趙春陽 姜明燕

1.中國醫科大學附屬第一醫院藥學部 遼寧 沈陽 110001；2.中國醫科大學藥學院，遼寧 沈陽 110001

藥事服務是指醫院或藥店向患者直接提供藥品的服務(如采購、儲存、管理、分發等)及與之相關的專業藥學服務(如審方調劑、用藥咨詢、用藥教育、用藥監護等)[1]。在新醫改的背景下，如何合理的制定藥事服務費制度是有待解決的問題之一，本文借鑒澳大利亞藥品價格的組成與藥事服務的收費標準，為我國藥事服務費制度的建立，提供意見。

1 澳大利亞藥品價格的組成與藥事服務的收費標準發展史

澳大利亞擁有沿用英國體系的基礎上，借鑒美國體系而誕生新型的建立在福利系統基礎上的藥事服務體系[2]。澳大利亞藥事服務收費標準始于1919年，誕生于RPBS(Repatriation Pharmaceutical Benefits Schem e，澳大利亞藥物福利計劃)，但描述比較模糊。有明確的法律規定(Pharm aceu tical Benefits Act 1947)始于1947年，由PBAC(澳大利亞藥品咨詢委員會)主導的專家團隊討論實施。其中共包含139種藥品，主要包括急救藥及疾病預防用藥。目的是為了滿足日趨增長的健康需求。其中處方藥與非處方藥有著不同的收費標準[3]。直到50年代，隨著“National Health Services Act”的誕生，藥師服務與藥師服務費開始逐步進入規范化的階段。與此同時，PBAC成為獨立的職能單位，并參與“National Health Act 1953”的制定。進入60年代，隨著“National Health Act 1959”的誕生，“Co-payments”(統籌藥價)開始在藥師服務費中擔任更重要的角色，并沿用至今[3]。

2 澳大利亞藥品福利計劃(PBS)

澳大利亞藥品最終的定價及藥事服務費的收取主要根據現行的法律和澳大利亞藥物福利計劃[4]。藥品福利計劃(PBS)是澳大利亞醫療保健計劃的兩大核心內容之一，目標是在個人和社會能負擔得起的水平下，為公民提供安全有效的藥品[5]。現行的PBS包含大于850種藥品、1500種不同劑型劑量的藥品以及大于2500種不同的商品名[6]。PBS中主要由4個部門組成，衛生和老年服務部(藥物福利司PBD和治療性物品管理局TGA)、藥品福利計劃委員會(PBAC)、藥品定價委員會(PBPA)、國家處方中心(NPC)[7]。

其中PBPA(Pharm aceutical Benefits Pricing Authority，藥品價格委員會)是為藥物提供參考價格及價格組成的主要負責機構[8]。PBPA是衛生部成立的獨立非法定機構，實行委員會制，主要負責檢查PBS所覆蓋藥物的價格，對新加入PBS的藥物提出定價建議，以保證藥品保持在最合理的費用水平。其負責人(主席)由衛生部部長任命，其余成員包括澳大利亞醫學會、通用藥協會、消費者、科技部、衛生部委派的代表[9]。

3 藥品價格的組成與藥事服務費的收費標準

澳大利亞藥品價格采用統籌價格辦法，最終的定價參考多個方面。首先以米諾環素為例，討論澳大利亞藥品的價格組成(見表1)[10]。因為藥師是提供藥品的主體，也是進行藥師藥事服務的主體，從藥師的角度澳大利亞藥品價格的公式可歸納為“Cost to pharmacist +pharmacists mark-up + dispensing fees +other fees”，換句話說，藥品的費用包括藥品的成本、藥事服務費及其他費用[5]。

3.1 藥品的成本 從藥師的角度看，藥品的成本就是藥師購買藥品的價格，其中包括兩個部分。產品研發成本是最主要的藥品成本之一，其價格由定價委員會和生產廠家協商定價，以保證公開公平的價格環境[11]。

3.2 藥事服務費 澳大利亞在各州的層面均有《藥劑師法案》，社區藥劑師除具有處方藥調劑、用藥咨詢職能外，還具有就醫轉診服務、特殊疾病用藥管理、居家用藥管理等職責。由于不需預約且很多服務基本為免費，社區藥劑師深受居民歡迎。除非醫生注明不可更改的處方，藥劑師可在患者同意前提下進行通用藥替代。2008年PBS開展控費改革，鼓勵藥劑師在不高于原處方價的情況下，對處方藥品進行通用藥替代，每替代一次PBS支付藥劑師1.5澳元[12]。

目前基本的藥事服務費沿用2008年8月的PBS標準，為5.99澳元(見圖2)。藥事服務費涵蓋大多數藥物，包括藥廠制備好的口服制劑、外用制劑、注射劑等。隨著調劑量的增加，藥事服務費也有相應的增加。以米諾環素為例，若根據處方調配一盒米諾環素，收取5.99澳元；調配最大量，也就11盒米諾環素，則收取9.22澳元；若醫生的處方為非PBS的米諾環素的品牌，藥師調配為同樣100mg并在PBS列表中的品牌11盒，將收取10.72澳元，與此同時，患者因PBS列表可得到每盒10.25澳元的政府補助[7]。

部分情況下，藥師需要根據患者的特殊情況如兒童、老年人、肝腎功能不全的患者，改變藥品的劑量、劑型或基質。有些藥物需要特殊的保存條件，如精神類藥品、冷藏保存的藥品等。需要收取額外調配費用，共計8.03澳元(見表2)[7]。

除了基礎藥事服務費，仍有另一部分藥事服務費稱作“pharmacists mark-up”。也是藥師價值的另一種體現。其中包括藥物的運輸與保存、藥學服務與藥學監護的費用。體現在具體費用上分為三個層面。首先，化學層面是指某一個化學結構相同藥品往往具有某些特性，需要特殊關注、服務與監護，如非洛地平(同時加服影響細胞色素P450類藥物可影響非洛地平的血藥濃度)[12]。需要對患者進行用藥教育及監護，在PBS的費用中可見加收5澳元的服務費，并有B的標示(見表3)[5]。

第二個層面是藥品分類層面，某一類的藥品同時具有某些特性，需要特殊關注、服務與監護，如β受體阻斷劑。這一大類藥品可引起體位性低血壓，需要對患者進行用藥教育[13]，加收2.01澳元的服務費。第三個層面叫做適應癥層面，有TGA制定，針對需要特殊藥學服務的疾病，如高血壓、腫瘤、心理疾病等都有著不同的服務及收費標準[14]。

表1 澳大利亞藥品價格組成表Tab1 Composition of Australia Drug Price

表2 藥師調劑費用表Tab2 Payment of dispensing

表3 PBS 標示Tab3 Label of PBS

3.3 其他費用 澳大利亞藥事服務費對治療期間與藥物相關的項目與輔助器材都有標準。比如血藥濃度監測，藥師對高危藥品進行血藥濃度監測，并設計合理的劑量，以保證患者的用藥安全。針對不同的藥品，價格也會有所調整。注射劑費用及無菌注射器費用、藥品的包裝盒、切藥片器以及藥品提示貼都有相應的收費標準[11]。

4 澳大利亞藥品價格的組成與藥事服務的收費標準對我國的啟示

4.1 明確藥事服務費的性質與內涵 目前藥事服務的概念在我國尚沒有明確的性質與內涵。制定藥事服務費標準，明確藥事服務費的性質與內涵是前提。澳大利亞在提出藥事服務費時對其所包含的內容以及定義做了明確的界定。1946年提出藥事服務的宗旨是“the art, practice, or profession of preparing, preserving, com pounding, and dispensing medical drugs。”，也就是說藥事服務包含了與要相關的過程。并在“National Pharmacy Act”中對藥事服務進行了兩大類，十二小項的明確規定。分別包含了藥品相關的運輸、保存、調劑等方面的內容，同時也對患者相關的藥學服務、藥學監護、藥學檔案的建立、藥學信息服務等進行了定義與闡述[8]。

我國應結合國情對我國目前的藥事服務及藥事服務費的性質與內涵進行明確闡述。首先，藥事服務的主體、對象應給與明確的說明。其次，藥師服務包含哪些服務或者哪些過程，其中哪些屬于收費的項目、哪些屬于附加值項目。這樣對于未來開展藥事服務費奠定堅實基礎。

4.2 制定統一的藥事服務收費標準及細則 目前，我國藥費一直是比較敏感的話題。量化的藥事服務費標準是調節醫患關系方法之一。

澳大利亞建立的PBS網站對每一名藥師公開開放，藥師可以通過查詢了解醫院或社區藥房對某一藥品零售價的價格組成，并以州為單位，統一列表，統一價格。每一個藥品價格均有明確的公式計算所得，既加和了藥品的生產與研發成本、藥品批發商利潤、基礎調劑費、藥學服務費、其他成本后扣除醫保報銷的部分。每一個列表中藥品均可查到推薦價格[5]。

我國可結合國情對不同藥事服務進行分類，明確收費標準。使得藥事服務費的收取有章可循。

4.3 藥事服務費應緊密與藥學服務相結合 我國藥學的發展正在從醫藥為核心逐步轉移到以患者為核心的。以患者為核心的保障患者用藥安全、有效、經濟就要從藥學服務出發。從藥學服務的角度闡述藥事服務費的標準，更能貼近患者，更給患者一種物有所值的感覺。

澳大利亞經過多年的調整，所制定的三個層面的藥事服務費的標準有著指導意義。首先，特殊藥品的說明是目前臨床藥師的基本工作之一，了解每一種藥物患者在使用或者服用過程中的注意事項，并通過通俗易懂的語言對患者進行剪短有效的用藥教育[16]。跟藥品不同，所需教育的時間也會不同，制定不同的收費標準。其次，根據藥品分類進行標準的制定。再次，患者的特殊情況和疾病的情況都會使得藥學服務變得復雜，所涉及的藥品的藥事服務費都應對藥師的工作難度、工作量有所體現[7]。

實現藥事服務費應緊密與藥學服務相結合，最重要的就是對藥學服務進行評估，既能滿足患者的需求又不會對患者造成過重經濟負擔是實現藥事服務費合理評估的關鍵。

4.4 加強藥師隊伍的建設及藥事服務的水平是基礎 我國面臨的最大的難題就是藥師隊伍儲備不足。藥事服務費收取的前提是每一名藥師都可以進行全面的藥學服務，或者應具備具體藥師崗位的藥學服務技能。而目前我國的藥師培養仍處在大藥學培養或醫學藥學混合培養的階段，多數畢業生不具備評價臨床用藥、指導患者用藥、提供藥學服務的能力[15]。

澳大利亞的通過理論與實踐相結合的培養模式，使得每一名藥師在基礎理論學習的同時，通過多點實習不停強化其藥學服務的能力。并制定階段性的嚴格的考核，保證每一名藥師一畢業就可以工作在保障患者用藥有效、安全、經濟的第一線[9]。可見從培養人才入手，提高藥師隊伍專業技術能力，是開展藥事服務的基礎。

[1] 鄭小華,胡錦梁. 國內外設立藥事服務費理論與策略研究進展[J]. 中國循證醫學雜志 2011, 11(8): 868-872.

[2] Australia. Dept. of Human Services and Health. M edicines in Australia. Australian Government Publishing Service, Canberra. 1997.

[3] 張崖冰,張丹. 有關藥事服務費的定義及其測算方法的探討[J]. 中國衛生政策研究,2011,4(1):9-13.

[4] Pharmaceutical Bene f i ts Scheme: http://www.health.gov.au/pbs/

[5] 張丹，何江江. 部分國家和地區實施藥事服務費的經驗綜述[J]. 中國衛生政策研究,2011,4(1):18-20.

[6] Schedule of Pharmaceutical Bene f i ts 2009.

[7] Pharmacy Practice Act 2006 No 59.

[8] 吳可,史錄文. 醫療機構設立藥事服務費問題研究[J]. 中國執業藥師,2010,7(5):34-37.

[9] Poisons and Therapeutic Goods Regulation 2002.

[10] M edicines information Kit. Available at: http://www.tga.gov.au/docs/htm l/infokit.htm.

[11] National Medicines Policy. 2000. Available at: http://www.health.gov.au/internet/wcms/publishing.nsf/Content/nmp-objectivespolicy.htm.

[12] The National Strategy for the Quality Use of M edicines. 2002. Available at: http://www.health.gov.au/internet/w cms/publishing.nsf/Content/nmp-pdfnatstrateng-cnt.htm/$FILE/natstrateng.pdf.

[13] Poisons and Therapeutic Goods Act 1966 No 31.

[14] Pharmacy Practice Regulation 2008.

[15] 吳可,萬劫. 我國藥事服務費概念初探[J].藥品評價,2010,2:6-9.

[16] 龐浩龍,席曉宇. 藥事服務費研究和實施進展[J]. 藥品評價,2011,2:4-7.