藥物流產失敗的影響因素及并發癥分析

姜健，朱艷紅，李麗俐，陸蕓

（1.浙江省舟山市普陀區婦幼保健與計劃生育服務中心，舟山 316100；2.浙江省舟山市普陀醫院，舟山 316101；3.浙江省舟山市普陀區存德醫院，舟山 316100）

有數據顯示，目前我國每年進行人工流產的人次高達1 000萬例，而且呈逐年上升的趨勢［1］。由于藥物流產為非侵入式處理，具有痛苦小、副作用少且快捷方便的優點，已被大多數非意愿妊娠婦女接受，成為結束妊娠的一種普遍方式［2］。已證明使用米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠是一種安全有效的非手術流產方式［3］，但依然存在因為各種原因導致藥物流產失敗，同時藥物流產目前仍有一些問題尚未得到有效解決，如陰道出血過多、出血持續時間過長、流產后生殖道炎癥等并發癥［4］。本研究對藥物流產失敗的影響因素及藥物流產后并發癥發生的原因進行分析。

一、資料與方法

1.研究對象及分組：選擇2012年1月至2014年1月在浙江省舟山市普陀區婦幼保健與計劃生育服務中心接受藥物流產的患者984例。納入標準：（1）尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平檢測陽性，孕齡≤8周；（2）B超檢查確診為宮內妊娠；（3）血常規、尿常規、白帶常規檢查結果無異常；（4）停經前3個月月經周期正常；（5）無合并嚴重心、肺、肝、腎功能異常或全身性疾病；（6）所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。參照之前文獻研究［5］并結合臨床實踐經驗，將所有患者按照年齡、孕囊直徑、停經時間、孕次、子宮位置、有無剖宮產史、有無盆腔炎癥等進行分組，年齡＜35歲組和≥35歲組，孕囊直徑＜20mm 組和≥20mm 組，停經時間≤42d組和＞42 d組，初孕組和再孕組，子宮水平位組和非水平位組，剖宮產史組和無剖宮產史組，合并盆腔炎癥組和不合并盆腔炎癥組，比較各組的流產失敗率。

2.研究方法：所有患者均采用米非司酮配伍米索前列醇進行藥物流產。患者于第1天早晨空腹服用米非司酮片（上海新華聯）50 mg，之后每隔12h服用米非司酮25 mg，共服藥2d，服藥總量為125 mg。每次服藥前后2h 均禁止飲食。第3 天早晨來醫院服用米索前列醇片（湖北葛店人福）0.6mg，服藥后在門診室觀察6～8h，無異常狀況出現可離開醫院［6］。服藥后記錄患者有組織排出體外的時間，并對患者陰道流血時間及流血量進行隨訪。

3.各觀察指標的判斷標準：（1）完全流產：用藥后14d，B 超復查顯示孕囊已完全排出體外，尿HCG 檢測陰性，2周內陰道出血自然停止，月經周期正常恢復；（2）不完全流產：用藥14d 后孕囊排出，但后期發現患者存在陰道出血過多、時間過長的現象，B超檢測證實子宮內仍有殘留，需進行清宮處理，清宮后經病理檢查證實為胎盤或胚胎組織。（3）流產失敗：用藥14d后未覺孕囊排出，尿檢測提示HCG 水平下降并不明顯，且B 超仍可檢測到孕囊及胎心搏動等，需繼續行人工流產終止妊娠。本研究中將完全流產及不完全流產均視為流產成功。（4）盆腔炎癥：行常規婦科檢查時，存在宮頸舉痛、子宮壓痛或附件壓痛，合并或不合并體溫升高（超過38.3 ℃）、宮頸或陰道有黏液膿性分泌物。（5）陰道流血過多、時間過長：藥物流產后，陰道流血量超過平素月經量視為流血過多；陰道流血≥15d視為流血時間過長。（6）月經失調（主要觀察藥物流產后兩個月經周期的情況）：月經周期或月經量等的明顯改變，藥物流產后第1 個月經周期延遲15d 未來潮者，經量比平素正常月經量減少或增加1倍以上者，月經周期中出現不規則出血者。（7）過敏反應：服藥后出現惡心、嘔吐、皮膚發紅、臉色蒼白及寒戰等癥狀。

4.統計學方法：采用統計學軟件SPSS 17.0進行數據分析和處理。計數資料采用卡方（χ2）檢驗，采用Log-Rank法進行比較，篩選出藥物流產失敗的影響因素，用Cox比例風險回歸模型對多因素進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.一般情況：本研究所納入患者年齡21～40歲，平均年齡（29.2±4.3）歲，平均孕次為（1.5±0.2）次，平均停經時間（38.8±5.5）d，平均孕囊直徑（15.4±4.3）mm。

2.藥物流產失敗的單因素分析：984例藥物流產患者中，907例流產成功，占92.17%；77 例流產失敗，占7.83%。單因素分析結果顯示，年齡、孕囊直徑、停經時間、孕次、子宮位置、有無剖宮產史、是否合并盆腔炎癥等7個因素是影響藥物流產失敗的主要因素。年齡≥35 歲、孕囊直徑≥20 mm、停經時間＞42d、再孕者、非水平位子宮、有剖宮產史、合并盆腔炎癥的患者，相對年齡＜35歲、孕囊直徑＜20mm、停經時間≤42d、初孕、水平位子宮、無剖宮產史、不合并盆腔炎癥的患者，其藥物失敗率更高，分別為13.56%vs.6.02%、10.90%vs.5.92%、9.47% vs.6.42%、10.67% vs.5.85%、9.18%vs.6.29%、10.13% vs.6.40% 及25.62% vs.5.33%，差異具有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

3.Cox比例風險回歸模型分析：結果顯示，孕囊直徑≥20mm、非水平位子宮位置、有剖宮產史、合并盆腔炎癥這4個因素是導致患者流產失敗的重要因素（表2）。

4.藥物流產后并發癥發生情況：所有患者行藥物流產術后，共176例患者出現并發癥，并發癥種類為陰道流血過多、陰道流血時間過長、過敏反應、感染、月經失調（表3）。

表1 藥物流產失敗的單因素分析（n，%）

表2 藥物流產患者失敗的Cox分析

表3 藥物流產后并發癥的發生情況（n，%）

三、討論

隨著社會發展，因各種原因需要終止妊娠的患者數量有增多的趨勢，選擇一種安全有效的終止妊娠的方式顯得尤為重要。藥物流產具有痛苦小、副作用少，且快捷方便等的優點，雖然仍存在部分流產失敗的病例，但由于患者的宮頸口在藥物作用下已經打開，如需進行后續的清宮手術，其痛苦程度亦較人工流產相對要輕。目前，臨床上進行藥物流產一般使用米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠的方法［7］，流產率可高達92%。米非司酮片每片含米非司酮25mg，在體內能高效結合孕酮受體，減弱了孕激素活性，使蛻膜和絨毛細胞變性，繼而從子宮內壁脫落；同時還可以降解宮頸膠原纖維，進一步軟化宮頸，使宮頸和宮口擴張，利于孕囊排出，明顯減輕孕婦的疼痛感［8］。米索前列醇片的主要成分為米索前列醇，具有宮頸軟化、增強子宮張力及宮內壓的作用，與米非司酮序貫合用可顯著增強或誘發早孕子宮自發收縮的頻率和幅度，臨床上亦普遍應用于藥物流產［9］。

臨床上常規將婦女年齡超過35歲者的妊娠界定為高危妊娠，≥35歲的婦女通常因卵母細胞質量等因素需要做產前診斷，且該部分婦女實施輔助生育治療時失敗率亦高于正常育齡婦女，因此結合臨床操作經驗等，本文將納入的婦女分為≥35歲組和＜35歲組，結果顯示，年齡≥35歲組患者的流產失敗率為13.56%，明顯高于年齡＜35 歲組的6.02%，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示對于年齡≥35歲的妊娠婦女，在進行藥物流產時更容易出現流產失敗，可能與孕婦年齡相對較大，更易出現內分泌功能紊亂，以及機體的一些器官出現退化，生殖器官功能下降，對藥物的敏感程度變差等，導致流產失敗［10］。本文中，孕囊直徑≥20mm 組流產失敗率為10.90%，明顯高于孕囊直徑＜20 mm 組的5.92%，差異有統計學意義（P＜0.05），可能與孕囊發育有關，孕囊是胚胎發育的基礎，孕囊越大，孕酮含量越高，蛻膜越多，越不易脫落，因此常規劑量的米非司酮可能難以達到效果［10-11］。臨床操作中，孕齡小者，孕囊越容易完全排出，考慮到42d的停經時間足以讓婦女意識到受孕的可能性，可以決定是否對非意愿妊娠加以終止，因此本文按照孕齡不同，分為停經時間＞42d組和≤42d組，結果顯示停經時間＞42d的患者流產失敗率為9.47%，明顯高于停經時間≤42d患者的6.42%，差異有統計學意義（P＜0.05），提示孕齡越長，孕婦體內孕酮水平越高，米非司酮抑制效果相對不穩定，更易出現流產失敗。因此，在選擇藥物流產處理時，越早進行流產效果越好［12］。本文中，再孕、有剖宮產史的患者其流產失敗率，明顯高于初孕、無剖宮產史的患者（10.67% vs.5.85%；10.13% vs.6.40%），（P＜0.05），提示每次妊娠、流產或分娩，都或多或少地給母體及子宮帶來一定傷害，再次妊娠后，子宮更易發生宮腔粘連等癥狀，不利于蛻膜排出；剖宮產則因手術操作損傷了子宮肌纖維的完整性，破壞蛻膜與肌層之間的解剖關系，流產時孕囊脫落相對困難，容易發生流產失敗［10，13］。本文中，非水平位子宮的患者流產失敗率為9.18%，明顯高于水平位子宮的患者（9.18%vs.6.29%）（P＜0.05），提示非水平位子宮，因其宮腔與宮口、宮頸之間傾斜成一定角度，孕囊排出容易受阻，造成流產失敗［10，14］。合并盆腔炎癥的患者流產失敗率亦明顯高于不合并盆腔炎癥的患者（25.62%vs.5.33%）（P＜0.05），提示罹患盆腔炎癥的婦女可能同時患有子宮內膜炎癥，更易出現蛻膜與子宮內膜粘連，引起藥物流產時蛻膜脫落不全、滯留等現象［1］。Cox比例風險回歸模型分析顯示孕囊直徑≥20 mm、非水平位子宮、有剖宮產史、合并盆腔炎癥這4個因素是導致患者流產失敗的重要因素，相比其他因素，上述4種因素對藥物流產結果的影響更大。

本文中藥物流產后共有176 例患者發生并發癥，種類有陰道流血過多、陰道流血時間過長、過敏反應、感染和月經失調等。流產發生時，因蛻膜組織脫落，容易引發腹痛，同時引起陰道出血。藥物流產后，如果不注意清潔或過早進行性生活就有可能引起感染。由于米非司酮阻斷了孕激素與其受體結合，容易導致內分泌紊亂，從而發生月經失調［15］。

綜上所述，藥物流產失敗與年齡、孕囊半徑、停經時間、孕次、子宮位置、剖宮產史、是否合并盆腔炎癥有關，流產后并發癥的種類繁多。由于藥物流產的失敗率及并發癥發生率仍較高，健康干預中應加強孕齡婦女的避孕意識，藥物流產只是意外妊娠的一種補救措施。臨床操作中應綜合考慮患者的實際情況后進行處理。

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