超聲對肝豆狀核變性患者脾切除前后肝臟血流變化的監測及意義

王佳佳，王金萍，許紅強，陳曉藝，李保啟

超聲對肝豆狀核變性患者脾切除前后肝臟血流變化的監測及意義

王佳佳，王金萍，許紅強，陳曉藝，李保啟

【摘要】目的應用超聲檢查技術了解肝豆狀核變性（HLD）并發脾功能亢進癥患者脾切除前后肝臟血流改變的特點。方法使用彩色多普勒超聲檢測108例HLD患者在脾臟切除前后門靜脈右支內徑、最大血流流速、肝右動脈最大血流流速和阻力指數變化。結果HLD患者脾切除后門靜脈右支內徑為（8.48±1.88）mm，與脾切除前［（9.09±2.16）mm，P＞0.05］比，差異無統計學意義；脾切除后門靜脈右支最大血流流速（Vmax）為（19.40±3.41）cm/s，顯著低于脾切除前水平［（23.47±5.78）cm/s，P＜0.01］；脾切除后肝右動脈最大血流流速（PSV）為（60.71±11.85）cm/s，顯著快于脾切除前水平［（40.33±8.83）cm/s，P＜0.01］；脾切除后肝右動脈阻力指數（RI）為（0.66±0.05），明顯高于脾切除前水平［（0.63±0.05），P＜0.01］。結論HLD并發脾功能亢進癥患者在脾切除術后門靜脈系統、肝動脈系統血供發生了明顯的變化，使用超聲檢查技術對其進行監測可為臨床評估患者術后肝功能情況提供依據。

【關鍵詞】肝豆狀核變性；脾切除；超聲；門靜脈；肝動脈

肝豆狀核變性（hepatolenticular degeneration，HLD）又稱Wilson病，是一組常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙性疾病。由于機體內銅排泄障礙，導致銅在肝、腦、腎、角膜等組織中積聚過多，產生相應器官的功能障礙［1～3］。機體內蓄積的銅在肝臟大量沉積，可導致肝細胞壞死、纖維組織增生而產生肝硬化，臨床上稱之為肝豆肝病［4］。部分HLD患者在終生驅銅治療下，可獲得與正常人群相同的生活質量，但當治療過程中出現門靜脈高壓、脾腫大、脾功能亢進癥時，驅銅治療則難以繼續，甚至可能危及患者生命。有文獻指出，在該臨床階段實施脾切除手術可以改善HLD患者肝功能［5］，使藥物驅銅治療也得以繼續，故而認為脾臟切除術加圍手術期驅銅治療是HLD并發脾功能亢進癥患者的最佳治療方案［6，7］。彩色多普勒超聲檢查技術可以直接測量肝動脈系統、門靜脈系統兩大入肝血流的血流動力學參數，并從肝臟的血供角度直接反映肝細胞的供血、供氧及肝功能狀況。本研究對HLD并發脾腫大和脾功能亢進癥擬行脾切除術的患者進行彩色多普勒超聲檢查，于術前一周和術后第7天分別測量門靜脈右支內徑、最大血流流速（Maximum of velocity，Vmax）和肝右動脈收縮期峰速（Peak systolic velocity，PSV）、阻力指數（Resistance index，RI），并將此四組數據的術前、術后變化情況進行對比分析，為評判脾切除術是否有利于提高肝臟供血、改善肝功能提供依據。

1　資料與方法

1.1研究對象2011年6月至2013年6月我院普外科收住的因HLD并發脾功能亢進癥需進行脾切除術治療的患者108例，男性67例，女性41例；年齡9～59（23.31±3.24）歲，研究對象的診斷標準為2001年第8屆國際肝豆狀核變性會議提出的肝豆狀核變性診斷積分系統［8］。

1.2超聲檢查使用德國西門子ACUSON-S2000彩色多普勒超聲診斷儀，3.0～5.0 MHz寬頻凸陣探頭。常規行彩超檢查，獲取患者肝臟標準切面圖像。囑患者左側臥位，于右上腹肋間斜切面門靜脈右支、右肝動脈顯示最清晰時測量門靜脈右支內徑、Vmax、右肝動脈內徑、PSV和RI，在對血流進行測量時調節多普勒頻譜取樣角度，在保證血流顯示清晰的狀態下，使其血流與聲束的夾角變小，在測量時保證其取樣角度小于60°，所有數據均測量3次，取平均值。

1.3統計學分析應用SPSS 15.0統計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用配對樣本t檢驗，P＜0.05被認為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1門靜脈右支和肝右動脈的變化在脾臟切除前后，門靜脈右支內徑差異無統計學意義（P=0.204，表1）；術后門靜脈右支Vmax與術前比明顯降低（圖1、圖2），兩者間差異有統計學意義（P=0.001）；在脾臟切除后肝右動脈PSV明顯升高（圖3、圖4），手術前后相比，差異有統計學意義（P=0.000）；術后肝右動脈RI與術前比有所上升（圖3、圖4），兩者間差異有統計學意義（P=0.008，表1）。

表1　脾臟切除術前后肝臟血流動力學參數（x±s）變化

圖1　肝豆狀核變性患者肝臟超聲圖像在脾臟切除前，門靜脈右支Vmax為26.6cm/s

圖2　肝豆狀核變性患者肝臟超聲圖像在脾臟切除后，門靜脈右支Vmax為18.9cm/s

圖3　肝豆狀核變性患者肝臟超聲圖像在脾臟切除前，肝右動脈PSV為39.9cm/s，RI為0.65

圖4　肝豆狀核變性患者肝臟超聲圖像在脾臟切除后，肝右動脈PSV為68.2cm/s，RI為0.74

3　討論

HLD是一種少見的常染色體隱性遺傳、銅代謝障礙性疾病。目前，世界各地HLD的患病率存在較大的差異。有報道稱，HLD在國際范圍內患病率為0.3～3/10萬［9］，其中在亞洲地區患病率相對較高。我院腦病中心是國家級重點專科，肝豆狀核變性的治療被國家中醫藥管理局評為重點專科，每年接收來自全國各地的肝豆狀核變性患者約300余人。與此同時，醫院普外科在收治HLD并發脾腫大伴脾功能亢進癥患者行脾臟切除術方面積累了相當豐富的經驗。目前，臨床已證實HLD在進展到肝功能明顯下降，在脾功能亢進階段，如能及時地實施脾臟切除術，可顯著改善肝功能，為HLD患者的后期系統驅銅治療提供良好的治療條件。本研究則是通過對并發脾腫大的HLD患者在行脾切除前、后肝臟血流動力學指標進行監測，以從血流動力學的角度解釋脾切除術后肝功能改善的原因及血供基礎。

HLD并發門靜脈高壓、脾功能亢進時患者肝功能明顯下降，在此臨床階段，針對肝臟的驅銅治療難以維持，則應先行外科脾臟切除術，以求達到提高肝臟血供、改善肝功能的目標。本研究通過監測脾臟切除術前1周、術后第7天患者肝臟血流動力學參數的變化，探討了脾切除術對肝臟供血狀態的影響。

考慮到多普勒超聲取樣角度可能受到術后切口的影響，本研究并未直接對門靜脈、肝動脈主干的血流速度進行測量，而是通過測量門靜脈右支、肝右動脈血流速度，間接評估肝臟的供血狀態。有學者在肝硬化背景下應用門靜脈右支血流參數評估肝硬化分期時發現，門靜脈右支血流速度和血流量能較好地反映肝硬化代償期或失代償期血流動力學的狀態，發現它們與肝硬化程度有一定的相關性［10］。同時，有文獻報道各級肝動脈（第一肝門處肝動脈主干、門靜脈左支矢狀切面處左肝動脈、肝右動脈近末梢支）的流速自主干向分支遞減，但各級肝動脈的搏動指數（pulsatile index，PI）和RI無明顯統計學差異［11］。因此，可以認為在沒有肝臟局灶性病變影響的情況下，利用門靜脈右支和肝右動脈血流參數可以反映肝臟血供狀態，具有與門靜脈主干或肝固有動脈同樣的效能，這種間接的評估方法是科學可行的。

HLD患者銅的沉積首先發生在肝臟［12］，隨著銅在肝細胞內沉積的持續增多，肝細胞則會出現脂肪變性或形成核空泡，繼而肝細胞壞死、肝纖維化，并發門靜脈高壓、脾腫大、脾功能亢進等一系列臨床改變。在脾切除術前對患者肝動脈進行超聲探查時發現，肝右動脈PSV為（40.33±8.83）cm/s，較正常人群明顯降低，且在研究過程中有13例患者因在術前進行超聲檢查時即便仔細尋找肝動脈亦無法探及其血流速度，從而因數據缺失無法前后對照，最終未能納入研究。此現象符合近年來提出的“脾動脈盜血綜合征”觀點［13，14］，肝固有動脈、胃左動脈、脾動脈共同起源于腹腔動脈，門靜脈高壓并發脾功能亢進可引起“脾動脈盜血綜合征”，即脾動脈和肝動脈“爭奪”腹腔動脈血流，引起肝動脈灌注不足，肝組織缺氧，最終導致肝細胞和膽管上皮細胞損害。有報道指出，肝硬化患者門靜脈Vmax較正常人降低［15］，但本組研究對象術前門靜脈右支血流速度為（23.47±5.78）cm/s，較正常人群血流速快，究其原因，可能與此次研究對象均伴有脾腫大、脾功能亢進有關。門靜脈與肝動脈的小分支血流匯合于肝小葉內的肝竇，兩種不同壓力的血流在肝小葉間匯管區借著無數動靜脈間的小交通支相互溝通后得到平衡。肝動脈和門靜脈的血流速度存在彼消此長的關系，因此在脾切除術前肝動脈血流速度降低甚至難以探測可能是導致研究對象門靜脈血流速度較正常人群略高的原因，這與前期的相關報道一致［16］。

有研究報道，脾臟切除可致門靜脈主干和門靜脈右支血流速度減低［17，18］，本研究結果與該觀點一致。HLD患者在切脾后門靜脈右支Vmax為（19.40±3.41）cm/s，與術前（23.47±5.78）cm/s相比，明顯降低，兩者的差異有明顯的統計學意義。術后門靜脈Vmax降低但在臨床上并沒有出現肝功能下降的癥狀，相反術后肝臟功能指標得到了一定的改善，這與同期肝動脈血流速度上升起到代償作用有關。脾臟切除術將脾動脈結扎形成盲端，打破了脾動脈對肝臟的盜血機制，術后肝動脈PSV較術前上升：分別為術前（40.33±8.83）/術后（60.71±11.85）cm/s，提高肝臟血流灌注，使患者的肝臟血供得到了一定的改善。本研究結果提示肝右動脈RI較術前有所提高，術前RI為（0.63±0.05），術后RI為（0.66±0.05），這一血流改變現象尚無相關文獻報道，分析其原因可能與我們本次研究僅涉及術后近期觀察有關。HLD患者在長期門靜脈高壓的影響下，肝臟質地變硬［19］，在脾臟切除后第7天肝臟的硬度不可能發生太大的變化，肝右動脈舒張期血流速度未能發生改變，加之PSV上升，則出現了RI升高的血流動力學改變。

使用多普勒超聲對HLD合并脾功能亢進癥患者在行脾切除術前后對肝臟血流參數的監測，可以了解術前、術后門靜脈系統、肝動脈系統的血供特點及改變，為切脾能否有助于改善肝功能提供依據，并可對患者術后的生活質量進行間接評估。本研究僅分析了脾切除術后肝臟近期的血供狀態，在今后工作中，我們將通過長期觀察隨訪，積累一定數量的病例，結合目前臨床對脾功能亢進手術指征的把握，最終獲得HLD患者亟需進行切脾治療時門靜脈和肝動脈血流參數的臨界值。

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（收稿：2014-08-18）（本文編輯：陳從新）

第一作者：王佳佳，女，28歲，碩士研究生，住院醫師。主要從事腹部超聲診斷工作。E-mail：ahmuwangjiajia@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.01.014

作者單位：230031合肥市 安徽中醫藥大學第一附屬醫院超聲科

通訊作者：王金萍，E-mail：hf_wjp@163.com

Ultrasonography in monitoring hepatic hemodynamics before and after splenectomy in patients with hepatolenticular degeneration Wang Jiajia，Wang Jinping，Xu Hongqiang，et al.Department of Ultrasound，First Affiliated Hospital，Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui Province，China

【Abstract】Objective To observe the changes of hepatic hemodynamics by ultrasonography before and after splenectomy in patients with hepatolenticular degeneration（HLD）complicated by hypersplenism.Methods 108 patients with HLD were recruited and they all received color doppler ultrasonography before and after splenectomy.The inner diameter and maximum velocity of right portal vein（Vmax），peak systolic velocity（PSV）and resistance index（RI）of right hepatic artery were recorded and analyzed.Results The inner diameters of right portal vein before and after splenectomy were（9.09±2.16）mm and（8.48±1.88）mm，respectively（P＞0.05）；Vmax of right portal vein after splenectomy declined remarkably as compared with that before splenectomy［（19.40±3.41）cm/s vs.（23.47±5.78）cm/s，P＜0.01］；PSV and RI of right hepatic artery after splenectomy were significantly higher than those before surgery［（60.71±11.85）cm/s vs.（40.33±8.83）cm/s and（0.66±0.05）vs.（0.63±0.05），P＜0.01 for both］.Conclusion Prominent changes in blood supply of portal venous system and hepatic artery system in patients with HLD and hypersplenism take place after splenectomy.Ultrasonography can monitor the changes of hepatic hemodynamics and provide information for the evaluation of patients’liver function.

【Key words】Hepatolenticular degeneration；Splenectomy；Ultrasonography；Portal Vein；Hepatic artery