一例支氣管擴張患者藥學服務的體會

王思淼,趙靜

1.北京市西城區平安醫院藥劑科，北京 100035 2.滄州市中心醫院藥學部，河北 滄州 061001

支氣管擴張癥是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現為持續或反復性咳嗽 咳痰，有時伴有咯血，可導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病[1]。在歐美國家，一般將支氣管擴張劃分為囊性纖維化與非囊性纖維化性支氣管擴張兩大類。我國多為非囊性纖維化性支氣管擴張( 以下簡稱支擴)[2]。支氣管擴張癥是一種常見的慢性呼吸道疾病，病程長，病變不可逆轉，由于反復感染，特別是廣泛性支氣管擴張可嚴重損害患者肺組織和功能，嚴重影響患者的生活質量，在治療上主要是抗感染、化痰、平喘，以及對于有咯血癥狀的患者對癥止血的治療等。

本文記錄了藥師對一例支擴患者治療過程中的藥學服務，主要包括藥物調整中所進行的建議和干預、藥物不良反應的監測等。

1 病情簡介

患者為73歲女性，入院前一個月受涼后咳膿痰(帶血、暗紅)、流膿涕(帶血)，伴全身酸痛、胸痛，持續多日且加重，輕度畏寒、無發熱。入院前半月余出現少量鼻衄(鮮紅)。門診CT檢查提示支氣管擴張合并感染。先后給予左氧氟沙星和頭孢地尼抗感染治療，同時給予平喘祛痰支持治療后開始好轉，后入院進一步加強治療。住院期間先后應用頭孢他啶2g Bid、頭孢他啶2g Bid聯合硫酸依替米星300mgQd、比阿培南0.6g Bid抗感染治療，輔之以氨茶堿0.13g Bid平喘、氨溴索45mg Bid祛痰及乙酰半胱氨酸0.4g Tid、標準桃金娘油腸溶膠囊300m g Tid化痰、并先后應用硫酸沙丁胺醇0.5m l Tid及異丙托溴銨2m l Tid霧化治療。

患者有2型糖尿病5年，平時規律服用二甲雙胍片0.5gTid治療，空腹血糖控制在6.7～7.4mm ol/L，餐后2小時血糖控制在8.6～13.5mm o l/L之間，入院后繼續該藥治療。患者還有高血壓病5年，最高達170/100mm Hg，但未規律服用降壓藥物，入院后予纈沙坦80m g Qd治療，血壓控制在120～145/70～80mmHg之間。患者有青霉素過敏史。

住院13天后，患者癥狀明顯改善，血壓、血糖情況無明顯波動，生命體征平穩，整體情況好轉出院。

2 藥學服務過程

2.1 抗菌藥物的調整 初始治療方案為頭孢他啶抗感染治療，臨床藥師建議聯合硫酸依替米星抗感染治療，治療5天效果不佳，在藥師建議下換用比阿培南抗感染治療，5天后患者病情好轉。

2.2 祛痰藥的調整 最初以氨溴索聯合乙酰半胱氨酸化痰治療，效果不佳，藥師建議加用標準桃金娘油腸溶膠囊治療，之后患者咳痰癥狀明顯改善。

2.3 平喘藥物的調整 入院治療時予以氨茶堿靜點及霧化吸入硫酸沙丁胺醇平喘治療，后在藥師建議下將霧化改為吸入用異丙托溴銨,患者未再訴不適，喘憋明顯好轉。

2.4 降糖、降壓藥物的調整 藥師建議住院期間規律給予二甲雙胍和纈沙坦治療，血壓血糖控制尚可。

3 討論

3.1抗菌藥物治療的藥學監護 感染被認為是支氣管擴張發病的最主要原因，致病菌以革蘭陰性菌為主，多為銅綠假單胞菌[3]，抗感染治療需覆蓋銅綠假單胞菌。該患者初始抗感染治療方案為：頭孢他啶一天兩次，治療3天后患者咳痰、流涕仍較多，右下肺仍可聞及少量濕啰音，效果欠佳。藥師考慮應聯合用藥治療支擴合并感染[4]，結合北京地區銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、環丙沙星、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率均低于30%[5]，且有研究顯示，依替米星與頭孢他啶聯合對抗銅綠假單胞菌感染有協同抑制作用[6]。此時，患者腎功能正常(血肌酐57um ol/L、尿酸220umol/L)，藥師建議聯合氨基糖苷類抗生素硫酸依替米星，臨床采用此方案后，患者咳痰流涕及右下肺濕啰音仍未緩解，抗感染治療效果仍然不佳。藥師經過藥學查房，仔細詢問患者，得知患者支擴合并感染平均每年都會發作3～4次，考慮可能是因為該患者病情反復發作，抗菌藥物應用頻繁，患者體內可能產生了耐藥菌，故建議改用比阿培南。研究顯示[7]，比阿培南耐藥率較低，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌(包括耐藥的銅綠假單胞菌) 、厭氧菌等均具有較強的抗菌活性，單藥即可奏效，對不同程度的下呼吸道感染均有較好療效，同時具有良好的耐受性和安全性，更適宜于老年人。醫生采納此建議，治療5天中，每天藥師都觀察患者的用藥后狀況，發現患者咳嗽咳痰、流涕癥狀明顯緩解，且血象及胸片提示患者癥狀明顯好轉，從各方面檢查顯示了抗感染治療安全有效。

在整個抗感染的治療過程中，藥師關注了：抗感染藥物的應用指征，用藥后患者的癥狀改變情況，藥敏試驗顯示對比阿培南敏感，以及抗感染藥物的應用時間長短，以避免用藥過長產生抗菌藥物相關腹瀉或者產生細菌耐藥性。因該患者為老年女性且敏感體質，在給依替米星前，藥師著重提示醫生和護士，雖然依替米星在氨基糖苷類藥物中相對安全，但仍有一定的耳毒性和腎毒性，在用藥過程中還要密切觀察患者的癥狀，注意觀察腎功能指標，一旦出現聽力問題或腎功能相關指標異常立即停用此藥。藥師在每次調整藥物后都注意詢問了患者是否有任何不適，從而避免了抗菌藥物不良反應的發生。

3.2 祛痰藥物治療的藥學監護 患者近一個月來一直痰多，不易咳出，入院前曾用鮮竹瀝和祛痰合劑治療，效果不佳，經醫師與藥師討論，初始治療予鹽酸氨溴索靜點祛痰及乙酰半胱氨酸口服化痰治療，治療3天后，藥師查房觀察患者仍痰多、粘稠，咳痰不暢，考慮是因痰液粘稠，化痰力度不夠，導致痰液排出不暢，為了盡快緩解患者的支擴不適癥狀，藥師建議加用標準桃金娘油腸溶膠囊稀釋痰液，改善患者的咳痰不適。醫生采納建議，加用藥后患者咳嗽咳痰癥狀明顯好轉，僅偶有咳痰，且痰易咳出。

標準桃金娘油腸溶膠囊(又稱為強力稀化粘素)在上、下呼吸道粘膜均能迅速發揮溶解粘液、促進分泌的作用。其作用機制是堿化并稀化黏液，使其恢復正常的pH值，降低黏滯度及刺激纖毛擺動等[8]，從而加速了痰的溶解與排出。且有研究表明[9]，桃金娘油對細菌和真菌具有殺菌作用，此例患者咳嗽咳痰癥狀明顯，且多為濃稠痰，不易咳出，加之是感染引起，藥師認為該患者有用此藥的指征。

在應用祛痰藥的過程中，藥師查房時多次囑患者及家屬注意應多飲水，幫助痰液排出，且告知患者及家屬應盡量避免合用鎮咳藥物，以防被稀釋的痰液阻塞氣道。在應用乙酰半胱氨酸膠囊前，藥師囑患者需和其他藥物相隔至少2小時以上服用，以免其抗氧化作用影響其他藥物的吸收。

3.3 平喘藥物治療的藥學監護

醫生和藥師查房時均發現患者每次咳嗽咳痰都會感覺喘憋明顯，初始治療上應用氨茶堿靜點及霧化吸入硫酸沙丁胺醇平喘治療，以緩解患者的不適。霧化治療3天后，患者提起霧化吸入硫酸沙丁胺醇后自覺頭暈、頭脹不舒服，藥師考慮可能因患者體質敏感對沙丁胺醇不耐受，是沙丁胺醇的副作用導致，因此建議醫生改用吸入用異丙托溴銨繼續治療，治療10天后，患者呼吸順暢，喘憋癥狀明顯好轉，且更換異丙托溴銨后未再發生頭暈、頭脹等任何不適。

異丙托溴銨是目前臨床上最常用的吸入型季銨類抗膽堿藥，吸入后只作用于肺部而擴張支氣管, 舒張大、中氣道，并減少氣道的分泌物，不作用于全身，相對較為安全。吸入5m in左右起效，30～60m in達峰值，持續4～6h。異丙托溴銨能明顯改善患者的肺功能和運動耐量，緩解呼吸困難癥狀。同時，研究顯示[10]異丙托溴銨可通過抑制肺內活性物質的釋放，減輕支氣管的炎癥，藥師認為此藥對患者有益。

在應用平喘藥物期間，藥師查房期間發現了沙丁胺醇副作用所致患者不適，并及時反饋給了醫生護士，有效的避免了患者不適癥狀的加重。應用氨茶堿的過程中，藥師建議醫生監測茶堿的血藥濃度：因其治療窗較窄(有效血藥濃度為5～20mg/L)，一般當血藥濃度大于20mg/L即有毒性反應，表現為驚厥和譫妄，呼吸加快甚至會發生急性左心衰竭等危險，該患者為老人，基礎代謝比年輕人慢，更容易引起茶堿的蓄積中毒，且對高血壓患者茶堿類藥物說明書明確指出應該慎用的，因此，對于此患者存在應用茶堿類的危險因素，更應定期監測血清茶堿濃度。同時藥師鑒于對患者用藥安全性的考慮，建議醫生更換多索茶堿代替氨茶堿治療。因其松馳支氣管平滑肌作用是氨茶堿的 10～15 倍，并具有茶堿所沒有的鎮咳作用，且起效快，僅需30m in，藥物持續時間長至12h，對患者癥狀及通氣功能的改善顯著強于氨茶堿，而其對心血管系統、神經系統、消化系統等的腺苷受體親和力僅是茶堿的1/10，即對這些系統的影響輕微，不良反應少，相對氨茶堿更為安全有效。但因個體差異的存在，仍應注意監測血藥濃度。但醫生認為患者應用氨茶堿效果很好，對于監測茶堿血藥濃度及換藥均未采納建議。

3.4 降糖、降壓藥物治療的藥學監護 患者既往有2型糖尿病病史，一直應用二甲雙胍片降糖治療，患者血糖可控制在空腹6.7～7.4mm o l/L，餐后2小時8.6～13.5mmol/L之間。在院治療期間繼續口服二甲雙胍片治療，監測空腹血糖7.8～9.6mm o l/L，餐后9.8～14.2mmol/L，血糖控制的不理想，藥師問診時發現，因患者在院期間飲食及運動都與平時有所變化，因此建議醫生目前先不要調整用藥，同時建議患者出院后規律服藥，恢復常規運動飲食后且密切監測血糖，若血糖控制仍不達標，建議患者門診復查調整用藥。

患者有高血壓病病史5年，最高170/100mmHg，入院前一直未規律服藥。藥師查房時告知患者高血壓會引起多臟器損傷的慢性疾病，且高血壓的治療應是長期甚至終身的治療，建議患者規律服降壓藥物控制血壓，穩定血壓從而保護心、腦、腎等重要靶器官[11]。入院后予以纈沙坦降壓治療，血壓可控制于120～145/70～80mm Hg之間，顯示藥物治療有效。藥師囑患者出院后繼續規律服藥且注意定期監測血壓，若血壓有較大波動建議患者及時就醫，調整用藥。

3.5 對患者進行出院教育 經住院治療13天后，患者明顯好轉。出院前，藥師為患者講解了所帶化痰、降糖降壓藥物的用法用量等問題，并為其打印了一張用藥注意事項的詳細文字說明，以提高患者用藥依從性。尤其是強調了化痰藥物避免與鎮咳藥物聯合應用并指出乙酰半胱胺酸要與其他藥物分開2小時應用，以達到更好的藥效，確保患者出院時完全掌握了所用藥物的相關問題；其次，藥師多次舉例說明糖尿病和高血壓病的危害，囑患者出院后一定要規律服藥，按時監測血壓血糖值，若血壓或血糖控制不佳時隨時就診；最后，因患者對支擴咯血問題比較緊張，藥師安撫了患者情緒，告訴患者要放松心態，定期復查，同時告知患者支擴的關鍵是預防，注意合理飲食，注意適當運動，注意保暖等從而控制支擴的復發。

4 小結

通過對此例支擴患者住院期間的全程監護，藥師在抗菌藥物的調整與使用、平喘藥物的應用、患者降糖、降壓藥物服用依從性的教育，不良反應的監測等方面進行了藥學監護及干預，并在患者出院時做了詳細的出院教育，體現了藥師在臨床治療中的作用，提示我們藥師在日常工作中，可以通過不斷提高自身的藥學知識水平，更好的融入到醫、藥、護這個治療團隊中。

臨床藥師有責任利用自身所掌握的藥學知識，給予對醫護人員工作的輔助與補充，體現了藥師的自身價值，對患者進行有針對性的宣傳教育，提高藥物治療的依從性。總之，找到藥師在臨床的服務點，知道自己能做什么，該做什么，將醫療、藥學、護理三種學科有機地結合，更好地服務于患者，共同承擔醫療責任。

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