鎖定髓內針系統與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效

李雪飛 王林祥 王鐵軍 周修五 秦大明 (吉林大學第一醫院創傷骨科，吉林 長春 130021)

肱骨近端骨折在全身骨折中占4%～9%，占關節周圍骨折的13.5%〔1〕。對于無移位的肱骨近端骨折，保守治療效果較好。Neer〔2〕于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分類法，將肱骨上端4個組成部分即肱骨頭、大結節、小結節、肱骨上端相互移位程度分6個基本類型，移位＞1 cm或成角＞45°，否則不能認為是移位骨塊。對于移位明顯的肱骨近端骨折需要進行手術治療，常用治療方法包括肱骨近端鎖定髓內針、鎖定鋼板內固定及人工肱骨頭置換術等。老年患者多合并其他系統疾病，對圍術期的整體診療提出了更高的要求，因此選擇一種創傷小、操作簡便、固定牢固的手術固定系統顯得尤為重要。筆者對老年肱骨近端二部分骨折患者分別應用鎖定型鋼板或鎖定型髓內針進行固定，隨訪患者的肩關節功能恢復情況，對比兩種內固定物術后的療效并總結各自的優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月至2013年10月我院老年肱骨近端二部分骨折36例，男12例，女24例，年齡62～84〔平均(71.5±10.6)〕歲，車禍傷11例，摔傷25例，術前診斷均為新鮮肱骨近端二部分骨折。分為鎖定髓內針治療組(髓內針組)13例和鎖定鋼板治療組(鋼板組)23例。兩組患者年齡、性別、病因和骨折分型等方面比較無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 手術方法 兩組患者術中均置于仰臥位或沙灘椅位。髓內針組選用內固定物為肱骨近端髓內針(美國艾克曼醫療器械公司)。髓內針長200～280 mm可供選擇，直徑8.0 mm。取肩峰前外側長約3 cm切口，顯露肱二頭肌肌腱后方的肱骨近端，術中注意保護肌腱，C臂透視下于肱骨大結節內側，大小結節間溝后方約1.5 cm處開髓。透視下閉合復位骨折后從開髓處插入髓內針，進入遠端髓腔。透視下確認髓內針插入到位后，可先鎖定遠端螺釘，可根據骨折端有無短縮移位或分離移位提拉或敲打髓內針更好地進行復位;再依次放置近端鎖釘與尾帽，愛惜邦線重建三角肌，關閉切口。

鋼板組所選內固定物為肱骨近端鎖釘鋼板，取三角肌-胸肌入路，注意保護頭靜脈，暴露三角肌與胸肌間隙，沿喙肱肌外緣游離筋膜并拉向內側，可便于復位及改善骨折的可見性。C臂機下復位骨折端，恢復正常的頸干角并以2～3枚克氏針臨時固定，鋼板需放置于結節間溝外側，其頂端一般在肱骨大結節尖端下方約5 mm處。C臂透視下確認骨折復位與固定滿意后依次置入近端及遠端螺釘。固定完成后，沖洗切口、縫合關節囊、肩袖、放置引流管后關閉切口。

1.3 術后處理 兩組術后均以前臂吊帶懸吊保護患肢。術后第2～3天示引流量拔除引流管后即開始進行患肢主動鐘擺、外展及被動功能練習，術后每月復查肩關節活動度及X線片檢查。6 w時復查X線片顯示有骨痂生長時，可去除患肢吊帶保護。術后3個月患肢行持重練習。

1.4 觀察指標 比較兩組術中觀察結果(切口長度、術中出血量、平均手術時間)及術后觀察指標(骨折愈合時間、VAS評分及Constant-Murley肩關節功能評分)。

1.5 統計學方法 采用SPSS12.00軟件進行分析，分別進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

兩組切口長度、術中出血量、平均手術時間骨折愈合時間差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組視覺模擬評分(VAS)、Constant-Murley肩關節功能評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組相關指標比較(±s)

表1 兩組相關指標比較(±s)

指標 髓內針組(n=13) 鋼板組(n=23) P值6.4±1.7 12±2.4 0.000 01術中出血量(ml) 214.7±124.6 397.5±213.5 0.008 02手術時間(min) 67.2±8.5 97.1±9.7 0.000 01骨折愈合時間(d) 108±14 149±21 0.000 01 VAS 1.7±1.5 1.9±1.2 0.663 62 Constant-Murley評分切口長度(cm)87.6±14.2 93.2±8.9 0.153 84

3 討論

肱骨近端骨折是臨床上常見的一類骨折，在老年人尤其是老年女性中的發病率較高［3，4］。有學者〔5〕主張對 NeerⅡ型肱骨近端骨折宜選用非手術治療，但尚未對非手術治療和手術治療的效果差異進行系統研究。然而，在對患者給予切開復位內固定治療的方式后發現，手術組患者的各項Neer評分(除疼痛)、恢復優良率以及并發癥發生情況均優于非手術組，手術治療方式對治療NeerⅡ型老年肱骨近端骨折伴骨質疏松的女性患者有很好的效果。本文發現，老年人受較輕微暴力后最常引起大結節和肱骨外科頸骨折。對于骨折，由于骨折后肩袖的牽拉，常會出現骨折塊向外上方移位和翻轉，同時老年患者由于存在骨質疏松、肱骨大結節空洞、干骺端松質骨缺失、肱骨干皮質骨變薄、使肱骨大結節及外科頸成為骨折最易發生處。肱骨近端骨折治療目的是解除患者的疼痛癥狀，盡早在最大程度上恢復肩關節的功能〔6〕，故應手術治療。肱骨近端鎖定型鋼板和髓內針均為近年來出現的新型專用于治療肱骨近端骨折的內固定材料。生物力學研究證實，若用于二部分外科頸骨折，兩者較傳統鋼板在生物力學強度方面均具有顯著的優勢〔7〕。一般認為，鎖定型鋼板的適用范圍較廣，而鎖定型髓內針適應證仍有爭議。目前許多學者認為，肱骨近端髓內針為單平面固定，對于類似三、四部分骨折這樣復雜的肱骨近端骨折，并且髓內針入點以外骨皮質不完整的情況下，髓內針對于肱骨頭的把持力十分有限，不能提供術后早期足夠的穩定性。而鎖定鋼板治療肱骨近端骨折也存在其不足的一面，不可避免地存在一些臨床并發癥，鎖定鋼板內固定手術切口長，術中牽拉及鋼板置入過程中易壓迫或損傷橈神經，且由于術中廣泛剝離骨折端肌肉及骨膜，增加了骨折部愈合及延遲愈合的概率。另外還包括肱骨頭缺血壞死、螺釘穿出或松動、鋼板失效、感染、復位不良、肩峰撞擊、三角肌麻痹等〔8〕。本研究說明一般情況下，髓內針固定治療肱骨近端二部分骨折對患者的創傷更小，切口瘢痕小，更易為患者接受。臨床工作中，出血量的多少與患者圍術期狀態及恢復密切相關，出血量較大后，易引起患者疲乏、眩暈、食欲減退等一系列并發癥。黃濤等〔9〕在探究股骨粗隆間骨折圍手術期失血量時指出:圍術期總失血量=0.38×手術時間+0.42手術顯性失血量+0.67×血紅蛋白(HB)變化值+0，79×紅細胞壓積(HCT)變化值+643.21G。肱骨近端骨折與股骨粗隆間骨折有很大的相似性，若得以應用此公式，不難看出圍術期失血量與手術時間及手術顯性失血量都呈正比例關系，所以髓內針固定肱骨近端骨折通過縮短手術時間，減小切口大小能大大地減少圍術期的出血量，從而有效改善患者預后。就此方面，髓內針較鎖定鋼板固定肱骨近端骨折有較好的優勢。筆者認為，股骨粗隆間骨折與肱骨近端骨折均多發于老年患者，分別發生于髖關節及肩關節，其發生部位、分型方式(Evans分型與Neer分型)及治療方式的演進等均存在很大的相似性。大量文獻報道對于股骨粗隆間骨折髓內針系統(Gamma釘、PFNA、InterTan)相比股骨近端鎖定鋼板也具有明顯的優勢。肱骨近端髓內針的應用能否彌補鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的不足也給人們提出了疑問。肱骨近端髓內針雖然在其穩定性、抗旋轉能力及對于肱骨近端三、四部分骨折的固定存在不足。但對于肱骨近端二部分骨折，相對于肱骨近端鎖定鋼板仍能體現出其特有的優勢。

1 Keratnglis D，Stavridis SI，Petsatodis G，et al.New trends in fixation of proximal humeral fractures:a review〔J〕.Injury，2011;42(4):330-8.

2 Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral frantures:Classification and evaluation〔J〕.J Bone Joint Surg，1970;52(6):1077-89.

3 Blaine TA，Brigliani LU，Levine WN.Fractures of the proximal humrus.In:Rockwood CA，Masten FA，Wirth MA，eds.The shoulder〔M〕.Philadelphia:WB Sauders，2004:355-96.

4 Court-Brown CM，Garg A，McQueen MM.The epidemiology of proximal humeral fractures〔J〕.Acta Orthop Stand，2001;72(4):365-71.

5 紀 泉，文良元，薛慶云，等.肱骨近端鎖定型釘板治療老年人移位的肱骨近端骨折〔J〕.中華老年醫學雜志，2011;30(9):749-52.

6 張 欣，王 量，孫樹東，等.人工肱骨頭置換與鎖定板治療高齡肱骨近端骨折的療效〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(3):632-4.

7 Hessmann MH，Hansen WS，Krummenauer F，et al.Locked plate fixation and intramedullary nailing for pmximal humerus fractures:a biomechanical evaluation〔J〕.J Trauma，2005;58(6):1194-201.

8 Chvert P，Adam P，Bevort A，et al.Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2010;19(4):489-94.

9 黃 濤，劉世清，廖 琦，等.老年股骨粗隆間骨折圍手術期總失血量與手術顯性失血量的關系〔J〕.臨床誤診誤治，2013;26(4):87-9.