧得以持續的必然要素。在很多國家已經開展了針對照顧者的喘息服務。例如在日本，2006年，國家長期護理保險項目增加了夜間緊急家庭醫療保健服務，緩解照顧者晚上的照顧壓力[17]。以上比較內容詳見表1。

三、典型福利類型下的居家養老服務的異同比較

1.典型福利模式下居家養老服務的差異之處

由于文化傳統、經濟理念、政治背景等方面的影響，不同的國家選擇了不同的福利模式。居家養老服務作為其中的子系統同樣受到了福利模式的影響，因此，美國、德國、瑞典、英國和日本這五個國家在居家養老服務方面存在差異。

首先，文化傳統的差異影響了老年人對“家”的理解，也影響了老年人居家養老服務的地點。無論是強調居家養老服務的地點就是自己與其他家庭成員所共有的住房，還是將居家養老服務地點擴展為社區，或是將居家養老服務的地點擴展至自己生活的住所，都與該國家的文化傳統是否強調血緣和血親價值有關。

其次，文化傳統、經濟理念和政治背景共同影響了居家養老服務責任主體的取向。政府、家庭、市場和社會組織在養老服務中承擔責任的大小是多種因素共同作用的結果。相比較而言，在強調政府責任的國家中，政府在老年人的養老責任主體中會占據非常重要的地位；而在強調個人的國家中，政府往往會讓位于其他養老責任主體。對于同樣強調政府責任有限性的國家而言，養老責任主體也可能存在差異。例如，個人主義和補缺式福利體制使得美國政府為老年人提供的居家養老服務十分有限，社會組織和市場占據了非常重要的份額，但是德國在國家本位的父權主義的影響下，政府提供的居家養老服務與美國相比還是比較“慷慨”的。

第三，社會價值取向影響了居家養老服務內容的側重點。社會價值以強調人的自立為取向，則提供的服務就主要傾向于如何保持老年人獨自生活的能力，因而以提供輔助性的生活服務為主，目的在于激發個體的積極性；以博愛的社會價值為取向，提供的服務就更加具有廣泛性，通過盡可能滿足一切老年人的需求來提升老年人的生活質量。

2.典型福利模式下居家養老服務的相同之處

除上述差異之外，這五個國家的居家養老服務也存在一定的共同之處。

在服務地點方面，第一，適合的住房是老年人獲得居家養老服務的前提。“家”被看作是獨立和尊嚴的象征[18]，因此，無論是居住在原來的家庭，還是住進社區的小型機構，或是進入新的社區居住，住房選擇的最終目的都是滿足老年人在具有“家”的意義的地點接受養老服務的需求。輔助施舍完善的住房將提升老年人獨立生活的能力、保障老年人的安全[19]，并使居家養老服務的獲取更加便捷，而不合適的住房則會為老年人的居家養老帶來不便。第二，服務地點在不斷擴展。通過上述比較可以發現，除日本對于血緣家庭比較重視之外，其他國家的老年人對家庭、社區、機構的劃分界限已不再那么明顯，大多數提供服務的場所同時具有兩者的特點，機構與家庭也有重疊[20]。例如，被許多美國老年人認為是“家”的“居家援助式”公寓實際上也是養老機構，只是沒有了傳統意義的養老機構的制度化、刻板化，變得更加隨意和親切。可以說，居家養老服務是對機構養老服務的一種揚棄，其可以通過建立小型公寓的形式規避機構養老的弱點，吸收機構養老服務專業化、集約化的優勢。從這一點也可以看出，機構養老的方向是營造溫馨舒適的“家”的氛圍。

在服務責任主體方面，第一，家庭仍然在居家養老服務中占據主要地位，但是作用在不斷減弱。與以往認為西方國家老年人主要依靠政府養老的觀點不同，家庭仍然在老年人的居家養老服務中占據重要地位，尤其是照料、精神慰藉等方面具有其他責任主體所難以替代的作用。但與此同時，我們也應該看到，隨著家庭小型化的加劇、獨居老年人的增多，家庭的服務能力也在不斷下降。第二，社會組織參與居家養老服務是一種必然趨勢。在居家養老服務興起之初，家庭、政府、市場和社會組織并非全部參與到居家養老服務的供給之中。造成現今的多元主體的原因是20世紀70年代世界石油危機后，西方福利國家普遍背上了債務，人口老齡化和高齡人口的增加也帶來了養老金和公共醫療費用的上漲，而此時，社會組織可以為勞動力市場之外的人群提供有針對性的、公共支出低廉的服務，可以說在養老壓力逐漸增大和財政壓力增強的雙重作用下，社會組織的介入成為一種必然。

在服務內容方面，第一，服務內容逐漸擴展。盡管目前這五個國家已經形成了廣為覆蓋的居家養老服務體系，但是對居家養老服務的供給往往首先開始于殘障人士、失能者等有特殊需求的群體，進而向一般性的老年群體擴展，實現從特惠向普惠的轉變。第二，注重提升老年人的生活質量。從以上五個國家的經驗可以看出，各個國家不論居家養老服務體系建立的前提原因是什么，醫療和護理永遠是服務中較為重要的內容，在促進老年人身體機能提升的基礎上促進老年人的獨立生活能力，或提供具有針對性的服務。這就意味著，居家養老服務不僅僅是要幫助老年人度過晚年生活，更是要鼓勵老年人獲得更有質量的晚年生活。

四、對我國的啟示及借鑒

這五個國家在居家養老服務方面既具有差異性，也具有一致性，其中的共同點可以理解為不同福利類型的一般性規律。相比較而言，我國目前還并非典型福利國家，

但在基于中國國情的同時

學習和借鑒福利國家的做法有利于我國社會福利體系的構建。對我國居家養老服務而言，可以從中獲得如下啟示并進行借鑒。

1.居家養老服務需要首先保障老年人的住房需求

保障老年人的住房需求，為老年人提供適合的住房、營造“家”的氛圍是各個國家進行居家養老服務的首要任務。在我國，“家”除了被看作是獨立和尊嚴的象征之外，還是血緣家庭的體現，因而作為“家”的承載體的住房對于老年人而言就具有更加重要的意義。

一是保障老年人的住房權，滿足老年人的“居家”需求。一方面，應當妥善安排老年人的住房，不得強占老年人的房產、強迫老年人遷居條件惡劣的房屋；尤其在拆遷重建過程中應當首先考慮老年人的住房，避免強行拆遷等對于老年人住房的侵犯行為。另一方面，對于侵犯老年人住房權的行為應予以嚴厲懲處，鼓勵老年人依靠法律武器維護自己的合法權益。

二是改善老年人的住房條件和居住環境，滿足老年人的自主生活能力并保障安全。是否有住房、住房面積大小、住房設施是否齊全不僅會直接影響老年人的同住對象，從而影響居家養老服務的來源，也會影響老年人是否能夠依靠室內設施進行獨立生活。我國目前已針對老年人的問題開始進行舊房改造，并在有需要的家庭和社區內增添無障礙設施。事實上，要滿足老年人居家養老的需求，尤其是獨居老年人、殘疾老年人的居家養老需求，需要改造硬件的地方還有很多。與此同時，社區內的居住環境直接影響了老年人的活動范圍，因此，對于老年人住房的保障應不僅僅停留在住房內部，還應包括居住社區環境的改造；其資金來源可以來源于基金會，老年人住房應該有社會組織的較多參與，并不完全走市場化路線。

2. 社會化養老服務體系是一個完整的系統

居家養老服務、社區養老服務、機構養老服務共同構成了我國社會化的養老服務體系。隨著各個國家在居家養老服務地點上的擴展，機構、社區和家庭之間的差距也不再有著涇渭分明的界限，三種服務構成了一個完整的服務系統。老年人無論是選擇家庭、社區還是機構來養老，都是為了獲得服務，實現老有所養、老有所樂，實現健康老齡化和積極老齡化。

一是三種養老服務模式應當相互借鑒、融合。通過營造“家”一樣的養老機構，和具有機構完善設施和便捷服務的“家”，既讓老年人在住房條件、服務條件方面獲益，同時又不會造成老年人與更廣泛人群的隔離。

二是三種養老服務模式應當實現平滑對接。居家養老并非意味著脫離養老機構、回避養老機構。家庭或者機構應該是老年人自我選擇的結果，這與老年人的身體狀況和經濟狀況有關。機構和家庭并不能完全分離，養老機構應當成為老年人無法接受居家養老服務時的承接者。

3.構建“四位一體”的居家養老服務責任體系

盡管在居家養老服務中，各個國家的四個責任主體承擔責任的程度有所不同，但都已經顯現出了多元責任主體的特點。就上述五個國家的共同經驗來看，我國在居家養老服務責任體系的建設方面可以從以下方面入手。

一是重視對家庭成員的保障。無論是從社會向家庭的回歸，還是家庭向社會的擴展，家庭都是居家養老服務中非常重要的責任主體，為家庭成員提供喘息式服務、進行資金補貼是提高居家養老服務質量的重要途徑。

二是形成居家養老服務的公益鏈條。一方面要促進形式多樣、互幫互助的社區社會組織的建設，加強民辦非企業單位專業服務的提供；另一方面要促進資助型基金會對社區社會組織的支持，彌補社區社會組織資金來源不足的問題。

三是還應當明確政府的責任歸屬，發揮政府在新型養老文化的建立、政策體系支撐上的重要作用，加強居家養老服務市場的規范化建設。充分發揮血親價值的動力機制，在充分利用家庭成員、鄰里朋友的基礎上，通過廣泛的社會服務和足夠的資金支持將家庭成員從原先繁重的養老任務中解放出來，或許才是真正具有中國特色的居家養老服務的內容。

4.轉變居家養老服務的理念

上述分析顯示，居家養老服務的最終目的是促進老年人生活質量的提高，而不僅僅是養活老年人。因此，居家養老的服務理念應當從以往單純的老年人照料向促進機體康復轉變，提升老年人自我生活的能力，減緩老年人殘疾和失能的速度。隨著身體機能的下降以及意外風險的增加，老年期也是殘疾高發的一個階段。但事實上，多數老年期致殘的殘疾人及其家屬認為這只是老化過程中的一個正常的現象，不需要治療和康復，因而錯過了最佳的康復時機，最終導致生活能力的下降和失能。為老年人提供及時的治療和護理服務，不僅可以增強老年人自我活動的能力，還能夠提升老年人的生活質量，實現我國老年人從“養老”到“善養”的轉變。

5.在“量”的滿足的基礎上實現“質”的提高

我國是在未富先老的情況下進入老齡社會的，且服務供給尚處在探索階段，很難實現服務質量的顯著提升。面對其他國家的經驗，我國的居家養老服務需要迎頭趕上，但也不可急功近利。可以首先從滿足老年人居家養老服務量的需求角度入手，積累經驗，在對老年人需求實現了普遍滿足的情況下再著重提升服務的質量。

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[責任編輯馮樂]