射頻消融髓核成形術治療頸椎間盤突出癥臨床分析

方申雲，范海濤，劉蜀彬

射頻消融髓核成形術治療頸椎間盤突出癥臨床分析

方申雲，范海濤，劉蜀彬

目的：通過回顧病例，總結分析射頻消融髓核成形術治療頸椎間盤突出的臨床療效。方法：回顧分析2011年6月—2013年8月我科收治的16例頸椎間盤突出癥患者，年齡44～73歲，平均年齡54.6歲，均應用或輔助使用射頻消融髓核成形術進行治療。用年齡及Miyazaki椎間盤退變程度分級確定責任間盤。按Macnab評定標準及VAS評分系統進行療效評估。結果：單純行射頻消融或聯合椎間盤切吸術平均時間40.5 min。平均出血量為2.3 ml，2例開放性手術的出血量均為50 ml。住院時間4～15天。隨訪時間6～28個月。術后3個月與術后1天疼痛VAS評分比較，差異顯著（P=0.041）。依據Macnab標準：優10例，良5例，可1例，優良率93.8%。結論：射頻消融髓核成形術治療神經根性頸椎間盤突出癥療效確切，而對于混合型頸椎病可作為輔助治療手段，一定程度上能緩解部分臨床癥狀。

神經根病；椎間盤移位；射頻消融；髓核成形術；頸椎病

神經根型頸椎病是指以頸椎間盤退變為主要病變基礎，包括頸部周圍肌肉、關節繼發性改變和相鄰椎體退變增生而刺激或壓迫脊神經根的頸椎病，多見于中老年患者，通常表現為肩背部及一側上肢疼痛，同時伴有該脊神經根支配區感覺及運動功能缺損和反射改變。該病是頸椎病中最常見的一種類型并呈現年輕化趨勢，在頸椎病中占60%左右[1]。1999年，美國食品藥品監督管理局（FDA）正式批準其可應用于脊柱微創外科，2002年9月美國實施了頸椎間盤射頻消融髓核成形術并取得良好效果。我科于2011年應用該技術治療頸椎間盤突出癥16例，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2011年6月—2013年8月采用射頻消融髓核成形術治療頸椎間盤突出癥16例（經正規保守治療6個月以上未見顯著效果）。男9例，女7例；年齡32～73歲，平均54.6歲。病程12個月～10年。所有患者以頸肩酸痛不適、上肢發麻等為主要癥狀，1例伴有踏絮感及頭暈癥狀，1例伴有眩暈、輕度惡心、嘔吐癥狀。所有患者均行頸椎正側位、動力性側位及斜位X線片檢查，并經磁共振成像（MRI）確診為頸椎間盤突出癥。

1.2 手術方法 患者常規術前準備，取仰臥位，頸肩部墊枕，使頭頸稍后仰，保持頸椎后伸位，頭稍偏向左側。頸部術野消毒鋪巾，在C型臂X線機正側位透視下確定穿刺的椎間隙，取右側前內臟鞘與動脈鞘之間穿刺入路，指尖感知頸動脈搏動并將其推向外側，向內推開內臟鞘，局部皮下至椎體前軟組織用1%利多卡因2～4 ml浸潤麻醉。取穿刺針由左手示、中指尖定位穿刺至椎體前緣后滑移至病變間隙靠近或前中央處刺入。側位X線透視下行進至針尖距椎體后緣2～3 mm處，拔出針芯。使用Arthro Care System-2000射頻汽化儀治療前，先檢測等離子刀頭各項功能指標正常后，順著套管旋入等離子刀頭，能量設置為2檔。踩下熱凝踏板1 s。如無神經刺激癥狀，在側位X線透視下緩慢來回移動，同時旋轉刀頭，先消融5～l0 s后熱凝5 s。將穿刺針管退至頸椎間盤中央，同時重復上述操作，直到退至近前纖維環處，整個操作時間60～90 s。根據頸椎間盤突出位置情況，適當調整等離子刀頭側重進行髓核消融成形處理。治療完畢后，先旋轉拔出等離子刀頭，而后拔出穿刺針管，穿刺點稍壓迫后消毒貼敷料。

1.3 術后處理 術后第2天戴頸托下地活動，對頸椎后開窗患者預防感染，給予抗生素、激素沖擊等治療，并指導進行頸項肌肉功能鍛煉。

1.4 療效評定 （1）采用年齡及Miyazaki椎間盤退變程度分級（簡稱“分級”。見表1）。（2）按Macnab評定標準及VAS評分系統進行療效評估。采用VAS評分標準評定疼痛，采用視覺模擬評分法，共10分，依據患者主觀感受評分，術后隨訪VAS評分采用刻度尺法（規定1 cm代表1分）。頸椎前屈及側屈角度的測量采用頸椎動力性攝片法、皮尺測量和目測法相結合的方法。同時參考改良Macnab標準評價療效，計入VAS評分。優：疼痛基本消失，恢復原工作和生活；良：有輕微疼痛，但不影響日常生活，不需服用非甾體類藥物；可：疼痛改善，但需服用非甾體類藥物；無效：癥狀無改善甚至加重。責任間盤：指術前影像報告結合疾病情況確認需要手術治療的突出間盤。責任節段數目：指需要手術處理的責任間盤數目，可以是單個間盤或是多個連續的或不連續的間盤。

1.5 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件對數據進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異顯著。

2 結果

2.1 影像學特點16例術前頸椎正側位及過伸過屈位X線片提示均未見明顯頸椎間盤鈣化。頸椎MRI提示，其中伴隨頸髓信號改變及頸髓壓迫征象共6例，其中3例提示椎管狹窄，但僅有上肢麻木、疼痛癥狀；1例（女，46歲，II級）合并C3-4椎體部分融合，考慮先天性發育異常，以上肢麻木為主要癥狀；2例提示C3-6及C4-6間盤突出伴部分相應節段脊髓變性缺血。見表2。

2.2 治療情況 治療單個責任間盤有3例，其中2例采用射頻消融術作為輔助治療手段，1例（男，71歲，IV級）實施C5-6節段射頻消融聯合C4-6椎板減壓、側塊內固定術；1例（男，53歲，II級）實施C4-5節段射頻消融聯合C3-6椎板減壓、釘棒系統內固定術；1例（男，43歲，Ⅱ級）應用單純射頻消融術。治療兩個責任間盤共13例，其中10例連續節段均實施射頻消融術包括4例為C5-7，5例為C4-6，1例為C3-5。3例不連續節段均實施射頻消融聯合突出間盤切吸術，1例（女，44歲，C3-4/5-6，Ⅱ級），1例（女，32歲，C4-5/6-7，Ⅰ級），1例（男，45歲，C3-4/6-7，Ⅱ級）。另外，1例（男，63歲，Ⅲ級）為經頸前路C3-4，C5-6間盤摘除術后，術后4個月再次出現雙手、雙下肢麻木伴無力，再次經后路減壓聯合射頻消融治療后癥狀緩解。見表2。

表1 Miyazaki椎間盤MRI表現的退變評價系統

2.3 療效分析 單純行射頻消融或聯合椎間盤切吸術平均時間40.5 min。平均出血量為2.3ml，2例開放性手術的出血量均為50ml。住院時間4～15天。隨訪時間6～28個月。術后3個月與術后1天疼痛VAS評分比較，差異顯著（P=0.041）。依據Macnab標準：優10例，良5例，可1例，優良率93.8%。見表3。

3 討論

目前比較認可的觀點是椎間盤源性頸肩痛的發病機制是力學和化學機制共同作用的結果。頸椎間盤突出癥患者的椎間盤穩定性受到一定程度的破壞，易出現異常活動，早期椎旁肌肉及小關節等存在代償不足的情況，對竇椎神經的痛覺神經末梢產生機械性刺激而引起疼痛。另外，還與突出的髓核相關，在發病早期，尚保持原有的彈性與堅韌性，但是突出髓核微環境已發生改變，包括巨噬細胞的吞噬及各種炎癥因子的釋放，髓核細胞發生退變凋亡，失去原有理化性質，形成相對固定的致壓物。而且這種致壓物的位置是多變的，可能與體位具有一定相關性，或在后縱韌帶前方或側隱窩內，或向頭端或尾端脫出或游離于椎管內，甚至游離固定于相鄰椎體的后方。突出間盤不同位置與周圍組織的毗鄰關系，可以解釋臨床上出現的不同癥狀及體征。研究報道，椎間盤組織在退變過程中釋放如磷脂酶A2、P物質、白細胞介素等因子，對神經末梢產生化學性刺激導致疼痛[2]。這類患者在實施單節段或連續節段的椎間盤射頻消融髓核成形術可取得較好療效，見圖1；術后主要癥狀可以得到顯著改善，可能和早期脫出髓核與周圍組織粘連不牢，且彈性較好，髓核被消融后，椎間盤內壓力減小，突出間盤仍有還納或部分還納，解除神經根壓迫，還與術后該神經根周圍化學遞質釋放減少具有一定相關性。但如果髓核脫離其中心部，或與其周圍（包括后縱韌帶裂隙處）已粘連，且隨著時間的延長，其粘連范圍日益擴大，脫出物相對固定或游離于椎管內形成持續性的致壓物[3]，導致細胞因子持續釋放引起慢性疼痛，單純射頻消融髓核成形術效果相對較差，若伴有相應椎管狹窄，出現上肢持續麻木或疼痛，走路不穩、踩棉花感，這類患者可考慮經頸后路進行充分的椎板減壓或同時聯合前路進行射頻消融髓核成形術，一定程度上可緩解部分癥狀，見圖2。而對于術后再次出現上述癥狀，射頻消融髓核成形術還可以彌補開放手術不能徹底解決的遺留問題。

表2 16例責任間盤及影像學資料

表3 16例術后療效情況（±s）

表3 16例術后療效情況（±s）

注：﹡表示術后與術前比較，采用配對t檢驗分析，P＜0.05

項目VAS（分）頸椎前屈（°）頸椎側屈（°）術前6.50±1.5 21.2±3.7 12.5±2.5術后1天2.8±0.5﹡--術后3個月2.50±0.3﹡29.6±3.2﹡18.6±2.9﹡術后12個月1.50±0.3﹡37.0±3.3﹡33.1±3.5﹡

圖1 患者，女，49歲，主訴雙上肢麻木，左側為甚，伴有頸部疼痛、眩暈、輕度惡心、嘔吐，頸椎MRI示：C 5- 6及 C 6- 7椎間盤突出，行單純 C 5- 6/ 6- 7射頻消融，術后 1年隨訪主觀癥狀無復發

圖2 患者，男，71歲，主訴雙手十指掌側麻木感，左側明顯，頸椎MRI示：C 3- 4、 C 4- 5、 C 5- 6及 C 6- 7椎間盤突出，伴C 5- 6脊髓變性，行 C 5- 6節段射頻消融、 C 4- 6椎板減壓術，術后同樣 1年后隨訪主觀癥狀明顯緩解

射頻消融髓核成形術治療頸椎間盤突出癥原理是，通過雙極射頻汽化棒在頸椎間盤中，將射頻能量通過棒尖端的等離子刀頭發送入，形成射頻電場，產生等離子體薄層，使離子獲得足夠動能，利用精確加溫至約70℃，從而汽化部分椎間盤髓核組織，使椎間盤髓核體積縮小，以達到緩解臨床癥狀的目的。該術與其他微創技術相比，具有以下優點：安全性高，椎間盤內間接減壓，神經根損傷發生率極低；溫度40～70℃較其他術式低；對髓核損傷相對較小，術后椎間盤高度改變不大；可定量射頻消融髓核，有效降低椎間盤內壓，保持周圍正常組織功能。對于有頸椎管骨性狹窄、非包容性頸椎間盤突出或脫出、出現錐體束征，椎間隙顯著變窄、寬度小于相鄰正常間隙一半、頸椎顯著失穩、椎間孔有骨刺形成的患者則應視為禁忌證。影響射頻消融髓核成形術治療頸椎間盤突出的療效與適應證的選擇、手術操作的技術有密切關系[4]。可能與年齡及Miyazaki椎間盤退變程度分級具有一定相關性。

隨著年齡增長，頸椎間盤退變在一定程度上增加，伴隨著椎間盤水分減少及彈性降低，青壯年多以間盤突出引起的雙上肢不適為主要癥狀，與不健康工作習慣及積累性頸部肌肉勞損等因素有關。而老年患者多合并頸椎椎管狹窄癥狀多見，臨床上以混合型頸椎病較多見，往往Miyazaki椎間盤退變程度分級較高，需行頸椎板減壓才能緩解癥狀。本組病例，在術前頸椎MRI結果并結合手術處理的責任間盤分析，術前影像能夠較全面包含突出間盤，但臨床上處理的責任間盤，還需通過嚴格的查體、詢問病史等確定。臨床上常常會出現，盡管術前影像學上表現出椎間盤突出較重，但患者主觀癥狀卻并不嚴重，可能是椎間孔較大或神經根從發起至發出的節段處間隙較寬，或者是中央型間盤或是脫垂、游離型的中央間盤，往往無單側肢體疼痛或麻木等不適，僅僅表現為肩背側疼痛，還需注意與轉移瘤引起的疼痛及骨質疏松癥的患者進行鑒別診斷。從表2中總結分析，年齡的增長與Miyazaki椎間盤退變程度分級呈現出一定的正相關性。Miyazaki等[5]入選164例有頸肩部疼痛伴單側肢體神經根性癥狀的患者，動態觀察MRI所顯示頸椎間盤退變程度與頸椎運動節段活動度相關性分析。結果表明，就相同節段而言，退變程度為Ⅱ級的運動單位平移運動能力高于Ⅲ級，Ⅴ級退變程度椎間盤的運動單位能力顯著下降；退變程度為I～IV級的各頸椎節段前凸角改變差異不顯著，但退變程度達V級節段的前凸角改變卻顯著下降。本組病例包含3例年齡在70歲以上患者，分級在IV～V，1例采用經后路椎板減壓聯合射頻消融髓核成形術，2例均僅實施了射頻消融髓核成形術，已達到緩解主觀癥狀的目的，表明間盤退行性變的分級高低并不一定意味著可以決定手術方式的選擇。相反間盤退變程度越嚴重，術后間盤再次突出的概率相應減小。本組病例其中1例患者行經前后路聯合開放手術，術后4個月，右上肢放射痛明顯，責任間盤為C4-5/5-6，采用射頻消融髓核成形術輔助治療后癥狀緩解。

Takebayashi等[6]報道28例采用射頻消融髓核成形術治療椎間盤突出，其術后頸椎活動度近期隨訪基本得到改善，改善率達到91.2%，中遠期隨訪需繼續觀察頸椎活動度的變化程度。本組病例患者主要為頸椎間盤突出繼發的相應節段出行神經根受壓，在突出間盤得到消融后癥狀大多緩解，術后3月與術后1天比較，差異顯著，近期療效確切。單純行射頻或聯合椎間盤切吸術，平均手術時間40.5 min，主要與包含3例椎間盤切吸術有關，出血量平均為2.3 ml，除外2例開放性手術的出血量均為50 ml。住院時間4～15天，與2例實施開放手術后，住院時間較長有關。

射頻消融髓核成形術在解決神經根性頸椎病的治療上具有一定優勢，還可以作為一種術中輔助及術后補救的手段治療早期突出或復發的椎間盤突出，具有較好的應用前景。

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[2]Matz PG，Anderson PA，Holly LT，et al.The natural history of cervical spondylotic myelopathy[J]．J Neurosurg Spine，2009，11（2）：104-111.

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[6]Takebayashi T，Yoshimoto M，Ida K，et al.Minimum invasive posterior decompression for cervical spondylotic amyotrophy[J].J Orthop Sci，2013，18（2）：205-207.

（收稿：2014-10-06修回：2014-11-29編校：齊 彤）

Clinic analysis on treatment of cervical disc herniatio n with radiofrequency ablation and nucleus pulposus keratoplasty

FANG Shen-yun,FAN Hai-tao，LIU Shu-bin.Anhui Medical University，Anhui Hefei 230032，China. Corresponding author：LIU Shu-bin，E-mail：lsb9126@126.com

Objecttiive：Clinic effect of treatment of cervical disc herniation with radiofrequency ablation and nucleus pulposus keratoplasty was analysed retrospectively.Metthodss：16 cases of cervical disc herniation from 2011 June to 2013 August in our department were treated by radiofrequency ablation and nucleus pulposus keratoplasty,the age was from 44 to 73,the average age was 54.6.The main disc was fixed by ages and Miyazaki disc degeneration levels.The effect was analysed by Macnab standards and VAS scoring system.Ressullttss：The average operation time of radiofrequency or combined lumbar discectomy was 40.5 mins,the average amount of bleeding was 2.3 ml，the amount of bleeding except 2 cases of open operation were 50 ml.The hospitalization time was 4～15 days.The follow-up time was 6～28 months.The VAS scores of 3 months post-operation and 1 day post-operation had significant difference（P=0.041）.On the basis of Macnab standard:excellent in 10 cases,good in 5 cases,ordinary 1 case,the excellent and good rate was 93.8%.Conclussiion：The treatment effect of cervical disc herniation with radiofrequency ablation and nucleus pulposus keratoplasty was obvious,while for the mixed type of cervical spondylosis,this method can be used as an adjuvant therapy, and alleviate clinical symptoms at certain levels.

nerve root disease；intervertebral disc herniation；radiofrequency ablation；nucleus pulposus keratoplasty；cervical spondylosis

R 687.3

A

2095-3496（2015）01-0025-05

首都臨床特色應用研究（Z121107001012093）

230032安徽合肥，安徽醫科大學（方申雲）；北京，解放軍第307醫院骨科（范海濤，劉蜀彬）

劉蜀彬，E-mail：lsb9126@126.com