張長青：基于損傷機制的橈骨骨折分類臨床意義與價值

費菲

“今天我不是改進傳統分型所提出新的分型，而是提出基于損傷機制的橈骨骨折分型的理念。發生骨折時，Colles分型是摔倒時手掌著地，應力決定了骨折的分型。這些道理大家都清楚，問題是如何在實踐中去應用。要把機械地對骨折進行分類、分型，變成去了解損傷發生機制、發生機制與骨折分型有什么關系？怎么看待骨折分類？了解基于損傷機制的骨折分類，對治療有何幫助？”

在第一屆解放軍總醫院骨科學術大會上，上海創傷骨科臨床醫學中心主任、上海交通大學附屬上海市第六人民醫院副院長張長青教授如此表示。

骨折分型，如何便于臨床應用？

張長青教授主要致力于骨科疑難疾病和骨科生物材料的研究。他在國內率先開展了吻合血管游離腓骨移植的臨床工作，目前已完成超3000例病例，成功率達80%以上，達到了國際先進水平。該項手術方式已在國內推廣，解決了大批股骨頭壞死患者的疾苦；全年手術量已超過美國Duke大學，處于國際第一的位置。他在國內首先引入PRP技術，經過10年努力，已獲得國家食品藥品監督管理總局批準進入市場，并實現產業化，解決了大量疑難病的治療，是國內為數不多的轉化醫學成功項目。

骨科學進步的標志之一，就是不斷提出并逐步完善骨科疾病的臨床分類、分型。骨折分型標準是醫師制訂合理診療計劃的基礎。選擇國際通用分型標準，有助于醫師有針對性地分析和選擇治療方法，同時也是論文撰寫、學術交流必需的標準和規范。

“今天我們來講骨折，尤其是橈骨遠端骨折，第一種分型就是Colles骨折。它是指手掌著地導致的橈骨遠端骨折。由于了解骨折損傷機制，醫師處理起來很明確，由于背向移位，在牽引情況下向掌側復位即可。”張長青教授表示。一次北京下大雪，幾百名骨折患者一下聚集到北京積水潭醫院就診，年輕醫師們很費勁兒地在牽拉，而年資高的醫師一會兒工夫，就輕松為幾十名患者成功實施了手法復位。這就是因為弄清楚了損傷機制，因而很好地指導了復位。

傳統的Colles、Smith和Barton骨折根據其應力特點，進行骨折的描述和分類，是目前橈骨遠側骨折較常用的分類方式，但都不能完整地對骨折進行描述。其根據應力對骨折損傷的描述，有助于動態評估骨折的狀況和指導治療，但這些基于損傷機制來分型的傳統骨折，都只是描述了一部分的損傷機制。從1960年起，Colles、Smith和Barton骨折分型，對骨折出現的原因和骨折的復雜狀態、粉碎程度的描述都不夠詳細，因此一系列經典的骨折分型被應用在橈骨遠端骨折當中。

1960年，根據橈腕關節和橈尺關節的骨折線情況及與之并存的尺骨骨折情況進行分類，Frykman分型由此建立。Frykman分型一共有8型，包括Ⅰ型：橈骨遠端關節外骨折；Ⅱ型：Ⅰ型+尺骨莖突骨折；Ⅲ型：橈骨遠端關節內骨折設計橈腕關節；Ⅳ型：Ⅲ型+尺骨莖突骨折；Ⅴ型：橈骨遠端關節內骨折涉及遠端尺橈關節；Ⅵ：Ⅴ型+尺骨莖突骨折；Ⅶ型：橈骨遠端關節內骨折涉及橈腕關節和遠端尺橈關節；Ⅷ型：Ⅶ型+尺骨莖突骨折。但該分型不能滿足醫生對關節內損傷程度或背側粉碎移位程度的需求，不能對骨折進行完整的描述。Frykman這些分類往往存在于教科書中，真正應用于臨床并不多，因為它更多地描述了骨折的圖像。從Frykman分型的圖像類型來看，Ⅰ型和Ⅱ型很相似，是關節外骨折。Ⅲ型和Ⅳ型很相似，是關節內骨折；Ⅴ型和Ⅵ型很相似，是涉及干骺端的骨折；Ⅶ型和Ⅷ型是嚴重骨折。如果我們能把這8種分型在頭腦中清晰顯現，并在臨床中對應使用，我們就能更好地掌握治療方法；而現在我們更多的是描述為橈骨遠端壓縮型骨折，沒有具體進行骨折分型。

相比于早期傳統的Colles和Smith分型，Frykman分型出現后，前兩者不能描述的狀態都能呈現了，但卻沒被醫師們引入臨床使用中。

1984年，詳細描述關節內骨折碎片的Melone分型應運而生。這一分型較好體現了橈骨遠端關節面的月骨窩完整狀態。Ⅰ型：關節內骨折，無移位或輕度粉碎性，復位后穩定；Ⅱ型：內側復合部呈整體明顯移位，伴干骺端粉碎和不穩定（沖模骨折）；ⅡA型：可復位；ⅡB型：不可復位（中央嵌入骨折）；Ⅲ型：同Ⅱ型，伴有橈骨干蝶形骨折；Ⅳ型：關節面呈橫向劈裂伴旋轉，常見嚴重軟組織及神經損傷；Ⅴ型：爆裂骨折，常延伸至橈骨干。

以往我們對干骺端的描述較多，關節面也有描述，但在一些細節描述上，特別是對月骨多的部位壓縮性骨折描述得還不夠。Melone分型可能是對之前問題的一個解決方案，但并不能讓醫師更好地理解橈骨骨折的分類和分型，從而便于我們的治療。

1990年，最為全面的AO分型問世，也成為了流行版本。它對骨折做了很好的描述，尺橈骨遠端骨折分為A型關節外骨折、B型橈骨部分關節內骨折、C型則是橈骨完全關節內骨折，A和B型2種類型的結合，粉碎性骨折。在ABC分類之下，還對不同的亞分類作了清晰的描述。A1型尺骨遠端關節外骨折，橈骨完整；A2型橈骨遠端關節外骨折，簡單或嵌插骨折；A3型橈骨遠端關節外粉碎性骨折。B1型橈骨矢狀面部分關節內骨折，B2型橈骨背側緣冠狀面部分關節內骨折，B3型橈骨掌側緣冠狀面部分關節內骨折，C1型橈骨關節內簡單骨折，干骺端簡單骨折；C2型橈骨關節內簡單骨折，干骺端粉碎性骨折；C3型橈骨關節內粉碎性骨折，干骺端簡單或粉碎性骨折。

當你拿出一種骨折分類來指導你的臨床，治療和思維模式，為什么醫師在看到骨折時會想到軟組織？如果把損傷機制放在診療的環節中，思路才能非常清晰，目的才能明確。；但現在的問題是，有關橈骨遠端骨折的分類方法由于內容復雜，方法較多，大概不下10種，在指導臨床時都有一定的缺陷，影響了它們在臨床中的使用。

“我認為，基于損傷機制骨折分類，在診療過程中應該處于第一思考的位置。當面對一名骨折患者時，我們先要了解病史，患者骨折是怎么損傷的，通過不同的機制會帶來不同的損傷后果，治療方法也不同。”張長青教授說。

何種分類能更有效地將各種分型進行歸類，從而指導臨床？基于骨折的損傷機制和傳統的應力分類的分類方式，提出了Femandez分型方法，具體如下：FemandezⅠ型骨折：關節外橈骨遠端彎曲骨折；FemandezⅡ型骨折：關節內、關節面剪切力骨折；FemandezⅢ型骨折：橈骨遠端壓縮型骨折，剪切力和彎曲力；FemandezⅣ型骨折：復雜橈骨及尺骨骨折脫位；FemandezⅤ型骨折：以上4型的組合，常為高能量損傷。手的不同受力會帶來不同的骨折，垂直力的損傷相對更為嚴重，嚴重的高能量損傷，既有垂直力，又有彎曲力，所以導致損傷特別嚴重。

基于力學和損傷的骨折分型，有何優點？

FemandezⅠ型骨折與傳統骨折對應關系：FemandezⅠ型骨折為彎曲骨折，指骨折受間接應力導致橈骨干骺端骨折。FemandezⅡ型骨折與傳統骨折對應關系：FemandezⅡ型骨折為關節面剪切骨折。

Fryman骨折與傳統骨折對應關系：FemandezⅠ型骨折對應：Smith骨折（關節外，手背受力）和Colle骨折（關節外，受力方式是手掌受力），如果從另一個角度看，這也是FemandezⅠ型骨折，因為這也是一個受到彎曲力的關節外骨折；FerrandezⅡ型對應Barton骨折、FrykmanⅡ型，相互間有強烈的聯系，都是受到剪切力的關節內骨折，位置可能是手掌掌側或背側；FemandezⅢ型骨折對應FrykmanⅢ型。基于受力的分型，讓我們很容易掌握橈骨遠端的骨折，根據醫師的需求，可以進一步擴展描述成Femandez或AO分型。

從臨床思維角度來講，就是要求患者描述骨折損傷的原因，這對治療非常有益。對橈骨Colle骨折（關節外骨折，受力方式是手掌受力）的保守治療是閉合復位石膏外固定治療，了解到受力是掌側應力，復位就會變得很容易，如果是壓縮損傷，醫師就要采用牽引復位。治療中需要重點強調這些最基礎的傳統理論和方法。比如，一個骨折患者，經診斷為FemandezⅠ型骨折，如果受力方向是手掌側就是Colle，如果受力是背側就是Smith骨折。對骨折力學描述清楚了，醫師就知道應該保守治療還是手術治療。復位困難或復位后不易維持者，往往需要手術復位，通過掌側切口進入。手法復位是采用與應力方向相反的方式。當看到骨折情況，掌側受到彎曲壓縮應力，在手術中上鋼板復位的同時，最好作一個牽引。利用間接復位和直接復位技術，鋼板很容易內固定，再加一枚螺釘，手術操作簡單，效果很好。

再如，掌側的移位、關節面全部性骨折伴有周圍多處軟組織挫傷，且發現有小骨塊，復位時采用牽引加掌側鋼板。骨折千萬不要拼積木，對小骨塊的處理不要放在最重要的位置，而要看整體。對于壓縮型骨折，宜采用鋼板內固定的治療方式。

張長青教授強調，了解患者骨折損傷機制是所有骨折治療中最核心、最重要的環節。基于損傷機制骨折分型對治療的意義，保守治療是根據損傷的反向受力方向，進行合理的復位加外固定。手術治療則是用反向受力方式結合直接復位，易于骨折的復位和固定。重新強調基于損傷機制對骨折進行分型，有助于理解各分型之間的聯系；用損傷機制對骨折進行分型，能更好地理解各種骨折之間的動態關系，指導臨床過程中的診斷和治療。

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挑戰疑難手術，創新腓骨移植術

病例1：智救“玻璃腿”

9歲女孩自6歲起頻頻發生骨折，雙腿猶如“玻璃腿”，一摔倒就易發骨折，已經歷了3次手術。

由于先天性骨質問題，左腿骨折愈合后，股骨遠端兩側生長不同步，致使膝蓋外突呈“﹥”樣畸形，髕骨明顯移位，且比右腿短了4厘米。畸形問題還沒有解決，左髖又莫名骨折，由于位置特殊，無法手術，牽引治療效果欠佳，骨折端久不愈合，導致不能行走，只能坐輪椅。

經檢查，張長青教授發現，孩子左腿股骨頭和股骨干之間因先天缺少股骨頸的連接，股骨干上移形成了一個假關節，假關節長期使用使軀干發生變形。X線片可見髖關節先天發育不良，髖臼較正常兒童淺，因此手術第一步就是要重建股骨頸。

孩子僅9歲，手術的關鍵要素是不能傷及骨骺，手術難度較大。張長青教授先將移位的股骨干復位后并作固定，隨后取下孩子左小腿約12厘米長的一段帶血管的腓骨，對折后將腓骨的一端植入股骨干，另一端插入股骨頭固定好，然后進行血管吻合，手術非常成功。

術后孩子左髖關節功能基本恢復，可正常轉動并順利出院。由于膝關節的畸形，孩子還不能正常行走，等恢復半年后，再做第二階段的手術——扳正膝關節。

病例2 游離腓骨重建股骨

一名13歲男孩車禍后接受了切開復位手術，半年后取出空心釘開始扶拐行走。沒多久，男孩右腿出現疼痛，無法長時間行走。醫院檢查結果顯示男孩股骨頭已經壞死，男孩家長慕名找到張長青教授。張長青經檢查發現，由于男孩骨折后的畸形愈合，造成髖關節的間隙消失，股骨出現結構異常。

相比人體不可缺少的股骨，腓骨不起承重作用，以之替代壞死的股骨，不會對人體產生明顯的不良影響。張長青教授用帶血管游離腓骨，為男孩重建股骨，整個手術歷時兩個小時順利完成，術后移植的骨頭周圍隱約可見骨芽。

股骨壞死被稱作“不死之癌”，是國際骨科領域頭號疑難病。歐洲研究數據顯示，使用材料適當用于有適應證的患者并能準確安裝，患者使用人工關節15年以上，90%以上不需要考慮更換；患者使用人工關節20年以上，大約有80%的患者可以不考慮更換，“但對于人體而言，人工關節還屬于異物植入，容易發生感染及其他并發癥等問題，只適用于無其他治療辦法、功能無法恢復的晚期患者。”

而相比于股骨頭對人直立行走、活動、勞動起到的支撐作用，小腿腓骨并不起人體承重的作用，數萬例手術已證實，切除腓骨對人體不會導致明顯著的不良影響。“而在骨科重建外科中，骨畸形、骨缺損、整形中重建下頜骨都可采用自體腓骨移植技術，可見腓骨的組織修復作用是十分重要的。在患者股骨頭壞死但還未發生變形前，將帶血管的腓骨移植到壞死的股骨頭里，能保障力學性能，重建血供，提供有活力的骨和血管形成細胞，實現保留自體股骨頭、維持有功能的髖關節的目標。”張長青教授說。

2000年，張長青教授率領團隊率先在國內引進“帶血管游離腓骨移植術”，迄今已成功完成3000余例各類股骨頭壞死治療，治愈率達86%左右。他主持的相關研究成果相繼獲得了上海市醫學科技二等獎、中華醫學科技三等獎和上海科技進步三等獎。

“帶血管游離腓骨移植術”是由美國杜克大學一手推廣的，現在已經成為美國治療股骨頭壞死的治療規范，但這一技術本身之前還存在一定的缺陷，包括獲取帶血管蒂腓骨切口長、手術時間長、小腿供區和髖部并發癥發生率高，技術難度大、需兩組醫師同時手術、患者損傷大等。

由于在手術技術上進行了創新，張長青團隊開展這項手術的手術時間和并發癥明顯低于國外同類術者，張長青運用“切取游離腓骨三步法”來開展新手術：離斷腓骨后解剖周圍結構，顯露血管并切取腓骨，此舉一下將獲取游離腓骨手術時間，從平均1小時縮短至15分鐘。需要指出的是，“帶血管游離腓骨移植術”目前僅適用于中低程度的股骨頭壞死患者，對嚴重股骨頭壞死尚無能為力。

專家小傳

張長青，現任上海交通大學附屬第六人民醫院副院長，上海市創傷骨科臨床醫學中心主任。四肢顯微外科研究所所長。

兼任亞太重建顯微外科候任主席、中華醫學會顯微外科學分會候任主任委員、中國醫師協會骨科醫師分會副會長、中華醫學會骨科分會委員、中華醫學會骨科分會創傷學組副組長、中國醫師協會創傷委員會副主任、上海市醫師協會骨科醫師分會會長、上海市醫學會顯微外科分會名譽主任委員、上海市醫學會骨科分會副主任委員；擔任《國際骨科學雜志》主編、JBJS（Br）特邀審稿專家等多個雜志編委。承擔并完成國家重點項目及市級各類科研項目10余項，發表論文180余篇，其中SCI論文87篇，主編專著12部、主譯專著5部，其中《Wiesel骨科手術學》獲得2014上海市優秀圖書一等獎。

研究成果：2012年獲教育部科技進步一等獎1次，2008年教育部科技進步二等獎，2005年和2007年兩次獲得中華醫學科技獎三等獎，2005年、2010年和2013年分別獲得上海科技進步一、二、三等獎，2004年、2010年兩次獲得上海市醫學科技二等獎。2006年以來先后榮獲全國勞模、全國衛生系統先進工作者、上海市優秀學科帶頭人、上海市醫學領軍人才、上海市領軍人才、衛生部中青年優秀專家、上海市“十佳”醫生等殊榮。