慢性完全閉塞病變介入治療誘發血管彌漫性夾層延遲干預的安全性分析

陸浩 李晨光 常書福 戴宇翔 黃東 馬劍英 姚康 張峰 葛雷 錢菊英 葛均波

慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)目前仍然是經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)領域最大的挑戰，近年來，隨著介入治療器械和技術的不斷進步，CTO 治療的成功率有了很大提高［1］。在CTO 介入治療中，導引鋼絲通過病變后，雖然導引鋼絲遠端在血管真腔，但閉塞段導引鋼絲是否在血管真腔難以判斷，可能部分在內膜下，此時球囊擴張閉塞血管可能會導致冠狀動脈彌漫性夾層的形成，類似內膜下尋徑及重入真腔技術(subintimal tracking and reentry，STAR)。但有時夾層過長，往往難以判斷支架大小及覆蓋范圍，在這種情況下，可以暫緩置入支架，待夾層愈合或部分愈合選擇再次PCI 治療。本研究對CTO 中因球囊擴張后彌漫性夾層形成而選擇延遲支架置入術的患者進行分析，觀察延遲支架置入的安全性、靶血管再閉塞發生率及預測因素，以及對再次PCI 治療成功率的影響。

圖1 原位閉塞、非原位閉塞及血管再通患者分組實例

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2009 年2 月至2013 年8 月在復旦大學附屬中山醫院進行CTO 介入治療時導致病變血管彌漫性夾層，并采用延遲支架置入策略的患者19 例?；颊呔鶠槟行?，平均年齡(58.9 ±9.1)歲，在6 ～50 周后復查造影，其中16 例患者再次嘗試PCI治療。根據復查造影時靶血管情況分為三組:(1)原位閉塞組，原CTO 血管原閉塞處再次閉塞;(2)非原位閉塞組，血管再次閉塞，但閉塞處位于原閉塞處遠端;(3)血管再通組，靶血管保持血流通暢，TIMI血流Ⅱ～Ⅲ級(圖1)。

1.2 研究方法

觀察所有采用延遲支架置入患者住院期間及再次行冠狀動脈造影期間有無心臟壓塞、急性心肌梗死、再發心絞痛及死亡等并發癥發生。采用計算機輔助的定量分析法(quantitative coronary analysis，QCA)測定PCI 術后導致冠狀動脈夾層的長度，TIMI 血流分級法觀察夾層形成后靶血管的血流情況，觀察夾層長度及TIMI 血流分級對血管再閉塞的影響。在16 例再次嘗試行PCI 治療的患者中，比較三組患者再次PCI 治療的正向PCI 成功率及最終PCI 成功率，同時觀察首次PCI 導致夾層的長度與成功置入支架總長度的相關性。

1.3 相關定義

CTO 病變定義為冠狀動脈造影靶血管無前向血流，閉塞時間超過3 個月。閉塞時間是否超過3 個月主要根據下列因素判斷:(1)介入治療前3 個月，冠狀動脈造影提示靶血管完全閉塞;(2)介入治療前3 個月，靶血管支配心肌區域內出現急性心肌梗死;(3)閉塞時間不確定，但冠狀動脈造影結果提示閉塞時間可能較長(如出現橋側支血管)，且近3 個月內缺血癥狀無明顯變化［2-3］。若閉塞時間無法確定，而臨床上又無其他線索確認為近期內閉塞(＜3 個月)者，視為慢性閉塞病變［4］。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0 統計分析軟件，正態分布計量資料使用均數±標準差表示，成組資料比較采用兩樣本t 檢驗，非正態數據采用中位數(最小值，最大值)進行統計描述，計量資料采用t 檢驗或秩和檢驗，計數資料用卡方檢驗，多組間差異比較用oneway ANOVA 法，組間多重比較采用LSD 法，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者首次PCI 情況

19 例患者中，右冠狀動脈CTO 13 例，前降支CTO 4 例，回旋支CTO 2 例。在首次PCI 術中，均通過正向或對側造影證實導引鋼絲位于閉塞血管遠端真腔，使用直徑為1.25 ～2.5(2.03 ±0.54)mm 球囊對閉塞血管進行擴張，造影提示靶血管彌漫性夾層形成，難以判斷需置入支架大小及覆蓋范圍，采用延遲支架置入策略。其中4 例患者術中嘗試逆向PCI未成功。夾層形成后，11 例患者靶血管TIMI 血流為Ⅰ級，4 例為TIMI 血流Ⅱ級，4 例為TIMI 血流Ⅲ級。19 例患者住院期間無一例發生心臟壓塞、急性心肌梗死、死亡等并發癥。

2.2 再閉塞的發生率及夾層愈合情況

19 例患者在首次PCI 術后6 ～50(24.9 ±16.2)周內再次行冠狀動脈造影期間均無心肌梗死、死亡發生。造影檢查，其中4 例(21.1%)患者右冠狀動脈CTO 和回旋支CTO 各2 例，血管仍保持通暢，TIMI 血流Ⅲ級;夾層長度明顯縮短，由40.95(20.1，92.3)mm 減少至11.25(0，42.1)mm(P =0.03)。其余15 例(78.9%)患者均出現靶血管再閉塞，其中非原位閉塞4 例，再閉塞近端的夾層均愈合，3 例為右冠狀動脈CTO，1 例為前降支CTO;原位閉塞11例，3 例為前降支CTO，8 例為右冠狀動脈CTO，原位閉塞發生率為57.9%。

2.3 再閉塞的預測因素

根據QCA 的結果，原位閉塞組(11 例)第一次PCI 術中形成夾層的長度為(54.05 ±19.31)mm，非原位閉塞組(4 例)夾層長度為(69.35 ±4.21)mm，血管再通組(4 例)夾層長度為(48.58 ±34.40)mm，三組間夾層長度比較，差異無統計學意義。三組的隨訪時間［分別為(21.45 ± 13.23)周、(29.50 ±25.9)周及(30.0 ±17.2)周］比較，差異無統計學意義。首次PCI 術后復查造影時，11 例TIMI 血流Ⅰ級的患者中原位閉塞9 例，非原位閉塞2 例;4 例TIMI 血流Ⅱ級的患者中原位閉塞2 例，非原位閉塞2 例;4 例TIMI 血流Ⅲ級的患者靶血管均再通。

2.4 患者再次PCI 成功率

19 例患者中，2 例血管原位閉塞患者行冠狀動脈旁路移植術治療，1 例血管再通患者因靶血管細小，未行支架置入術;16 例患者行再次PCI 治療，其中原位閉塞組9 例，非原位閉塞組4 例，血管再通組3 例。原位閉塞組中，9 例行正向PCI，均失敗;其中6 例行逆向PCI，5 例成功，其中4 例采用反向控制性正向-逆向內膜下尋徑(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART)技術，1 例采用逆向導絲通過技術;再次PCI 成功率為55.6%。非原位閉塞組中，3 例行正向PCI，1 例行逆向PCI，均成功，再次PCI 成功率100.0%。血管再通組均行正向PCI，再次PCI 成功率100.0%。非原位閉塞組再次正向PCI 治療的成功率明顯高于原位閉塞組(P=0.003)。

2.5 夾層長度與支架置入長度比較

12 例患者再次PCI 成功并置入支架，此12 例患者首次PCI 術后形成的夾層長度為(59.63 ±19.79)mm，置入支架的總長度為(65.08 ±17.71)mm，首次PCI 術后夾層長度與置入支架的總長度比較，差異無統計學意義(P=0.37)。3 例再次PCI 成功的血管再通患者，夾層長度與支架置入長度比較，差異無統計學意義［(58.07 ±35.13)mm 比(62.67 ±31.64)mm，P =0.75］。因此，延期支架置入并未縮短或增加支架置入長度。

3 討論

通過回顧性分析本中心19 例經PCI 治療后，出現彌漫性夾層的CTO 患者再次冠狀動脈造影及再次PCI 治療的情況發現:(1)對于CTO 患者進行PCI 治療后出現彌漫性夾層而無法置入支架，延期PCI 是一種可以選擇的治療方式，在住院期間無嚴重不良心血管事件發生;(2)彌漫性夾層形成后，再次閉塞的發生率較高，第一次PCI 術后靶血管TIMI血流Ⅲ級是血管再通的獨立預測因素;(3)若出現原位閉塞，再次正向PCI 成功率很低，如條件允許，應盡早行逆向PCI 治療;若非原位閉塞，而是在原閉塞段遠端，則正向PCI 的成功率相對較高;(4)延期支架置入術并不會增加置入支架的長度，但也未能減少支架的使用長度。

CTO 的介入治療中，導引鋼絲通過閉塞病變是治療成功的關鍵。但在介入治療過程中可能會出現導引鋼絲通過閉塞病變，且對側造影或經過側支循環造影顯示導引鋼絲位于遠端血管真腔，但部分導引鋼絲可能位于內膜下，此時應用球囊擴張閉塞病變往往會導致夾層的形成，正向推注對比劑會引起夾層的擴大。彌漫性夾層形成后，難以判斷支架大小及覆蓋范圍，且此時置入支架可能導致血管穿孔破裂、血管夾層擴大、遠端血管及分支血管丟失等并發癥，在這種情況下可以暫緩置入支架，待夾層部分愈合后再次行PCI 治療。本研究發現，CTO 介入治療導致的彌漫性夾層患者，在住院及隨訪期間，均無急性心肌梗死、心臟壓塞、死亡等并發癥發生。因此，對于此類患者延遲PCI 是安全的。

彌漫性夾層形成后，關于夾層愈合情況及再閉塞的研究甚少［5-6］。本研究發現彌漫性夾層形成后，靶血管再閉塞的發生率很高，高達78.9%。近期Visconti 等［7］發現，應用STAR 技術導致彌漫性夾層的患者，在(10 ±1.2)周后進行冠狀動脈造影復查，發現靶血管再閉塞率僅為20%，與本研究的再閉塞率差異較大。可能的原因有:(1)導致彌漫性夾層的原因不同，本研究中彌漫性夾層主要是由小球囊的低壓力擴張導致;(2)本研究中復查造影的時間間隔較長［平均(24.9 ±16.2)周］，可能導致再閉塞率較高。

本研究發現，靶血管再閉塞與夾層長度無關，而與首次PCI 術后靶血管的TIMI 血流相關，TIMI 血流Ⅲ級靶血管再通的可能性大。4 例靶血管仍保持通暢的患者首次PCI 術后TIMI 血流均為Ⅲ級，而TIMI 血流Ⅰ～Ⅱ級的患者血管均再次閉塞。因此，當CTO 介入治療出現彌漫性夾層擬延期PCI 時，應在不擴大夾層的同時盡量改善靶血管的血流，從而提高再次PCI 的成功率。同時研究還發現，該4 例血管再通患者血管夾層情況明顯改善，夾層部分愈合，同樣，4 例非原位閉塞患者新發閉塞近端的夾層均愈合。但本研究為回顧性分析，患者復查造影時間差異較大，研究例數較少，無法明確夾層的愈合時間及合適的再次PCI 時間。

另外，本研究發現，即使靶血管再閉塞，若閉塞部位位于原閉塞遠端，則正向PCI 的成功率較高;但若是原位閉塞，則正向PCI 的成功率很低?？赡艿脑蚴乔罢叩拈]塞段縮短，原閉塞段的纖維帽已開通，并且從原閉塞處至新發閉塞處夾層愈合后，可以確保此段導引鋼絲在血管真腔，從而再次正向PCI的成功率明顯提高。而原位閉塞后，由于前次PCI導致的夾層改變了原解剖結構，導引鋼絲再次進入血管真腔的難度更大，正向成功率低。因此，若出現原位閉塞，在有可利用的側支循環血管的情況下，應盡早采用逆向PCI 技術，以提高手術成功率。

有研究顯示，CTO 病變介入治療導致彌漫性夾層形成后，延期支架置入術可以減少支架置入長度［8］，但本研究并未發現此現象，這可能是本研究入組患者再閉塞率較高，再次PCI 較為復雜所致。

綜上所述，CTO 介入治療后出現彌漫性夾層，延期支架置入術是一種可選擇的治療方案，若出現原位再閉塞，在條件允許的情況下，應盡早選擇逆向PCI 策略以提高手術成功率。但由于本研究僅為單中心回顧性觀察研究，入選患者較少，PCI 策略的選擇主要取決于手術醫師，因此，還需要較大樣本的前瞻性研究來證實本研究結果。

［1］ 張慧平，孫福成.冠狀動脈慢性完全閉塞病變的介入治療現狀.中國介入心臟病學雜志，2013，21:251-255.

［2］ Sianos G，Werner GS，Galassi AR，et al. Recanalisation of chronic total coronary occlusions:2012 consensus document from the eurocto club. Euro Intervention，2012，8:139-145.

［3］ Di Mario C，Werner GS，Sianos G，et al. European perspective in the recanalisation of chronic total occlusions (cto):Consensus document from the eurocto club. Euro Intervention，2007，3:30-43.

［4］ Morino Y，Kimura T，Hayashi Y，et al. In-hospital outcomes of contemporary percutaneous coronary intervention in patients with chronic total occlusion insights from the j-cto registry(multicenter cto registry in japan). JACC Cardiovasc Interv，2010，3:143-151.

［5］ Nishida T，Colombo A， Briguori C， et al. Outcome of nonobstructive residual dissections detected by intravascular ultrasound following percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol，2002，89:1257-1262.

［6］ Yang YM，Mehran R，Dangas G，et al. Successful use of the frontrunner catheter in the treatment of in-stent coronary chronic total occlusions. Catheter Cardivasc Interv，2004，63:462-468.

［7］ Visconti G，Focaccio A，Donahue M，et al. Elective versus deferred stenting following subintimal recanalization of coronary chronic total occlusions. Catheter Cardivasc Interv，2015，85:382-390.

［8］ Godino C，Viani GM，Spagnolo P，et al. Management of large coronary dissection after STAR. Cardivasc Revasc Med，2014，15:58-60.