低劑量長效GnRH-a在控制性超排卵方案中的臨床應用

鄭娟，周黎明，孫亦婷，趙雅云，夏愛麗

（浙江省寧波婦女兒童醫院，寧波 315000）

自1984年Porter等［1］首次將促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）用于體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期后，GnRH-a開始廣泛應用于垂體降調節長方案中。目前國內各中心在長方案中使用的GnRH-a劑型及劑量不完全統一，對長效與短效GnRH-a制劑臨床效果的比較亦不多見。本研究回顧性分析284個卵巢儲備功能正常的長方案促排卵周期，分別從垂體降調節效果、促排卵過程及IVFET 臨床結局等方面比較低劑量長效GnRH-a與短效GnRH-a的臨床應用效果，以期為選擇最合適的臨床治療方案提供依據。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2012年1月1日至2013年12月31日在我院生殖中心實施GnRH-a降調節IVF-ET助孕治療、卵巢儲備功能正常患者，共284個促排卵周期的臨床資料，其中使用低劑量長效GnRH-a制劑的134個周期為低劑量長效組，使用短效GnRHa制劑的150個周期為短效組。

納入標準：22＜年齡≤40 歲；18kg／m2≤體重指數（BMI）＜25 kg／m2；血清基礎卵泡刺激素（FSH）＜10 U／L；既往無卵巢過度刺激綜合征（OHSS）及卵巢低反應史；陰道超聲提示雙側卵巢竇卵泡數為6～15個。

排除標準：存在子宮畸形及宮腔病變患者：如雙子宮、雙角子宮、單角子宮，子宮肌瘤、子宮腺肌病及經宮腔鏡證實存在宮腔異常者；糖尿病、甲狀腺功能亢進合并嚴重心、肝、腎功能異常者；輸卵管積水患者。

二、研究方法

1.垂體降調節及藥物促排卵、IVF-ET 治療：兩組患者均于自然周期監測排卵后4d 開始使用GnRH-a；若無排卵，于口服短效避孕藥的第15 天開始注射GnRH-a。長效組患者單次肌肉注射0.75 mg 長 效GnRH-a（達 菲 林，3.75 mg／支，IPSEN，法國），短效組患者隔日皮下注射0.1mg短效GnRH-a（達必佳，0.1mg／支，IPSEN，法國）。兩組患者均于使用GnRH-a后14d檢查血清LH 及E2水平，并行B 超檢查。若LH≤3 U／L，E2≤109.8pmol／L，雙側卵巢竇卵泡直徑均＜10mm，子宮內膜厚度＜5 mm，開始使用促性腺激素（Gn）促排卵治療。根據患者年齡、竇卵泡數、基礎FSH 水平、BMI等，給予Gn 150～300U／d皮下或肌肉注射促排卵至HCG 日，短效組同時每天注射達必佳0.05mg至HCG 日，并根據陰道超聲監測卵泡發育的情況調整Gn用量。所用Gn為尿促卵泡素（麗申寶，75U／支，珠海麗珠）。當有3 個主導卵泡直徑≥17 mm 時停用Gn，并于當晚肌肉注射HCG 4 000～10 000U，注射后36h經陰道超聲引導下取卵。行常規IVF 或卵胞漿內單精子注射（ICSI）授精，取卵后第3天選擇可用胚胎在腹部超聲引導下行ET。取卵術后即進行黃體支持。ET 后2 周檢查血HCG，確定是否生化妊娠；ET 后4周，陰道超聲檢查發現孕囊和胎心搏動者為臨床妊娠。

2.血激素水平測定：使用全自動化學發光分析儀（BECKMAN COULTER DxI800，美國）測定血清FSH、LH、E2、孕酮（P）水平。

3.判定標準和觀察指標：胚胎質量的評價參照Ariadne的胚胎分級標準［2］，取卵72h觀察受精卵分裂情況，根據卵裂球的數量、大小和原核細胞碎片有無對胚胎進行評分，將胚胎分為4級：Ⅰ級：卵裂球形態大小正常，均勻，沒有核碎片；Ⅱ級：卵裂球形態均勻，碎片＜25%；Ⅲ級：卵裂球形態大小不均，碎片＜50%；Ⅳ級：卵裂球偶見，大小不均，碎片≥50%或完全是碎片。Ⅰ、Ⅱ級胚胎具有良好的著床潛能，為優質胚胎；卵裂球數目≥5個的Ⅰ、Ⅱ級胚胎為可利用胚胎。MⅡ卵：停留在第2次減數分裂中期的卵母細胞，具有受精能力。周期取消標準：出現卵巢低反應導致促排卵終止或未獲卵或無可移植胚胎等，取消周期。重度OHSS診斷標準：依據Colan推薦的標準［3］，出現臨床證據的腹水和（或）胸水或呼吸困難，甚至出現低血容量、血液濃縮、高凝，發生少尿、休克、腎功能障礙，卵巢直徑≥10cm 者。

可利用胚胎率＝可移植或冷凍胚胎數／總胚胎數；胚胎種植率＝胚胎種植數／移植胚胎總數；臨床妊娠率＝臨床妊娠周期數／移植周期數；持續妊娠率＝妊娠滿28 周周期數／臨床妊娠周期數；周期取消率＝取消周期數／促排卵周期數；重度OHSS發生率＝發生重度OHSS周期數／促排卵周期數。

三、統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以均值±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者一般情況比較

低劑量長效組與短效組患者的平均年齡分別為（31.77±5.12）歲與（31.16±4.78）歲，平均不育年限分別為（4.97±2.22）年與（4.39±2.13）年，基礎FSH 水 平 分 別 為（6.98±1.90）U／L 與（6.56±2.02）U／L，竇卵泡計數分別為（10.1±2.4）與（10.9±3.8）個，組間比較均無統計學差異（P＞0.05）。

二、兩組患者血清激素水平比較

兩組患者降調節14d后外周血清LH、E2水平比較，低劑量長效組LH 水平較低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間E2水平比較無統計學差異（P＞0.05）。HCG 日低劑量長效組血清LH、E2水平較低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組間血清P水平比較無統計學差異（P＞0.05）（表1）。

三、兩組患者促排卵情況及IVF-ET 結局比較

低劑量長效組Gn天數及總量均明顯大于短效組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者獲卵數、MⅡ卵數、優質胚胎數、可利用胚胎率等指標比較，無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。兩組患者平均移植胚胎數、胚胎種植率、臨床妊娠率及持續妊娠率、周期取消率、重度OHSS發生率等指標比較，亦無顯著性差異（P＞0.05）（表3）。

表1 兩組患者血清激素水平比較（x±s）

表2 兩組患者促排卵情況比較［（x±s），n（%）］

表3 兩組患者IVF-ET 結局比較［（x±s），n（%）］

討 論

GnRH-a長方案是目前廣泛使用的促排卵方案，GnRH-a分短效和長效緩釋制劑，短效GnRH-a為非控釋制劑，皮下注射后其生物有效性可持續24h；長效GnRH-a為緩釋劑型，藥物可有規律地均勻釋放28d。目前在控制性超排卵長方案中，國內外推薦注射的長效GnRH-a劑量缺乏統一標準，且長效制劑一旦注射后不能改變劑量，個體對藥物反應也存在差異，因此患者在注射GnRH-a長效劑后可能出現垂體抑制過深的現象。國外有文獻通過比較單次注射長效GnRH-a 3.6mg與每日注射短效GnRH-a 0.5 mg，結 論 為 長 效 組 促 排 卵 過 程 中Gn劑量明顯增加［4］。即使減少長效GnRH-a注射劑量至0.8～2.05 mg不等，與短效GnRH-a治療組比較，結論均為Gn注射時間明顯延長、劑量顯著增加［2，5-10］。國外薈萃分析顯示的結果與上述結論一致［11］。兩組LH 水平也不同，在促排卵第7天與HCG 注射日分別測量LH 水平，長效組均顯著低于短效組，且LH 水平與長效GnRH-a劑量有關，降低劑量可明顯提高LH 水平［12-13］。另有報道顯示，長效達菲林1.25mg垂體降調節后，持續妊娠率明顯降低，可能與長效GnRH-a產生的垂體過度抑制、黃體功能不全有關［7］。在不同研究中，可能受患者的個體差異以及樣本量的影響，研究結果不盡相同。國內有數據顯示，注射長效GnRH-a 1.3mg降調節，與短效GnRH-a 0.1mg隔天注射比較，兩組間Gn天數、Gn劑量及獲卵數、臨床妊娠率、流產率等指標比較，均無顯著性差異［14］。

為進一步說明長效GnRH-a的臨床作用特點及探討低劑量長效GnRH-a對卵巢儲備正常患者的臨床應用價值，本研究通過減少長效GnRH-a的注射劑量來降低其對垂體的抑制程度，劑量減少為0.75mg（即1／5支），結果顯示，長效組獲得了較滿意的垂體降調節效果，無一例出現過早的LH 峰及提前排卵現象。兩組間除LH 水平、HCG 日E2水平及Gn 注射總量、Gn 天數等指標有顯著性差異外，獲卵數、MⅡ卵數、優質胚胎數、可利用胚胎率、周期取消率、重度OHSS發生率等指標比較，均無顯著性差異，兩組間胚胎著床率、臨床妊娠率及持續妊娠率等比較，亦無顯著性差異，與相關文獻［2-10］報道的結果一致。本研究結果充分表明：卵巢儲備正常的患者注射低劑量長效GnRH-a 0.75 mg，可獲得與短效制劑相似的IVF-ET 臨床結局。

本研究中，與短效組比較，低劑量長效組降調節后及HCG 日LH 水平均明顯降低，可能與長效GnRH-a對垂體的抑制較強有關；長效組中持續性LH 低水平引起促排卵治療中E2合成不足，出現HCG 日E2水平明顯低于短效組的現象。從現有的臨床研究［12-13］及本研究結果看，這些內分泌水平的差異并未影響隨后的促排卵結局及臨床妊娠結局。本研究結果顯示，低劑量長效組Gn使用總量及使用天數較短效組明顯增加，這一方面與長效GnRHa對垂體的抑制較強有關，導致Gn啟動時竇卵泡數較少、卵泡直徑較小，影響臨床醫師對竇卵泡數的觀察，出現Gn啟動劑量過大；另一方面，長效GnRHa對垂體的較強抑制也直接造成Gn使用總量的增加及使用天數延長。因此，進一步降低長效GnRHa的注射劑量，可能會減少長效GnRH-a對垂體的過度抑制，避免以上現象發生。最近國內有超低劑量長效達菲林（單次注射約0.6mg）應用于長方案的報道，結果表明0.6 mg的單劑量可獲得良好的垂體降調節效果及臨床治療結局，但部分患者出現了過早的LH 峰、提前排卵或早發P升高［15］。

長效GnRH-a抑制垂體的程度與其劑量存在相關性。對卵巢儲備功能正常患者，合適的長效GnRH-a劑量可能為0.6～0.75mg，但需要密切注意隱匿性LH 峰的出現及發生提前排卵、早發P 升高等。臨床治療中為降低以上情況引起的周期取消率，可考慮添加GnRH 拮抗劑。

綜上所述，與短效制劑相比，長效GnRH-a單劑量給藥更方便，盡管一定程度上延長了Gn注射天數，但能避免因多次注射短效GnRH-a引起的身體不適及感染風險；長效GnRH-a單劑量0.75mg可達到一定程度的垂體降調節狀態，臨床結局滿意，但此劑量亦可能導致垂體抑制過深，引起Gn注射劑量的增加及注射時間的延長。因此適宜的長效GnRH-a劑量尚需進一步探討。

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