囊性子宮腺肌病的研究和診治進展

劉秀，劉海元，史宏暉，樊慶泊，于昕

（中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，北京 100073）

子宮腺肌病是婦科常見疾病，好發于30～45歲女性，其特點為異位內膜組織侵入子宮肌層形成彌漫性或局限性病灶，病灶偶可見直徑（d）≤5mm 的微小囊腔［1］，但當存在較大的充滿異位內膜組織和血性液體的囊腔時，稱為囊性子宮腺肌病（cystic adenomyosis）或子宮腺肌病囊腫（adenomyotic cyst）或囊性子宮腺肌瘤（cystic adenomyoma）。自1990年Parulekar［2］報道了第1例囊性子宮腺肌病，1996年Tamura等［3］報道了第1例青少年囊性子宮腺肌病，至今相關文獻報道約90余例，其中青少年及年齡≤30歲成年女性者占65%～75%。該人群往往以藥物難控制的嚴重痛經為主要表現，臨床易誤診為女性梗阻型生殖道畸形、子宮肌瘤變性，因誤診延誤治療可致青少年及青年女性生活質量和孕育潛能受到嚴重影響。本文現對近年關于囊性子宮腺肌病的研究和診治進展做一綜述，為臨床醫師提供該病診斷與治療的經驗。

一、囊性子宮腺肌病的臨床表現與診斷

臨床資料顯示，囊性子宮腺病的患者年齡跨度較大，可發生在13～54歲之間，但以青少年及≤30歲的成年女性多見。其臨床表現與典型子宮腺肌病相似，除嚴重痛經、月經過多、慢性盆腔痛外還包括少部分無癥狀者［3-5］。根據該病的發病年齡，將該病分為青少年型及成年型。2010年Takeuchi等［4］指出青少年型囊性子宮腺肌病診斷標準：（1）年齡≤30歲；（2）囊腫≥1cm，囊腔獨立于宮腔并且周圍被覆增生的平滑肌組織；（3）早期出現嚴重的痛經。與之相對的成年型診斷標準較模糊，Kriplani等［5］指出成年型發病年齡＞30歲 癥狀似典型子宮腺肌病多有子宮手術創傷史。Chun等［6］認為Takeuchi定義的起始年齡較大，可致部分病例不能準確分型，在二者的基礎上又提出新的青少年型診斷標準：（1）發病年齡≤18歲或初潮5年之內出現嚴重痛經；（2）沒有子宮手術操作史者；（3）囊腔直徑≥5 mm 者。這一標準明確指出青少年型與成年型的區別，提高了臨床工作者對青少年型囊性子宮腺肌病的診斷敏銳度。但本文在總結文獻過程中發現幾乎所有囊塊直徑均＞3cm，囊腔直徑均在1cm 以上，并有約5～8mm 的厚壁，這一特點決定囊腔能否完整挖除，是真正區別該病與典型子宮腺肌病之處，故Chun等［6］以5mm 作為診斷標準分界可能不準確，應以囊腔直徑≥1cm 作為界點。

二、囊性子宮腺肌病的發病機制

該病的研究多以個案或系列報道呈現，缺乏實驗室證據，發病機制尚不清楚，主要有以下兩大觀點：（1）先天性疾病：青少年型最突出的特點是早期嚴重的痛經，這一特點提示該病可能為先天性疾病，囊腫形成過程似Gartner囊腫，為苗勒氏管發育過程中某部分受損或體腔上皮形成苗勒氏管時發生雙重疊，多余苗勒氏管未參與融合，致使縱膈吸收形成宮腔時部分苗勒氏管殘留，初潮后在雌激素作用下殘留苗勒氏管上皮周期性出血形成囊腔，囊內壓力逐漸增大引起早期痛經［7-9］。（2）獲得性疾病：多項研究均發現患者發病前有不同類型的子宮操作史，病變部位與手術操作部位相關，臨床癥狀發生在子宮操作后，認為子宮操作史可能是該病的高危因素［10-12］。最近一篇文獻報道發現，1 例囊性子宮腺肌病發生于完全自然流產后［13］，眾所周知，子宮操作史、生產、流產是子宮腺肌病的高危因素，它可破壞子宮內膜與肌層之間的界層，促使內膜遷移凹陷至肌層發展為子宮腺肌病［14-15］。該病成年型多有不同的生育史或子宮操作史，臨床表現與典型子宮腺肌病臨床特點相似，其可能是腺肌病的一種變異類型。

三、囊性子宮腺肌病的病理學特點

肉眼觀子宮可呈部分突出或均勻增大，囊塊直徑多為3～5cm，位于子宮后壁與宮角處，有時病變位置深，肉眼很難發現需要術中借助超聲明確病灶位置［16］，切開病灶可見巧克力樣液體流出，囊壁厚約5～8 mm，囊腔與宮腔未通，其直徑多在1～3 cm，極個別囊腔增長迅速可至17cm，甚至破裂與宮腔相通 活體組織病理顯示 囊壁上皮由子宮內膜腺體與間質排列而成，囊壁周圍被覆增生的肌層組織（圖1）。

四、囊性子宮腺肌病影像學特點及鑒別診斷

1.影像學特點：影像學檢查是輔助診斷該病的有效方法，主要包括：（1）B超：提示子宮肌層或鄰近位置有一低回聲或無回聲占位（圖2）；（2）核磁共振掃描（MRI）：與子宮肌層鄰近的一個囊腔，在T1加權像表現為高信號，T2加權像為中高信號，其邊緣為低信號，有時甚至可見病灶內有氣液平面（圖3）；（3）子宮輸卵管碘油造影（HSG）：宮腔與雙側輸卵管形態正常。由于該病患者多數為無性生活的青少年女性，應用受限［17］。MRI不僅能反映腫物的特征信號明確腫塊的位置大小，還同時鑒別復雜子宮畸形，是該病最佳的診斷方式。

2.鑒別診斷：該病早期臨床表現多數為痛經與月經異常，少數患者無癥狀，僅影像學提示子宮或盆腔有囊性占位，應注意與子宮肌瘤變性、梗阻型生殖道畸形、卵巢囊腫等鑒別。（1）子宮肌瘤變性：臨床多無痛經、CA125升高等表現，MRI透明變性時顯示T1、T2低信號、紅色變性時T1、T2不規則高信號，肌瘤出血時其邊緣表現為T1 高信號，T2 低信號。（2）女性梗阻型生殖道畸形：HSG 常提示宮腔或輸卵管異常，MRI提示合并有泌尿系統畸形等。

圖1 囊性子宮腺肌病術中所見及病理組織形態［6，13］

圖2 囊性子宮腺肌病B超特點［17］

圖3 囊性子宮腺肌病MRI特點［17］

五、囊性子宮腺肌病的治療

該病的治療原則是徹底切除病灶，促進生育、預防復發。治療方式可根據發病年齡、生育要求、病灶位置大小以及癥狀等加以選擇。

1.藥物治療：子宮腺肌病的藥物治療均適用于囊性子宮腺肌病，包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、米非司酮、口服避孕藥、GnRH-a等，但作用有限，只能暫時控制或部分緩解癥狀，停藥后易復發。目前文獻報道中，僅3例用口服避孕藥及1例用GnRHa加口服避孕藥治療后病灶得到縮小，癥狀緩解［18-20］，其余病例均在藥物治療無效甚至癥狀加重后行手術治療，可見該病對藥物治療的效果欠佳。

2.手術治療：根據病灶位置（漿膜下、肌壁間、粘膜下）可選擇不同的手術途徑如經腹、腹腔鏡、宮腔鏡等。手術方式主要包括子宮病損切除術與子宮全切術。對于年輕有生育要求的患者，病損切除術應作為首選治療方式，該病與典型子宮腺肌病的最大區別在于病灶與子宮肌層之間分界較清晰，能完整切除病灶，術后不僅癥狀明顯得到緩解，還能保留大部分正常的子宮組織［4-5］。而對于年老、無生育要求、可疑惡變或合并其他疾病患者可選擇子宮全切術［21］。

3.其他：有2例患者成功在B超引導下射頻消融或乙醇注射硬化病灶后癥狀明顯改善［22-23］。但是，射頻消融及酒精的安全有效劑量尚未明確，且缺乏病理診斷不能排除囊腫惡變可能，對于有生育要求患者應謹慎使用。

六、囊性子宮腺肌病的預后和隨訪

該病總體預后好（表1），術后癥狀明顯緩解，長期隨訪者均暫未復發。有部分學者認為該病為子宮腺肌病的一種特殊類型，術后可能存在殘留異位內膜，故提倡術后藥物預防［24-25］。但文獻中大部分病例術后未用藥物預防，其預后也較滿意，因此是否藥物對預防該病復發有臨床意義尚不能明確，有待進一步研究。此外，關于年輕患者術后孕育情況，現有文獻報道極少，僅Takeuchi等［4］報道長期隨訪的3例有孕育愿望者2例在術后生育。關于該病患者的妊娠結局也有待長期的隨訪觀察。

表1 囊性子宮腺肌病的預后隨訪結果

囊性子宮腺肌病是子宮腺肌病的罕見類型，其好發于青少年及年輕女性，嚴重影響到該群體的生活質量及生育計劃，正確的診斷和及時的手術是治療該病的關鍵環節，臨床醫師應對此提高警惕。

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