基于道德風險視角的我國社會醫療保險費用控制研究

侯建森 張羽

摘要：近年來，我國社會醫療保險費用支出年增長率遠超衛生總費用和GDP的增長速度。增長一方面是由經濟增長、人口老齡化程度加深、醫療技術進步等客觀原因造成，另一方面則是因為道德風險。道德風險導致的社會醫療保險費用上漲是在一定的市場基礎和制度環境下，醫療服務供需雙方追求利益最大化的必然結果。道德風險導致的社會醫療保險費用支出增加，加重了政府和民眾的經濟負擔、降低了保障水平，不利于社會醫療保險事業的健康發展，需要針對需方和供方的道德風險采取相應的政策措施進行控制，并加強政府投入，使醫療服務事業向公益性回歸。

關鍵詞：道德風險；社會醫療保險費用；控制

一、 問題提出

隨著經濟增長、人口老齡化程度加深、醫療技術進步等原因，社會醫療保險費用支出的增加在所難免。這種增加是合理的，是經濟社會發展的必然結果。但是已有的研究證明，在有醫療保險的情況下，由于醫療服務市場信息不對稱引起的道德風險，醫療服務有被過度供給和過度消費的內在動力。Arrow（1963）提出，在社會醫療保險制度存在的前提下，人們有過度消費醫療服務的動機。Evans（l974）指出，在醫療服務市場具有信息優勢的醫生（醫療服務供給方），為了個人利益會對患者（醫療服務需求方）進行誘導需求。這些由于道德風險帶來的社會醫療保險費用支出的增加是對醫保資源的浪費。據李玲（2014）測算，在“十二五”期間，道德風險將額外耗費我國醫療系統約2 000億人民幣。因此，控制因道德風險導致的我國社會醫療保險費用增長，對促進社會醫療保險事業健康發展具有重要意義。

二、 我國醫療服務市場道德風險的發生機制

在本文看來，我國社會醫療保險中的道德風險是基于醫療服務市場的特殊性和我國醫療服務市場特定的制度環境產生的。

1. 道德風險發生的市場基礎。社會醫療保險中道德風險的市場基礎具體包括醫療服務的特殊性、信息不對稱、需求缺乏彈性等。醫療服務市場的特點決定了醫療服務市場與傳統意義上的競爭性市場有很大區別。

第一，醫療服務本身的特殊性。醫療服務是醫療機構提供的、滿足人們醫療保健需要的、以服務形式存在的消費品。同一般商品一樣，醫療服務具有稀缺性特點，因而可以成為具有價格機制的私人產品。但是醫療服務又有其特殊性，這種特殊性使其和一般商品、服務區別開來。特殊性具體包括：第一，外部性。良好的醫療服務有助于提高社會整體的健康水平，有利于社會生產力的提高。第二，不可選擇性。消費者對醫療服務的需求完全出于自身的生理原因，醫療服務也只能在消費者患病時給其帶來效用。第三，不可逆轉性。醫療服務生產過程與消費過程同時進行，消費者在進行醫療服務消費時不能選擇退換貨。第四，不確定性。包括兩個方面，一是治療方案與結果的不確定性，二是醫療服務的預期與滿意度具有主觀不確定性。

第二，信息不對稱。本文所指的醫療服務市場的信息不對稱主要包括兩個方面：醫生與患者之間的信息不對稱和醫生、患者、保險機構三方的信息不對稱。醫生與患者之間的信息不對稱是指在醫療服務市場中，醫生具有信息優勢，患者對醫生提出的治療方案、治療數量等均存在信息盲區，因此只能被動接受。醫生、患者、保險機構三方的信息不對稱具體表現為兩個方面：一方面，保險機構與醫生信息不對稱。醫療服務的生產過程和消費過程對保險機構來說就如同一個黑箱，輸入的是患者數量，輸出的是醫療費用，保險機構無法對過程進行有效監督。另一方面，保險機構與患者信息不對稱。對于每一個患者（被保險人）來說，保險機構對其健康狀況的了解只能憑借歷史指標和數據進行推算，如果患者故意隱藏或篡改私人信息，保險機構難以判斷。除此之外，如果醫生和患者出于共同的利益進行合謀，如多開藥、開貴藥、做不必要的檢查，甚至騙保，保險機構難以進行有效監督。

第三，醫療服務的需求缺乏彈性。首先，缺乏價格彈性。國外許多學者經過實證測算得到的醫療服務需求價格彈性大多數在-1.0～0.0之間，說明消費者雖然對價格有反應，但其反應的敏感度并不高。國內學者一般認為我國基本醫療服務的需求價格彈性在-0.5～-0.1之間。總體來說，醫療服務的需求價格彈性很低，價格的上漲不會帶來需求量顯著減少。其次，缺乏收入彈性。國外學者認為醫療服務需求收入彈性在0.2～0.5之間，收入敏感度相對較低。國內學者的研究也得出了類似的結論。由此也可以看出，醫療服務屬于必需品。

2. 道德風險發生的制度環境基礎。制度環境基礎包括兩個方面：公立醫院的補償機制和醫生的績效機制。這兩方面不是互相孤立的，而是相互聯系的：公立醫院的補償機制是醫生績效機制形成的基礎，醫生的績效機制則是財政對公立醫院的補償機制在醫療服務市場上的表現形式，是對補償機制的反應。

第一，公立醫院補償機制。我國公立醫院的補償機制主要有以下兩個方面的特點：一方面，政府衛生支出占衛生總費用的比例偏低。從1978年～1986年，政府衛生支出的比重不斷升高，從32.2%上升到38.7%。自1987以后，政府投入比例不斷降低，到本世紀初，這個比例降至為16%左右。近年來由于醫藥衛生體制改革不斷深入，政府衛生支出占衛生總費用的比重轉而上升，但是仍然過低。另一方面，政府財政補貼占醫院總收入的比例偏低。2005年～2013年，財政對綜合醫院的補助始終處于較低水平，不足10%。綜合醫院的絕大部分收入來源于業務收入和藥品收入。政府財政對醫院的補助不足導致醫院對公益性的偏離。醫院為了維持自身的生存和發展，不得不在檢查、藥品等方面對患者進行誘導需求。

第二，醫生的績效機制。醫生績效機制是醫院補償機制在醫療服務市場上的表現形式。醫生績效機制的發展與變化反應了醫院補償機制的發展與變化。改革開放以來，尤其是從20世紀90年代以來，公立醫院市場化改革的力度不斷加大。20世紀90年代末，我國公立醫院收入只有6%來自于財政補貼。與此相適應，政府在醫療服務價格和藥品價格上給予了醫院在一定范圍內的自主定價權。這樣就形成了一種復合的補償模式：經營收入為主，財政補助為輔。這種模式一般被稱作“以藥養醫”。該制度的目的是減輕財政負擔，但它忽略了醫院激勵機制的變化，使醫院越來越偏離公益性。這種激勵機制通過醫院的內部傳導，使醫生的個人收入與其為醫院創造的經濟收入直接相關，從而使醫生產生了誘導患者消費更多醫療服務的激勵。

三、 道德風險與社會醫療保險費用支出的增加

道德風險導致的社會醫療保險費用支出的增加是在社會醫療保險存在的前提下，在一定的市場基礎和制度環境下，醫患雙方追求各自利益最大化的必然結果。醫方（醫療服務提供方）、患者（醫療服務需求方）、保險機構（醫療服務支付方）之間信息不對稱是導致道德風險形成的基礎。道德風險在醫療服務市場上的具體表現就是：醫療服務供給方的誘導需求、醫療服務需求方的過度消費和醫患合謀。道德風險正是通過這三種具體的形式，使社會醫療保險費用的支出增加，形成了對資源的浪費。

第一，醫療服務供給方的道德風險引起社會醫療保險費用支出增加。所謂醫療服務提供給方的道德風險，是指醫療服務提供給方利用其所具有的信息優勢，使需求方接受超過合理數量的醫療服務而謀取自身利益的行為。由于客觀存在的信息不對稱，醫療服務的需求方應該使用哪些、使用多少醫療服務在很大程度上取決于供給方的選擇，所以供給方完全可以利用這種絕對的信息優勢，向需求方提供過多的、不必須進行的醫療服務，來獲取自己的利益。在社會醫療保險制度存在的條件下，這種供給方的道德風險引起的醫療費用支出增加的很大一部分便轉化成了社會醫療保險費用的支出，進而造成了醫療資源的浪費和社會醫療保險費用支出的增加。

第二，醫療服務需求方的道德風險引起社會醫療保險費用支出增加。社會醫療保險存在的條件下，醫療服務的需求方所消費的醫療服務與其所需支付的費用之間不存在對等關系，也就是說，所消費的遠遠大于所支付的。由于醫療服務的預期與滿意度具有主觀不確定性，保險機構難以進行有效監督，這就極容易導致需求方對醫療服務的過度消費。這種過度消費就是需求方道德風險的表現。持續近10年、耗資巨大的蘭德健康保險試驗為這個問題提供了充分的證據：在醫療保險存在的條件下，與沒有醫療保險的時候相比，人們對于醫療服務的需求會增加；個人負擔的醫療費用越少，對醫療服務的需求量就越大。

第三，醫療服務供給方與需求方合謀引起社會醫療保險費用支出增加。通過對醫療服務的供需雙方進行的分析可以發現，醫療服務的供給方有動力進行誘導需求，而需求方由于第三方支付制度的存在和對于自身健康狀況的獨有信息優勢，也有動力去獲得更多的醫療服務。這也就形成了醫療服務需求方和供給方進行合謀的基礎，即所謂的醫患合謀。這是一種醫療服務供給方和需求方達成合作而一同制造的道德風險。而作為醫療保險費用的支付方，醫療保險機構處于絕對信息劣勢，難以判斷治療過程是否合理，從而難以進行有效的監督，而這也為醫療服務供給方和需求方進行合謀提供了寬松的外部環境。

四、 政策建議

1. 針對醫療服務需求方道德風險進行控制。

第一，通過設置合理的共保率進行控制。共保率的思想最早是由Pauly（1968）提出。他指出，由于醫療保險中存在需求方道德風險，因此必須讓需求方參與醫療費用支付，即費用共擔，這樣可以有效降低需求方對醫療服務的過度消費。一般來說，共保率越高，被保險人支付的醫療費用越多，由于受到總收入的限制，對其道德風險的約束就越高。Zweifel和Breyer（1997）提出，最優共保率應隨醫療費用的增加而降低，因此不應該設置固定的共保率，而應該設置隨著醫療費用上升而階梯降低的共保率。我國在設置最優社會醫療保險共保率時可以參考世界各國經驗，通過對不同病種、發病率、患者價格彈性、醫療費用區間、各地區經濟水平等因素進行綜合衡量，設置合理的共保率，達到約束被保險人道德風險和控制社會醫療保險費用支出的目的。

第二，通過設置合理的起付線和封頂線進行控制。在我國，起付線是社會醫療保險統籌基金支付區間的最低金額限制。起付線如果設置得過低，對被保險人幾乎不構成經濟壓力，起不到有效控制醫療保險費用的目的；起付線如果設置得過高，會對被保險人形成過大的經濟壓力，可能會抑制被保險人對醫療服務的正常需求，造成有病不敢治，小病變大病的現象。從長期來看，設置過高的起付線不僅縮減了受益范圍，降低了保障水平，而且會造成醫療保險費用支出的整體上升。封頂線與起付線相對應，是社會醫療保險統籌基金支付區間的最高金額限制。社會醫療保險統籌基金是有限的，從經濟學角度來看，支付高昂的醫療費用給一個患者帶來的效用要小于將這部分資金用于其他人數多的、治療效果好的、費用低的患者身上帶來的效用之和。因此，設置合理的封頂線是必要的。

2. 針對醫療服務供給方道德風險進行控制。本文認為，針對供給方道德風險的控制措施應當通過社會醫療保險費用支付方式的改革進行，由后付制逐步向預付制轉化，轉變當前的激勵機制。我國傳統的支付方式是按服務項目支付，是一種后付制，即按照被保險人實際消費的醫療服務項目進行結算，由社會醫療保險機構支付總費用給醫療機構。總費用取決于被保險人對醫療服務的消費數量。這種傳統的按服務項目支付的方式優點在于結算方式簡單，適用范圍廣。但是缺點也很明顯：容易產生醫生誘導需求、醫患合謀等道德風險，造成社會醫療保險費用的浪費。

與后付制支付方式相對應的是預付制。預付制在世界上被廣泛使用，一般包括三種形式：總額預付、按病種預付、按人頭預付。第一，總額預付制是以單個醫療機構為單位，醫療保險機構制定支付醫療費用的年度總預算金額。總預算金額一旦制定，醫療機構的收入就不能隨著提供醫療服務數量的增加而增加，但是可以隨著提供醫療服務數量的減少得到預算內的盈余。第二，按病種預付方式（DRGs）最早出現在1983年美國老年人醫療保險制度中，是如今國外比較流行的一種醫療費用支付方式。按病種支付方式的具體方法是：醫療保險機構首先按照分類法把患者的疾病分為若干組，然后按照疾病的嚴重程度和是否有并發癥等特點再一次細分成若干組，對每一個細分后的組進行定價，最后按照各小組定價匯總費用支付給醫療機構。第三，按人頭預付方式是指醫療保險機構在一個合同時期內（一般為一年）對醫療機構按照服務的被保險人的數量和個人支付標準預先支付一筆固定的醫療費用。醫療機構的收入與服務的被保險人的數量成正比。

總體來說，預付制使得醫療服務提供給方有動力控制醫療服務的過度供給，可以很好的控制醫生誘導需求，提高醫療衛生資源的使用效率，進而達到控制醫療保險費用不合理上升的目的，同時便于醫療保險機構的管理，降低管理成本。但是這種支付方式又會帶來服務質量降低、歧視重癥患者等情況。所以，在對支付方式進行改革的時候，需要結合我國的具體情況，制定詳細的管理措施。

3. 加強政府投入、轉變激勵機制，使醫療服務事業向公益性回歸。當前，我國公立醫院對經濟利益的追求主要原因在于政府對醫院的財政補貼占醫院總收入的比例過小，醫院為了生存不得不轉向對經濟利益的追求，偏離了公益性。為了讓醫院回歸公益性，有必要對政府的衛生投入進行相應的改革。

自市場經濟體制改革以來，我國也在醫療衛生行業中引入了市場化改革，公立醫院也開始了市場化競爭。當前我國公立醫院的總收入中政府的財政補助不到10%，遠遠不足以對醫院醫療服務成本進行補償。為了維持自身生存和發展，醫院不得不走上“誘導需求”的道路，這不僅對患者也對社會醫療保險基金帶來了負擔，造成了社會醫療保險費用的浪費。事實上，醫療服務的特殊性決定了醫療衛生行業必須走公益化道路。國外經驗已經證明，一味地引入市場化，最終的結果只能是使醫療服務變成奢侈品。因此，為了保障公立醫院的公益性，減少誘導需求的發生，政府必須對公立醫院增加財政補助，緩解公立醫院的經濟壓力，確保公立醫院向公益性回歸。

對社會醫療保險基金中的道德風險進行控制是一個系統工程。醫療服務供給方的道德風險、需求方的道德風險以及醫患合謀的道德風險，彼此之間并不是孤立的，而是基于共同的市場環境和制度環境產生，彼此相互影響又互為前提。所以不能僅僅考慮其中的一個方面，而要將其視為一個有機體綜合考慮，并結合我國現階段的具體情況，實施具體的政策措施。

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基金項目：國家社會科學基金項目（項目號：13BJL004）。

作者簡介：侯建森（1984-），男，漢族，山東省日照市人，中國人民大學經濟學院博士生，研究方向為市場經濟理論；張羽（1985-），女，漢族，山東省臨沂市人，山東師范大學經濟學院講師，中國人民大學經濟學博士，研究方向為衛生經濟學。

收稿日期：2015-06-17。