良性前列腺增生伴逼尿肌收縮無力的手術療效分析及預判參數研究*

朱 濤 佘賢梁 方登攀 劉 濤江漢大學附屬醫院泌尿外科（武漢 430010）

良性前列腺增生伴逼尿肌收縮無力的手術療效分析及預判參數研究*

朱 濤 佘賢梁 方登攀 劉 濤
江漢大學附屬醫院泌尿外科（武漢 430010）

摘要目的 探討經尿道前列腺電切術（TURP）治療良性前列腺增生（BPH）伴膀胱逼尿肌收縮無力的效果及預測其療效的尿動力學參數。方法 對57例術前尿動力學檢查提示膀胱出口梗阻并伴有逼尿肌收縮無力的BPH患者予以TURP治療，觀察術后患者的癥狀及排尿情況，并將術前尿動力學參數與術后的排尿后剩余尿量及最大尿流率之間的相關性進行分析。結果 本組患者術后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QoL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）均有顯著改善，術前與術后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。相對膀胱出口梗阻參數比膀胱出口梗阻指數、膀胱收縮指數與術后PVR及Qmax有更強的相關性。結論 對合并逼尿肌收縮無力的BPH患者行TURP手術治療，能取得良好的效果。相對膀胱出口梗阻參數比其它尿動力學參數對伴膀胱逼尿肌收縮無力的BPH患者的治療抉擇和療效預測有更重要價值。

關鍵詞膀胱頸梗阻; 前列腺增生; 經尿道前列腺切除術

Key woorrddss urinary bladder neck obstruction; prostatic hypertrophy; transurethra1 resection of prostate

逼尿肌收縮無力是良性前列腺增生（BPH）術后下尿路癥狀無明顯改善的主要原因之一，對伴有逼尿肌收縮無力的BPH患者是否應行經尿道前列腺電切術（TURP）治療，目前尚無統一觀點，相對膀胱出口梗阻的概念可能有助于相關機制的研究及治療策略的制定。為此我們對本院2011年3月至2013年12月期間57例術前尿動力學檢查提示膀胱出口梗阻且伴有逼尿肌收縮力減弱的BPH患者進行了TURP治療，觀察術后患者的癥狀及排尿情況，并對術前尿動力學參數與術后排尿后剩余尿及最大尿流率之間的相關性進行了分析。

對象與方法

一、臨床資料

2011年3月至2013年12月期間在本院進行了尿動力學檢查并手術治療的BPH患者共164例，其中有57例提示膀胱出口梗阻并伴有逼尿肌收縮無力，年齡在62至84歲之間，平均（74.6±5.4）歲。所有患者入院后均詳細詢問病史、仔細體檢，行前列腺超聲檢查、尿流動力學等檢查，明確為BPH導致的膀胱出口梗阻，有手術指證。病史中伴有可能引起逼尿肌收縮減弱的情況：伴糖尿病者9例，有腦梗死、中風病史者8例，伴帕金森綜合征、老年癡呆癥4例，伴腰椎間盤突出癥、椎管狹窄者2例。所有患者均排除手術絕對禁忌證。

二、研究方法

本研究中尿動力學檢查所用儀器為LABORIE 94-R01-BT尿動力學分析儀。檢查操作依照國際尿控協會（ICS）操作指南進行。檢查內容包括自由尿流率、充盈期膀胱壓力測定及壓力-流率同步測定及超聲測定排尿后膀胱內剩余尿量（PVR）。逼尿肌收縮無力判斷標準：最大尿流率時逼尿肌壓力（PdetQmax）＜40cmH2O。本組所有患者TURP手術均由同一名醫師主刀。TURP術后3個月隨訪內容包括國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QoL）、自由尿流率及PVR。

三、觀察指標

術前研究參數包括最大尿流率（Qmax）、PdetQmax、PVR、膀胱出口梗阻指數（BOOI= PdetQmax-2Qmax）、膀胱收縮指數（BCI= PdetQmax+5Qmax）、相對膀胱出口阻力（BOOI/BCI）、IPSS、QoL。術后研究參數包括Qmax、PVR、IPSS和QoL。

四、統計分析

使用SPSS 16.0統計分析軟件整理、分析數據。所得數據以 x±s 表示。統計分析方法采用Pearson相關分析及t檢驗，α=0.05。

結 果

本組病例手術前后尿動力學數據見表1，相關性分析結果見表2及表3。結果顯示：t檢驗提示術后Qmax較術前顯著增高、術后PVR較術前顯著減少、術后IPSS和QoL均較術前顯著降低，差異均有顯著統計學意義（P＜0.01）；BOOI、BCI與術后PVR之間的相關性較弱、BOOI/BCI與術后PVR之間有較強的相關性。相對膀胱出口梗阻參數比膀胱出口梗阻指數、膀胱收縮指數與術后最大尿流率有更強的相關性。

表1 患者術前研究數據及術后隨訪數據

表2 各參數與術后PVRPVR的相關性比較

表3 各參數與術后Qmmaaxx的相關性比較

討 論

BPH是導致男性下尿路癥狀最常見的疾病[1]，主要表現為組織學上的前列腺間質和腺體成分增生、解剖學上的前列腺體積增大、尿動力學上的膀胱出口梗阻。接受手術治療是BPH疾病進展的最終表現形式，目前TURP仍是BPH手術的金標準。但經過數十年手術技術及器械的發展，仍有約30%的患者手術效果不滿意[2, 3]。

正常排尿過程取決于兩個基本要素：逼尿肌收縮力及膀胱出口阻力，膀胱的排空是逼尿肌收縮力與膀胱出口阻力動態平衡的結果。BPH患者膀胱出口梗阻會引起膀胱功能的繼發性改變，膀胱收縮力會隨之發生代償性增強直至失代償性減弱。另外，老年男性逼尿肌退行性改變或伴有其它一些神經系統疾病和糖尿病等老年常見病也可影響逼尿肌收縮力，本組患者中約有40%的患者伴有可能影響逼尿肌功能的疾病。本組術前尿動力學檢查發現，34.8%的患者存在逼尿肌收縮無力，和文獻報道的比例相似[4]。TURP治療BPH的原理在于切除腺瘤，降低膀胱出口阻力，并不能（至少是短期內不能）增強膀胱逼尿肌收縮力。有研究認為：膀胱逼尿肌收縮無力是TURP術后療效不佳的主要原因[5, 6]。

傳統觀點認為：手術并不適合合并逼尿肌收縮無力的BPH病人，逼尿肌收縮無力是 BPH術后預后不良的危險因素之一[7]。因而對伴發有逼尿肌收縮無力的患者，多予藥物保守治療或行尿流改道，致使患者生活質量低下并增加尿路感染風險，同時可能使部分病人失去逼尿肌功能恢復的機會。近年來，有學者對BPH伴發逼尿肌收縮減弱的患者行手術治療的療效進行了有意義的探索。Masumori等對合并逼尿肌無力的BPH患者行TURP術后進行隨訪，發現患者術后排尿情況及各項檢查指標均有一定程度的恢復，與逼尿肌收縮力正常組比無統計學差異，認為逼尿肌收縮無力并不影響患者手術效果及術后生活質量的改善[8]。本組結果顯示，對伴有逼尿肌收縮無力的BPH患者行URP手術也可明顯改善患者癥狀（IPSS評分），提高生活質量及最大尿流率，降低殘余尿量。這也說明逼尿肌收縮無力對BPH患者的TURP手術效果無明顯影響。

本研究的另一個目的在于：對于那些有明顯逼尿肌收縮力受損的BPH患者，找到一個合適的判斷指標來預判手術效果，確定手術指證。最大自由尿流率和殘余尿量是判斷膀胱排尿功能的客觀參數[9]，也是判斷BPH患者手術療效的有效指標[10]。

我們的實驗數據發現：代表膀胱出口 阻力的OOI與術后排尿后剩余尿量及最大自由尿流率之間的相關性較差（相關系數分別為0.321和0.242）。雖然很多臨床研究已經證實：在普通BPH患者中，膀胱出口梗阻指數可以很好預測TURP的手術效果，但對于伴發有逼尿肌收縮力受損的患者，手術雖降低了膀胱出口阻力，但并未考慮膀胱逼尿肌收縮力的問題，這顯然比較片面。膀胱出口梗阻指數（BOOI=detQmax-2Qmax）是ICS推薦的尿道阻力參數，其基本理論依據為正常功能的膀胱逼尿肌收縮力隨排尿阻力增加而增高[11, 12]。但是，這種情況僅出現在逼尿肌代償期，進入逼尿肌失代償期后，逼尿肌的收縮力會隨排尿阻力增加而減小。因此，對于伴發有逼尿肌收縮無力的病人，ICS推薦的這個參數具有明顯的臨床局限性。我們的實驗數據也發現：代表膀胱收縮力的BCI與術后排尿后剩余尿量之間的相關性亦較差（相關系數-0.483）。膀胱收縮力雖是決定正常排尿過程的兩個基本因素之一，但TURP的手術在于解除膀胱出口梗阻，因而單純依據膀胱收縮力來判斷TURP手術效果并不可靠。BCI雖被認為是評價逼尿肌收縮力的較好指標[13]，但它并不能區分逼尿肌收縮無力的原因是由膀胱出口梗阻引起還是由其他基礎疾病所致，而TURP僅對膀胱出口梗阻引起的逼尿肌收縮無力有一定的恢復作用。

膀胱排尿功能由排尿期膀胱尿道壓力差決定，單獨的排尿動力或排尿阻力都不能決定膀胱排尿功能[14]。相對膀胱出口梗阻的概念同時考慮到了膀胱出口阻力和膀胱收縮力，意味著在一定的膀胱出口阻力下逼尿肌可能沒有足夠的力量完成排尿[15]。相對逼尿肌無力更適于解釋在較虛弱的老年人中發生的排尿后剩余尿，這常被解釋為逼尿肌收縮力受損。相當程度的絕對膀胱出口梗阻可能在膀胱收縮力強的男性中并不會引起癥狀及排尿參數的異常。另一方面，輕度的或可疑的膀胱出口梗阻可能在膀胱收縮性能低于正常的患者中導致膀胱不完全排空，并因此成為治療性干預的指征。對于那些存在逼尿肌無力的BPH患者，我們應考慮到逼尿肌收縮能力越差則膀胱出口阻力增加的影響作用就越大。甚至一些病人應用腹壓即可對膀胱起到機械性壓迫作用，使逼尿肌收縮力在較低的水平也能產生有效排尿。在這樣的BPH患者中，一旦手術解除梗阻，可能將會明顯改善排尿功能狀況。本組研究結果顯示BOOI/BCI與排尿后剩余尿量及最大尿流率之間有較強的相關性（相關系數分別為0.835和0.733），由此可見相對膀胱出口梗阻參數比目前常用的尿動力學參數能更好地研究膀胱排空功能障礙并指導臨床治療。

總之，對合并逼尿肌收縮無力的BPH患者行TURP手術治療，能取得良好的效果。相對膀胱出口梗阻參數比其它尿動力學參數對伴逼尿肌收縮功能無力BPH患者的治療抉擇和效果預測有更重要的價值。如何用術前相對膀胱出口梗阻參數值來準確預測TURP療效，尚需進一步的臨床研究及數據分析。

參 考 文 獻

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15 Kranse R, van Mastrigt R. Relative bladder outlet obstruction. J Urol 2002; 168(2): 565-570

（2014-08-04收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.01.003

中圖分類號R 697.33; R 694.2

*基金項目資助: 武漢市衛計委科技項目（項目編號: WX08D28)

Effi cacy of urodynamic in the treatment of patients with BPH and detrusor underactivity*

Zhu Tao, She Xianliang, Fang Dengpan, Liu Tao
Department of Urolgoy, Affi liated Hospital of Jianghan University, Wuhan 430010, China

AbstractObjective To evaluate the effi cacy of transurethra1 resection of the prostate (TURP) in patients with benign prostatic hyperplasia and detrusor underactivity , and explore the relationship between urodynamic praraneters and effi cacy of TURP. Metthhooddss 57 BPH patients with bladder outlet obstruction and detrusor contractility were treated by TURP. Surgical outcome was observed during follow-up.The relationship between urodynamic parameters and postoperative PVR and Qmax with was assessed. Ressuullttss There were the signifi cant differences in IPSS, PVR, QoL,Qmax between the preoperative and the postoperative cases (P＜0.05). The patients had significant surgical outcomes after TURP. The relationship between parameters of BOOI/BCI and postoperative PVR and Qmax was closer than the relationship between BOOI、BCI and PVR. Concluussiioonn TURP shows a satisfactory outcome in the treatment of patients with BPH and detrusor underactivity．The parameters of relative bladder outlet obstruction reveal an important value in bladder emptying prediction and thus clinical application.