張沛霖注重針刺手法與量效的臨證思路

施靜　張沛霖

關鍵詞：針刺手法；針刺量效；針刺治神；脈診；經絡辨證

中圖分類號：R245文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2015）05-0005-05

張沛霖是全國第一批、第三批、第四批、第五批名老中醫專家學術經驗繼承指導老師，云南省名譽名中醫。 張沛霖主任出生于中醫針灸世家，其祖父張近初 、父親張德運曾是20世紀上葉上海有名的“三顆針”，其專著有：《淺論帶脈》，《淺論奇經八脈》等。張老自幼隨其父學習中醫及針灸理論，1947年畢業于上海新中國醫學院.張沛霖主任在針灸臨床及科研方面有較高的造詣。臨床上以針灸治療帕金森氏病、眩暈、面癱、面痙、中風等神經系統疾病及內科雜病見長。重視氣機理論與針灸臨床的結合；重視四診合參，尤其重視脈診在疾病診斷、辨證、針刺即刻效應及總體療效判定中的應用；注重選穴和針刺手法及量效在臨床中的應用。

張沛霖教授從醫67載，醫術精湛，善應用脈診進行疾病辨證論治，尤其注重針刺手法極其量效在治療疾病中的作用，屢起沉疴。筆者為張沛霖教授第五批學術繼承人，現將張老師在針刺手法及量效在臨床中的應用思路介紹如下。

1針刺手法的特色優勢及作用機制

張老師認為，針刺手法是中醫針灸治療疾病的重要組成成分，其與針刺的療效關系重大，大家熟悉的提插、捻轉、燒山火、透天涼等等，早在《內經》時期就提出了針刺手法，形成了以得氣和補瀉為主的學術內容，出現了針刺手法的第一高峰。元明時期是針刺手法的鼎盛時期。建國后迎來了針刺手法的第三個高峰。張老師認為，針灸本身的治療特點是依靠激發和促進人體自身的康復潛能和自我調節能力，從而實現疾病的良性轉歸。針灸是通過針刺等各種方法刺激人體的腧穴、經絡，達到疏通經絡、扶正祛邪、調和陰陽的作用，從而發揮其獨特的治療疾病的功效。

針灸的特色主要體現在：完整獨特的經絡、腧穴等理論體系；針具如針刺手法、火罐等技術的應用；完整的對運動功能障礙、疼痛性疾病、功能失調性疾病獨特的治療作用。

2針刺手法特點

張老師認為，獨特的針刺手法應考慮針刺手法的作用性質、針刺手法的作用時程、針刺手法的作用實質、針刺手法的安全性和局限性。

2.1針刺手法的作用性質張老師認為，影響針刺手法的相關因素非常重要和關鍵。針刺產生刺激的相關因素包括手法刺激的強度、時間、進針的方向、進針的深度、留針的時間等。這些因素直接影響針刺療效，在針刺治療過程中，應該注重相關因素量與效的關系。

2.1.1手法刺激的強度手法作用力的強弱是實現手法刺激強度的關鍵。張老師認為，得氣是經絡激發的閾刺激量，足夠的刺激度才能激發經絡的功能。在得氣的情況下，再根據捻轉、提插的頻率、幅度、角度來決定刺激量的大小。在施術者的手、腕、臂同時用力時，刺激量就大，反之就小。

2.2.2手法刺激的時間張老師認為，針刺必須要有足夠的強度，而且還要有最短而又有效的刺激時間。如果刺激時間過短，無論刺激強度多高；或者針刺強度足夠，但沒有持續一定的時間，這兩種情況均不能達到激發經氣的作用。所以，在實施手法時，作用力持續的時間直接關系著療效。

2.2.3兩次針刺間隔時間張老師認為，針刺的間隔時間也決定著針刺的療效。針刺一般應間隔24～48 h。若超過48 h，還未進行第二次針刺，針刺效應將消失，不能達到針刺的量變到質變的飛躍，從而，影響針刺的療效。

2.2.4進針的方向、進針的深度、留針的時間三個因素也決定著針刺的療效。張老師認為，在臨床的治療中，應根據病情、病位、患者體質、氣候條件等綜合考慮，選擇針刺的方向、深度。一般留針的最佳時間在30 min左右。

2.2針刺手法的作用時程張老師認為，針刺可以直接刺激經絡而發揮立即或瞬間的反射性調節效應。針刺后，可以使機體受到經絡系統的溝通和協調。所以，針刺時應注意針刺作用的時程。

2.3針刺手法的作用實質張老師認為，針刺是不能使機體產生新的物質，它主要是通過促進激發機體自身的調節功能，從而使機體從病態向生理狀態轉歸。所以，在針刺治療過程中，可以根據病情，考慮針藥并用，以獲得更佳的療效。

2.4針刺手法的安全性張老師認為，應該正確認識針刺手法的安全性，針灸療法對許多疾病具有顯著療效，作用確切而副作用極小，可以廣泛應用。但是，在靠近胸腹部重大臟器部位，注意手法應用的安全性。

2.5針灸作用的局限性張老師認為：針灸作用的實質決定了針灸作用的局限性。針灸醫師必須清楚的認識到，從而更好的指導我們的臨床工作。

3針刺手法成功應用的關鍵

張老師認為，針刺手法成功的關鍵，還應注重“治神”及手法量學及手法效應的成功應用。

3.1針灸更重“治神”張老師認為，針灸醫學注重人體本身的統一性、完整性及天人合一和形神一體。也與“生物—心理—社會”醫學模式相合。所以針灸療法更重“治神”，應將“治神”貫穿于針灸治療的整個過程中，以更好的發揮針刺的療效。張老師，在針刺之前，要求醫患雙方調整好狀態，穩定精神，醫者精神內守，專心致志，并引導患者精神集中于所刺激之穴位。使醫患二者專注，神氣相貫通。正如，《靈樞》曰：“……必正其神者，欲瞻病人目制其神，令氣易行也”；《靈樞·終始》說：“深居靜處，占神往來，閉戶塞牖，魂魄不散，專意一神，精氣之分，毋聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針”。《靈樞·針解》：“凡刺者，使本神朝而后入，既刺也，使本神朝而氣隨。” 張老師，在針刺之后，囑患者“慎勿大怒，勿大醉歌樂，勿大悲傷”以發揮針刺的遠期效應，鞏固療效，善養其神者，方奏全功。

3.2針刺的手法的效應與量學應用張老師認為，針刺的方法與針刺的刺激量直接影響疾病的療效：選擇治療疾病的最佳療程，最佳治療間隔時間、最佳針刺時機、最佳的施術時間、最佳的有效刺激量、最佳的針刺頻率對疾病的康復及療效具有重要意義。張老師認為，針對疾病選擇較佳的針刺手法，注重針刺手法的效應也是針刺成功的關鍵，比如，治療痛痹，迎隨補瀉法比平補平瀉法更有效。

張老師認為，針刺手法量學概念是指針刺的方法、針刺的刺激量。注重針刺疾病的最佳針刺手法和最佳治療參數，進而獲得其時效和量效關系的規律，從而獲得治療疾病的最佳療效。同時注重針刺手法量學的四大要素：針刺的作用力方向，大小、施術時間（操作時間最佳為1-3 min）、兩次針刺間隔等參數，是針刺成功的關鍵。

張老師在治療上充分應用了針刺手法的特殊作用，以及特殊的量效，以特色的量學手法，以及針刺過程中的守神，發揮了針刺治療疾病的精髓，將針刺效能發揮最大，充分彰顯了針刺的治療優勢。

4病案舉偶

4.1病案郭啟明，男，69歲，漢族，2013年3月20日初診。患者雙側肢體活動欠利，麻木1年半。現患者感雙側肢體活動欠利、麻木，時感胸悶氣短，神疲乏力，納眠可，小便失禁，大便稍干。舌質暗淡，苔薄白，脈細澀。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病史；查：神情，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，無中樞性面舌癱，左上肢肌力五級，右上肢肌力近端四級減，左下肢肌力四級減，右下肢肌力三級加，右側肢體肌張力稍高，雙側深淺感覺減退，腹壁反射減弱，提睪腱反射減弱，雙膝腱反射亢進，雙跟腱反射減弱，右霍夫曼征（+）、雙巴氏征（+），腦膜刺激征（—），共濟失調征（—）。計算力、記憶力可。輔助檢查：2012年5月北京大學醫學院MRI示：C2-4，T4-6脊髓異常信號；腦白質脫髓鞘改變。

診斷：中醫診斷：痿證（氣虛血瘀）；西醫診斷：脊髓炎。張主任查看病人，強調中醫診病仍然需要查詢體征，找到“證據”，診病時都采用雙側對比方法，診病順序一般先看雙側橈動脈，鎖骨下動脈，顳淺動脈，診寸口脈、耳前脈、跗陽脈。

本例患者脈診及經絡循診如下：①在脊髓病變節段，沿膀胱經觸摸到有空隙的穴位，提示太陽經脈經氣不足。②本患者跗陽脈弱細，很難觸摸，提示陽明經脈經氣不足。 ③本患者耳前動脈（顳淺動脈）細沉，考慮少陽經脈經氣不足。④本患者寸口脈脈氣基本正常。⑤患者小便失禁，考慮少陰經脈為病。

故本患者，張老師經絡辨證：①辨位歸經：督脈、太陽經、陽明經病變；②辨候歸經：太陽、少陰為病。③辨經虛實：虛陽明、太陽經脈。

對此脊髓病變患者張主任強調，本例患者在診病時首先考慮陽明經、太陽經、再考慮足內踝的陰蹻脈、沖脈的脈氣及經絡的虛實，并需要思考這些經脈與督脈的關系；其次，尋找這些經脈的陽性表現；再次，經絡診斷明確以后，當注意針刺的守神、針刺的手法選擇（補瀉）、針刺的量效（針刺的作用力方向、深度，針刺刺激量大小、施術刺激的時間、兩次針刺間隔）。

治療：治則治法：振奮太陽、陽明經陽氣、舒經通絡：育陰培陽，調整陰陽；取穴治療如下：膀胱經空隙穴位：在用手能感覺到穴位上針刺把膀胱經氣引過去，增大膀胱經經氣，疏通膀胱經經氣。扶陽明經氣：陽明脈不夠大時，取解溪、神庭、頭維等少陽、太陽、陽明經氣、督脈經穴，在頭部的交會穴，以通調陽經經氣，總督一身陽氣，達到陽動身動，改善患者的肢體活動不利。通過取通天、絡卻、百會，此三穴為督脈與太陽相交處，以醒腦通督脈，提升陽氣，以醒腦通督脈，提升陽氣；針刺用“飛法”，淺刺，強調不能把穴位扎穿。注意針刺的刺激量及刺激時間。制水培土：取腎經上的大鐘、太溪、水泉、沖脈應用瀉法，以制水培土，能把陽明經的脈氣拉大，補足陽明經氣。患者太陰不足：一般用陰交穴補陰，少陰與任脈、沖脈之會，，頭右陽明部觸摸到的凹陷、用天沖穴擴血管，足太陽少陽之會，改善顳淺動脈弱。

討論：張老師對本例患者的經絡辨證思路如下。

十二經脈流注關系：膀胱經脈氣血流注到足少陰經脈，膀胱經到頭部與督脈經相合，腎經經脈在命門與督脈相合，故三者脈氣相互影響，本病考慮應用膀胱經經氣補督脈；減少腎經脈氣，增強膀胱經脈氣，則膀胱經及督脈經氣將增大。根據五行的相生相克關系：按照相克規律，應該陽明經脈克制腎經經脈，本例患者為腎經脈氣強大與陽明經氣，出現相侮，則出現陽明經病，故治療上抑制水培土，應該考慮減少少陰脈氣使陽明經脈經氣變大。取腎經上的大鐘、太溪、水泉、沖脈應用瀉法，經脈的表里經相傳變：膀胱經病變影響到腎經，有小便失禁等癥狀，故應該取腎經穴位，將腎經經氣補足。調整腎的功能。

4.2病例劉家義，男，75歲，漢族，2013年07月初診。病案號：1312977。住址：云南省瀘西縣鎮石龍村44號。患者主訴左側肢體活動欠利，言語不清1月余。現患者：左側肢體活動欠利，言語不清，左上肢麻木無力，意識清楚，時感頭暈乏力，納眠可，二便調，舌質紅，苔白膩，脈弦滑。既往史：高血壓病病史六年，最高血壓180/100 mmHg。有哮喘病史。否認糖尿病、冠心病史；否認外傷，中毒史，否認不良接觸史及職業病史，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史，預防接種史不詳。 否認輸血史。磺胺藥物過敏史。體檢：神清，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，輕度中樞性面舌癱，左側偏身觸痛覺稍遲，左上肢肌力0-1級，下肢肌力二級，肌張力減退，右側腹壁反射減弱，右霍夫曼征（-）、左巴氏征（+），腦膜刺激征（—）。計算力、記憶力可。輔助檢查：2013年06月15日頭顱CT示：1.右側基底節區腦出血2.右側側腦室旁小片狀出血。

診斷：中醫診斷：中風（風痰阻絡）；西醫診斷：1.腦出血術后恢復期2.高血壓3級，極高危組3.哮喘

本例患者脈診及經絡循診如下：（1）右頭側部有腫塊，有壓痛（左外踝前方腫脹引起）。左鎖骨上窩腫脹，左掌間肌萎縮，左手溫度偏高，左脛骨前肌萎縮，左外踝前方腫脹，（2）左沖陽脈大于右側。右沖陽脈難觸及。（3）患者感頭暈乏力。

故本患者，張老師經絡辨證：1.辨位歸經：病變主要是陽明經氣衰退、堵塞。少陽經氣旺盛、太陰經旺盛。2.辨候歸經：陽明經、太陰經病變3.辨經虛實：陽明虛證。少陽實證。

治療：治則治法：實則瀉之，虛則補之，瀉太陰經、少陽經氣，補陽明經氣。

治療方法：去除少陽經壓力，則陽明經氣恢復；瀉太陰經氣，瀉陰補陽，則陽明經氣可恢復。

討論：張老師對本例患者的經絡辨證思路如下：十二經脈流注關系：陽明經氣流注太陰經，故育太陰經氣則陽明經氣恢復；故取公孫，瀉法，公孫，陽明別絡，則陽明太陽同治，八脈交會穴通沖脈，沖脈，“十二經之海”，可調節十二經經氣，則可扶陽明經氣。

根據五行的相生相克關系：按照相克規律，應該少陽經脈克制陽明經脈，本例患者為少陽經脈氣強大，與陽明經氣，出現相侮，則出現陽明經病，故治療上應該考慮減少少陽脈氣使陽明經脈經氣變大。故取少陽經懸鐘穴應用瀉法，懸鐘穴八會穴之髓會，治療髓海不足之疾患，同時，去除少陽的壓力，則陽明經氣恢復，經脈傳變。他經傳變：太陽-少陽-陽明-太陰-厥陰-少陰，本患者考慮少陽經實證傳陽明經，故瀉少陽經氣，懸鐘穴去除少陽的壓力。

經脈的表里經相傳變：太陰與陽明為表里經，太陰太強，必影響陽明的經氣，故，故有頭暈乏力等癥狀，故取絡穴公孫穴；表里同治。根據病變部位治療；昆侖（左）、跗陽（左）起通陽的作用，扶陽明經氣，治療左脛骨前肌萎縮，左外踝前方腫脹。太沖穴，表面通陽，實則通陰，外關起調陽育陰的作用，治療后，沖陽脈通暢，右頭側部腫塊漸消失。