非酒精性脂肪性肝病痰瘀證與頸動脈內膜中層厚度的關系探討*

胡晨波，李仲平，潘潔萍，季　平，嚴蓉妹，沈美蓉，張金香，潘云鶴

非酒精性脂肪性肝病痰瘀證與頸動脈內膜中層厚度的關系探討*

胡晨波，李仲平，潘潔萍，季平，嚴蓉妹，沈美蓉，張金香，潘云鶴

【摘要】目的探討非酒精性脂肪性肝病痰瘀證與頸動脈內膜中層厚度（IMT）的關系，為非酒精性脂肪性肝病痰瘀證提供有益的辨證參數。方法 對80例經B超診斷的非酒精性脂肪性肝病患者進行中醫痰瘀辨證分型，并行頸動脈內膜中層厚度檢測。結果痰證30例，瘀證30例，無證可辨20例；54例IMT增厚者中，中/重度脂肪肝患者占88.9%，痰瘀證占83.3%，顯著高于IMT正常組者的38.5%和57.8%（P＜0.01）；非酒精性脂肪性肝病組和40例健康對照組腰圍分別為［（93.34±8.43）cm和（78.51±6.73）cm，P＜0.01］；BMI分別為［（26.48±3.52）和（22.67± 2.34），P＜0.01］；DBP分別為 ［（79.29±9.14）mmHg和（74.74±9.13）mmHg，P＜0.01］；FBG分別為 ［（5.80±1.51）mmol/l和（4.98±0.51）mmol/l，P＜0.01］；HOMA-IR分別為［（3.60±2.26）和（1.80±1.56），P＜0.01］；TG分別為［（2.71± 2.97）mmol/l和（0.93±0.4）mmol/l，P＜0.01］；TC分別為［（5.20±1.27）mmol/l和（4.84±0.6）mmol/l，P＜0.01］；UA分別為［（399.76±89.35）mmol/l和（326.3±67.09）mmol/l，P＜0.01］；ALT分別為［（83.77±82.76）U/l和（18.0±7.72）U/l，P＜0.01］；AST分別為［（50.30±39.34）U/l和（21.88±4.47）U/l，P＜0.01］；GGT分別為［（73.76±104.34）U/l和（18.63±13.55）U/l，P＜0.01］；IMT分別為［（1.19±0.75）mm和（0.71±0.25）mm，P＜0.01］；非酒精性脂肪性肝病瘀證組和無證可辨組TG分別為［（4.79±3.97）mmol/l和（0.84±0.23）mmol/l，P＜0.05］；TC分別為［（5.63±1.4）mmol/l和（4.35±1.33）mmol/l，P＜0.05］；IMT分別為［（1.25±0.14）mm和（0.84±0.12）mm，P＜0.05］；LDL-C分別為［（2.9± 0.84）mmol/l和（2.51±0.89）mmol/l，P＜0.05］，痰證組TG分別為［（1.66±0.29）mmol/l和（0.84±0.23）mmol/l，P＜0.05］；TC分別為［（5.19±0.92）mmol/l和（4.35±1.33）mmol/l，P＜0.05］；LDL-C分別為［（3.21±0.74）mmol/l和（2.51±0.89）mmol/l，P＜0.05］；多因素回歸分析提示FBG（OR：5.48，95%CI：1.39～21.61）、TG（OR：1.14，95%CI：1.14～12.82）、BMI（OR：1.20，95%CI：1.02～1.42）、年齡（OR：1.02，95%CI：1.01～1.03）、痰瘀證（OR：1.10，95%CI：1.03～1.17）是非酒精性脂肪性肝病患者動脈IMT增厚或斑塊形成的獨立危險因素。結論頸動脈內膜中層厚度與脂肪肝中醫痰瘀證型及脂肪肝程度有關，可作為脂肪肝中醫痰瘀辨證分型的一種輔助客觀指標。

【關鍵詞】非酒精性脂肪性肝病；頸動脈內膜中層厚度；中醫辨證分型

隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結構的變化，脂肪肝發病率在我國也明顯上升。研究認為脂肪肝與肥胖、脂代謝紊亂、胰島素抵抗、糖尿病有關，是代謝綜合征（Metabolic syndrome，MS）的肝臟表現［1］。非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確損傷因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特征的臨床病理綜合征［2］，其疾病譜包括單純性脂肪肝（Nonalcoholic fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（Non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、NASH相關肝硬化甚至肝癌［3］。NAFLD不但可導致肝硬化、肝細胞癌，而且與2型糖尿病［4］及動脈硬化性心腦血管事件關系密切［5］。對于NAFLD患者，與其相關的MS及心腦血管疾病是其死亡的主要原因。近期研究表明頸動脈內膜中層增厚（Intima-media thickness，IMT）與NAFLD密切相關，并且是早期動脈粥樣硬化的指標［6］。在NAFLD的中醫證候研究和療效評價方面，較少見應用頸動脈IMT測定法研究NAFLD的中醫痰瘀證型。本文對NAFLD不同中醫痰瘀證型進行了研究，以為NAFLD中醫辨證研究提供有益的經驗，現將結果報道如下：

1　資料與方法

1.1研究對象2012年3月～2013年6月本院肝病科門診及住院的NAFLD患者80例，男68例，女12例；平均年齡（42.1±10.8）歲。根據B超聲像圖表現［7］分為輕度22例，中度33例，重度25例。中醫痰瘀證診斷參考國家技術監督局發布的《中醫臨床診療術語》國家標準［8］。由同一主治中醫師負責判斷患者舌象和脈象，根據痰瘀證診斷標準，結合中醫四診，判斷患者具體證候分型。對其中30例無法確定者，另請一名主任中醫師進行判定。對于痰瘀交阻者，根據痰、瘀之偏重不同，分別將其歸屬于痰證或瘀證。對20例無任何癥狀和明顯體征者，認為其無證可辨。在入選的80例患者中，痰證30例，瘀證30例，無證可辨20例。病毒性、藥物性、自身免疫性和代謝性肝病者及近3月來服用過影響血糖、血脂、血壓藥物的患者不被納入本研究。另選擇本院健康體檢者40例，男性30例，女性10例；平均年齡（39.7±10.1）歲。

1.2人體參數由同一研究者使用同一體質量計和標尺測量受試者的身高、體質量，記錄性別、年齡、酒精攝入量、糖尿病、高血壓、高脂血癥病史，并進行生活方式、家族史、飲食習慣等方面的調查。計算公式：（1）胰島素抵抗指數（HOMA-IR）=空腹胰島素（FIN）×空腹血糖（FBG）/22.5；（2）體質指數（BMI）=體質量（kg）/身高（m）2。

1.3檢測所有受試者被告知于抽血前3天規律進食，每天主食不少于200克，停用鈣拮抗劑等影響胰島素分泌的藥物。抽血前一天晚餐避免高脂飲食，禁食8～10 h，次日晨空腹抽血送檢。使用日立7180全自動生化分析儀檢測生化學指標，包括空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-c）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、尿酸（UA）；采用放射免疫分析法測定空腹胰島素水平（FINS，上海執誠生物科技股份有限公司）。

1.4頸動脈內膜中層厚度測定使用彩色超聲診斷儀（Philips HD7，荷蘭），探頭頻率為7.5 MHz，掃描患者雙側頸動脈。測量雙側頸總動脈及其分叉處前后壁12點頸動脈IMT，測3次取其平均值。對頸動脈IMT=1.0 mm者，認為頸動脈內膜增厚［9］。

1.5統計學方法應用SPSS16.0統計軟件包處理。計數資料以率表示，計量資料以（x±s）表示。對正態分布的兩組均數比較，采用t檢驗，率的比較采用x2檢驗，采用Logistic回歸分析多個影響因素，P＜0.05為差異有顯著性。

2　結果

2.1 NAFLD患者與對照人群人體學指標和實驗室指標比較NAFLD患者腰圍、BMI、DBP、FBG、HOMA-IR、TG、TC、UA、ALT、AST、GGT、IMT均顯著高于對照組，有統計學差異（P＜0.01，表1）。

表1　兩組一般資料和實驗室指標（x±s）的比較

2.2不同中醫證型NAFLD患者人體參數和實驗室指標的比較NAFLD痰證與瘀證和無證可辨人群TG、TC、LDL-C、IMT有顯著性差異（P＜0.05）；瘀證組TG（P＜0.01）、TC（P＜0.01）、IMT（P＜0.05）和LDL-C（P＜0.05）顯著高于無證可辨組；痰證組TG（P＜0.01）、TC（P＜0.05）、LDL-C（P＜0.05）顯著高于無證可辨組，見表2。

表2　不同中醫證型NAFLD患者一般資料和實驗室指標（x±s）的比較

2.3IMT正常與增厚患者脂肪肝程度的比較IMT正常組與增厚組之間脂肪肝程度有顯著性差異（P＜0.000），見表3。

2.4IMT正常組與增厚組之間脂肪肝痰瘀證的比較IMT正常組與增厚組之間脂肪肝痰瘀證有顯著性差異（P＜0.05），見表4。

2.5脂肪肝患者發生IMT增厚或斑塊的危險因素分析將IMT是否增厚或有無斑塊形成作為因變量（0= IMT正常，1=IMT增厚或有斑塊），以年齡、性別、腰圍、BMI、SBP、DBP、FBG、HOMA-IR、TG、TC、UA、ALT、AST、GGT、HDL-C、LDL-C等因素作為自變量，經多因素Logistic回歸分析，結果表明，FBG、TG、BMI、年齡、痰瘀證對回歸模型的作用有統計學意義（P＜0.05），脂肪肝患者發生IMT增厚或斑塊形成的危險因素見表5。

表3　IMT正常與增厚的脂肪肝患者肝脂肪變程度（%）比較

表4　IMT正常組與增厚組脂肪肝痰瘀證（%）比較

3　討論

在傳統中醫學中并無“脂肪肝”的病名，針對其臨床表現屬“積證”、“痞滿”、“脅痛”、“肥氣”等疾病范疇［10］。目前對其病因病機的認識各有不同，多數認為本病病因主要是飲酒過度或嗜食肥甘厚味或飽食無度或久臥久坐、體豐痰盛或情志失常或久病體虛、他病轉化等。本病的發病原因主要是飲食不節、情志失調。其病理機制主要是肝失疏泄、脾失健運、濕熱內蘊、痰濁郁結和瘀血阻滯，其中氣滯、氣虛者病輕，濕阻、血瘀者病重。病位主要在肝，與脾、胃、腎密切相關。

脂肪肝多屬痰證和血瘀證。潘豐滿等［11］認為痰濕、瘀血為形成脂肪肝的病理關鍵，提出脂肪肝是由多種原因導致肝、脾、腎三臟功能失調，痰濕、瘀血內生，停積于肝而成。有關痰瘀的論述可追溯到《靈樞經·百病始生篇》，曰“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。凝血、津液澀滲，亦即瘀血痰濁互結。痰是機體物質代謝失調生成并積累的各種病理性生化物質，瘀則是病理生化物質發生變化或同時伴有細胞形態結構改變的結果。同時指出脂質過氧化產物是痰濁血瘀形成的物質基礎，而細胞損傷則是痰濁血瘀形成的病理特征［12］。

NAFLD的“二次打擊學說”和“多重打擊學說”認為糖脂代謝紊亂導致氧應激，而脂質過氧化則損害肝細胞膜，引起肝脂肪變性、壞死、炎癥浸潤及纖維化等改變［13］。就中醫病理角度而言，與痰濁血瘀密切相關。IMT是目前用于評價早期動脈粥樣硬化非侵襲性定量指標之一。IMT可以作為預測患者心血管疾病的“標志”。IMT增厚早于粥樣斑塊的出現，它可能是動脈粥樣硬化的亞臨床表現［14］，其臨床意義的研究愈來愈受到人們的重視并快速普及，能預測心腦血管事件的發生發展及程度。因此，脂肪肝痰瘀癥和IMT關系密切。

表5　脂肪肝患者發生IMT增厚影響因素的Logistic回歸分析

現代研究證實，脂肪代謝、生物氧化失調、血液動力學改變是重要的痰瘀病理基礎［15］。脂質大部分是大分子物質，這些物質在血液中增多必將引起血液黏稠度發生變化，血中過高的脂質可損害血管壁，使血管壁平滑肌細胞演變為泡沫細胞，形成動脈早期粥樣斑塊，動脈壁失去原有的光滑度，高黏高凝的血液在澀滯的血管里流動，進一步加重了血流的緩慢和對血管壁的損害，導致血液循環的凝滯和不暢，形成惡性循環，驗證了中醫學“痰濁之血即血瘀”的理論。

本研究結果顯示，脂肪肝患者腰圍、BMI、DBP、FBG、HOMA-IR、TG、TC、UA、ALT、AST、GGT、IMT均高于對照組（P＜0.01），脂肪肝痰證組與瘀證組和無證可辨組間TG、TC、LDL-C、IMT有顯著性差異（P＜0.05），瘀證組TG、TC、IMT、LDL-C高于無證可辨組（P＜0.05），痰證組TG、TC、LDL-C高于無證可辨組（P＜0.05）。FBG、TG、BMI、年齡是脂肪肝患者IMT增厚或斑塊形成的獨立危險因素。因此，可以認為，痰瘀證為致動脈硬化的危險因素，瘀證更容易發生動脈硬化。

脂肪肝多屬痰證和血瘀證，痰濕、瘀血為形成脂肪肝的病理關鍵。IMT增厚早于粥樣斑塊的出現，是預測患者心血管疾病的“標志”。脂肪肝痰瘀癥患者均容易發生動脈粥樣硬化，瘀癥患者更嚴重。因此，頸動脈內膜中層厚度與脂肪肝痰瘀證型及脂肪肝程度有關，可作為脂肪肝中醫痰瘀辨證分型的一種輔助客觀指標。

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（收稿：2014-07-24）（本文編輯：陳從新）

第一作者：胡晨波，男，36歲，主治醫師，碩士研究生。研究方向：病毒性肝炎及脂肪性肝炎診治通訊作者：潘云鶴，E-mail：18918753188@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.01.010

*基金項目：國家中醫藥管理局中醫藥防治傳染病臨床基地建設項目（國中201208332）

作者單位：201399上海市浦東新區南華醫院肝病科

Application of intima-media thickness of carotid artery in diagnosis of phlegm-stasis syndrome in patients with nonalcoholic fatty liver diseasesHu Chenbo，Li Zhongping，Pan Jieping，et al.Department of Liver Diseases，Nanhua Hospital，Pudong New District，Shanghai 201399，China Corresponding author:Pan Yunhe，E-mail:18918753188@163.com

【Abstract】Objective To investigate the application of intima-media thickness（IMT）of carotid artery in diagnosis of phlegm-stasis syndrome in patients with nonalcoholic fatty liver diseases（NAFLD）.Methods The patients with nonalcoholic fatty liver diseases were diagnosed and the intima-media thickness of carotid artery was detected by sonography.Results Out of 80 patients with NAFLD，there were 30 with Phlegm syndrome，30 with Stasis syndrome and 20 with indistinguishable syndrome based on the syndrome determination criteria of Chinese traditional medicine.The moderate to severe degree of fatty liver accounted for 88.9%and the patients with Phlegm syndrome for 83.3%in 54 patients with increased IMT of carotid artery；the waist circumference，basic mass index（BMI），fasting blood glucose（FBG），HOMA-IR and cholesterol increase significantly as compare to those in healthy persons（P＜0.01）；IMT in patients with NAFLD were（1.19±0.75）mm，significantly higher than incontrol（0.71±0.25）mm（P＜0.01）；Logistic regression analysis showed that the FBG（OR：5.48，95%CI：1.39～21.61），total cholesterol（OR：1.14，95%CI：1.14～12.82），BMI（OR：1.20，95%CI：1.02～1.42），age（OR：1.02，95%CI：1.01～1.03）and Phlegm syndrome（OR：1.10，95%CI：1.03～1.17）were the independent risk factors for increase IMT in patients with NAFLD.ConclusionsThe IMT of carotid artery is closely related to the Phlegm syndrome and fatty liver degree in patients NAFLD，so it might be used as a parameter for determination of phlegm-stasis syndrome by Chinese traditional medicine.

【Key words】Nonalcoholic fatty liver diseases；Intima-media thickness of carotid artery；Syndrome differentiation of TCM