器官獲取組織的建設與管理

楊順良 譚建明

在借鑒世界先進國家經驗的基礎上，結合現階段國情和社會實際，經過近幾年的摸索與改革，我國已初步建立了公開透明的器官捐獻與移植體系。截至2014 年8 月24 日，全國累計完成人體捐獻2 129 例，捐獻器官共5 851 個［1］。有些移植中心，捐獻器官移植已占60%以上［2］。不斷刷新的捐獻數據和感人事跡充分說明，長期以來影響我國器官捐獻的并非文化和傳統，而是滯后的行政管理體制［3］。作為連接捐獻醫院和移植中心的橋梁，器官獲取組織(Organ Procurement Organization，OPO)起著最基礎、最重要的作用［4］。OPO 在我國尚屬新興組織，要進一步鞏固和發展我國器官捐獻與移植事業，OPO 建設是關鍵［5-6］。但是，從管理學角度來看，OPO 屬于哪一類組織?由誰承擔行政領導職責更有利于器官捐獻工作依法并創造性地開展?如何創建規范透明的OPO 內部管理制度來處理組織中的各種事務?都是需要加以研究和解決的問題。

1 不同國家OPO 的比較

OPO 是專門為器官獲取而成立，由來自不同領域的專業人員組成、有著復雜運作機制的團隊，原則上應獨立于醫院的移植團隊，其建設及專業化程度決定了一個國家器官捐獻的數量和質量。美國早在1986 年就已經成立了OPO，現在全美共分成11 個區，每個區至少有1 家OPO，全美國共58 家，其中50 家獨立運行，8 家依托于醫院［7］。美國的OPO 均隸屬于器官資源共享網絡，代表政府管理器官捐獻事務，分布在各州的OPO 已經形成了一個網絡體系，與6 000 余家醫院特別是其中的200 家大型醫院建立了緊密協作關系，全面負責各自指定服務區域內器官捐獻的宣傳動員、捐獻協調、器官獲取和處理、器官分配、捐獻者家屬服務等工作［5］。美國的OPO 本身為非營利組織，除接受聯邦政府撥款外，還向移植中心收取一定的費用，獲得的經費限用于OPO員工工資、事業經費、辦公用品和日常行政支出等［7］。

法國是較早將腦死亡捐獻作為移植器官來源的國家，較早建立起國內統一的公平、公開、公正的組織器官捐獻和移植體系。截至2010 年，法國96 省中90 省均有已獲得授權的死亡供者器官獲取機構，共165 個，平均2.5 個/百萬人口。2010 年法國器官捐獻率為23.7/百萬人口，居世界前列［8］。2004 年成立的法國生物醫學研究所使組織器官捐獻和移植體系更加規范，該機構為法國人體器官捐獻與移植工作體系的最高管理機構，下設4 個大區調配服務中心，負責規劃、協調、監督、指導及分配全法國的人體器官捐獻工作，也負責歐盟之間少量器官捐獻及交換。

作為世界上器官捐獻率最高的國家，西班牙將OPO 設立在移植中心內部，由專業的移植獲取管理小組協調監督其完成獲取工作，形成醫院內部移植小組和OPO 共存的格局［5］。在實際運行時，并不是由OPO 直面醫院和潛在捐獻者家屬，而是由移植獲取管理小組主動在醫院ICU、復蘇病區、急診科、神經內外科病房巡視，與其工作人員建立良好關系，更加高效地發現潛在捐獻者。移植獲取管理小組不參與器官獲取行為，而是在器官獲取過程中，完成與醫院和家屬的對接，協調各小組有序完成工作。

在我國，2011 年7 月廣州某軍區總醫院探索性成立了我國第一家OPO［9］。為有效促進我國器官捐獻率的提升，2013 年8 月國家衛生和計劃生育委員會(以下簡稱衛生計生委)發出通知，要求各省級衛生行政部門必須成立一個或多個由人體器官移植外科醫師、神經內外科醫師、重癥醫學科醫師及護士等組成的OPO［10］。在衛生行政部門的主持下，依托全國現有的164 家具有移植資質的醫院，各省逐步建立了各自的OPO，有些地區由多家移植中心聯合共建OPO，為器官捐獻者和需要移植的患者構建了一個互動平臺，一定程度上消除了公民對捐獻器官分配不公的顧慮，有效提高了器官捐獻率，使我國器官移植供者結構發生了重大變化，并為我國器官移植事業的發展奠定了堅實基礎。2014 年福建省衛生和計劃生育委員會依托省內7 家具有移植資質的醫院，按地區分別成立了3 家聯合OPO，劃定了明確的服務范圍，并成立省衛生計生委直屬的OPO 協調小組來組織這3 家省屬OPO 開展人體器官獲取工作，保證了器官捐獻工作的合法和有序。

我國OPO 全都是依托大型公立綜合醫院組建的［11］，人員組成也以移植醫師為主，行政關系上還未與移植中心完全脫鉤。目前，我國醫療體制尚不健全，醫院不是一個獨立的公益性組織，加之醫患關系緊張，普通民眾(甚至醫務人員)對OPO 的認知程度不高［12］，仍認為OPO 是醫院的一個普通科室或一個部門，難以體現出OPO 的公益性形象。同時，OPO 團隊成員構成不夠規范、合理，綜合素質參差不齊，制度建設和工作模式的標準化程度遠遠落后于OPO 數量的增長，無固定的經費來源和足夠的資金支持導致難以進行系統化的宣傳和內部培訓，普遍缺乏有效的激勵措施和監管機制［13-14］，這是不利于器官捐獻事業長遠發展的。此外，最初器官捐獻工作由原國家衛生部委托各省市紅十字會負責，各級紅十字會積極推進器官捐獻工作，取得了較好的運行效果，還成立了“中國人體器官捐獻管理中心”，但目前各地的OPO 是在各省衛生計生委主持下成立的。那么，中國紅十字會總會直屬的中國人體器官捐獻管理中心如何履行職責呢?以上涉及我國OPO 建設的方向與規范化運行的問題都迫切需要社會各方認真思索。

2 我國OPO 的組織構成和定位

一個好的OPO 體系，能夠承接公民的捐獻意愿，同時為高質量、高效率地完成器官捐獻提供保障［5］。各國的實踐經驗證明，在捐獻體系尚不完善，供器官嚴重不足的情況下，建立專業的OPO 是提高器官捐獻率的最好模式。OPO 的主要職責是進行捐獻器官的醫學評估，收集捐獻者的相關數據，參與器官獲取、運輸和與移植中心的交接等工作。根據當前我國的實際情況，OPO 還要承擔部分潛在捐獻者的識別和轉介任務，即主動到各醫院的神經外科、ICU 等病房進行潛在捐獻者的篩選，以提高實際捐獻率。

為了能勝任這些職責，OPO 需要有足夠的人體器官捐獻專屬(業)協調員隊伍，有資質獨立進行腦死亡判定的內科專家團隊，有評估家屬捐獻意愿真實性的倫理委員會，以及必要的用于轉運捐獻者、保存器官的專業設備［15］。然而，專業的OPO 所必備的良好的技術條件、齊全的人員配備以及有力的組織領導，并不是每家具有器官移植資質的醫院均能具備的。因此，不是獲得器官移植資質的醫院即能自行成立OPO。OPO 的組建必須獲得省級衛生行政部門的授權［16］，且為了便于監督OPO 的工作，同時避免同一行政區域內OPO 之間的不良競爭，按目前器官捐獻的實際數量估算，每個省成立1 ～2 家OPO 已足夠。一般以省內器官移植資質較為齊全(即同時具有肝、腎移植資質)的醫院為掛靠單位，所屬人員的日常管理由掛靠醫院負責，但是一定要明確OPO 接受省級衛生行政部門直接管理，代表省級衛生行政部門接收全省(或授權區域內)所有醫療機構的捐獻信息，所有經OPO 獲取的器官一律通過國家器官分配及共亨系統進行分配。隨著器官捐獻工作深入到一定階段，OPO 終將獨立于醫院的移植團隊［9］。

從成員結構來看，國家衛生計生委的通知明確指出，行政官員或政府工作人員不參與OPO 工作;從工作內容來看，OPO 工作基本上屬于專業性事務，不宜進行過多的行政干預(行政監督除外)。因此，站在管理學角度，OPO 不是以層級制、非人格化為基本特征的常規組織，而可以被看作是一個為解決特定捐獻案例建立起來的“任務型組織”［17］。雖然，我國OPO 目前只能依托于移植中心，但條件成熟時可與移植團隊完全分開，僅需在移植中心設立一個以器官捐獻協調員為主，類似于西班牙“移植獲取管理小組”的工作辦公室，其他成員則來自本省范圍內多家大型綜合醫院相關專業專家。所有參與者日常均承擔各自的專業工作，一旦有潛在的捐獻案例出現，OPO 工作辦公室根據組成成員專業及潛在捐獻者所在位置，就近迅速抽組一個工作小組共同完成捐獻任務［18］，捐獻任務完成后，各參與者即可回歸日常工作中。

當前，國內已有不少地區的OPO 在其服務范圍內同一天處理3 個捐獻案例，可以預見，今后全國范圍內公民逝世后器官捐獻案例將會呈現較大規模的增加。面對如此眾多的捐獻案例，若將OPO 定位為常規型組織，在衛生行政部門或醫院設立專門的機構與人員，無疑會增加長期運營成本，更重要的是，當面對復雜而又不確定的外部環境時，常規型組織龐大的層級制結構、過細的分工，使得它無法應對突發性重大任務［19］。但是，若將OPO 定位為任務型組織，專門來協調、處理器官捐獻這類緊迫性、臨時性任務，無疑是最佳選擇。這樣，作為常規組織的衛生行政部門享有對OPO 的任務確立和執行過程的監督建議權，并在OPO 完成任務的過程中給予協調和配合;同時，OPO 也具有相對的獨立性，與衛生行政部門形成一種功能互補和行為合作的關系，進而實現組織形式多樣化、功能完整化的目標。

3 我國OPO 的領導方式及內部管理

3.1 明確紅十字會的領導職責

2010 年3 月，受原國家衛生部委托，根據《人體器官移植條例》的有關規定，中國紅十字會總會與原國家衛生部決定共同開展人體器官捐獻試點工作。《中國人體器官捐獻試點工作方案》強調的是各級紅十字會與衛生行政部門之間的合作，但雙方的職責區分不明，形成了紅十字會與衛生行政部門共同領導的二元體制［5］。因為器官捐獻涉及器官來源、摘取順序、運輸、保存等問題，需要協調好政府與醫院、醫院與醫院之間的關系，相當多的市、縣級和醫院的衛生行政部門簡單地認為，人體器官捐獻工作都由紅十字會去推動，因此紅十字會在實際工作中，遇到了不少的難題甚至是阻力，這顯然與上層設計的理念相違背。脫離了醫療系統的支持，器官捐獻是無法完成的;同樣，沒有紅十字會的參與和見證，也必然會帶來公眾對器官捐獻存在利益驅動的質疑。因此，當前應盡快從國家政策層面厘清衛生行政部門與紅十字會在器官捐獻工作中的職責分工。

曾有學者將器官捐獻與移植工作分成上游(宣傳動員、報名登記)、中游(器官獲取與分配)、下游(器官移植監管)3 部分，紅十字會負責上游工作，衛生行政部門負責下游工作，而中游部分工作則由兩部門會同社會各界力量共同完成［3］。這樣的分工有一定的合理性，但其最主要的不足是忽略了紅十字會作為第三方的監督與見證作用。此外，下游工作還應包括救助與緬懷，同樣需要紅十字會來承擔。當前，全社會對器官捐獻普遍缺乏信任，現有法律支撐薄弱［20］，由紅十字會對醫療機構的器官捐獻工作進行組織領導和監督管理，不僅表明器官捐獻是一種“人道、博愛、奉獻”的紅十字精神的體現，更能顯示出器官捐獻工作的權威性、統一性和公平性，避免器官商品化，杜絕器官幕后交易和器官分配暗箱操作。因此，器官捐獻工作離不開紅十字會的參與。

建議將器官捐獻分為診療技術工作(如腦損傷程度判定、器官功能維護、器官切取和保存等)和非診療技術工作(知情同意、倫理審查、器官分配見證、緬懷救助等)，分別由衛生行政部門主導和紅十字會負責，雙方均要全程參與，統一以《中國心臟死亡器官捐獻工作指南》為工作基礎，相互支持協作。鑒于紅十字總會已成立中國人體器官捐獻管理中心，且既往在推動骨髓庫建設和無償獻血方面積累了很多經驗，因此，除承擔第三方見證、登記、監督以及作為紅十字會基本職能之一的宣傳發動和困難救助等任務外，OPO 的日常工作還是由中國人體器官捐獻管理中心來組織與領導更為適宜。

3.2 OPO 內部的領導方式與決策

OPO 具有非常明顯的跨專業特點，組成成員來自于不同的專業背景，在各自的專業領域內取得了一定的成就，擁有不同的工作方式與實踐經驗，個人獨立意識強。進入OPO 以后，新的結構和工作安排改變了這些成員與他人的聯系方式，也改變了他們原來的地位和人際關系，但成員之間并不存在原有的等級觀念。一方面，他們并沒有完全脫離原來的工作崗位，原有的工作方式和實踐經驗不可避免地會帶到OPO 工作中;另一方面，隨著分工的不斷專業化，OPO 所承擔的任務將會越來越復雜，完成每一例器官捐獻所包含的各項技術、知識和經驗將不是某一個人能夠完全掌握的，需要運用集體的智慧才能取得成功;這種復雜性與差異性所帶來的矛盾使OPO 的領導和管理面臨著新的困難。在器官捐獻案例的實施過程中，OPO 小組成員往往面臨許多突發情況，器官捐獻協調過程越長，不確定因素越多，對領導者實時決策的能力提出了更高的要求。特定的組織或環境需要特定的領導角色，特定的領導角色也只能在特定的組織或環境中發揮作用，領導環境決定了領導角色的不同［18］。“在致力于機動性和作出有的放矢的快速反應組織里，不能舉棋不定，耽誤時間，否則會導致整個目標失敗［21］。”因此，OPO 的管理方式必須創新，必須用新的方式來理解OPO 的工作以及通過改變工作方式去適應社會和環境的要求。

首先，OPO 需要強化領導，這種領導并不是指常規組織中嚴格授權的做法，而是更多體現在引領OPO 發展方向上。領導權也不固定于某一個人，只要成員具有某一方面的獨特能力，可以讓他在完成任務的過程中發揮重要作用，他就可能被賦予領導權;當任務進行到不同階段而使其他技能顯得更加重要時，領導的角色也會從這個人轉移至另一個人。

其次，建立寬松授權模式，與成員共享決策權，盡量用間接的領導方式來代替等級制度。要想實現OPO 的目標，必須把傳統等級觀念完全拋開，充分調動所有成員的積極性和自主性。當一個組織成員的特殊知識能夠提供解決問題的正確答案時，就應該為他創造足夠的空間。各成員在各自的專業領域和捐獻流程中所擔任的職責不需要嚴格授權，在不偏離器官捐獻基本原則的前提下，各成員可以自主決定活動范圍、承擔的角色以及應對事件的具體措施［22］。這種決策權共享的管理方式有利于所有成員在面臨不確定的環境時能夠獨當一面，充分發揮各自的能動性和潛力。

3.3 制定嚴格規范的工作制度和恰當的激勵措施

“沒有規矩，不成方圓”。嚴格規范的工作制度無論是對OPO 的良性運作和公益形象，還是對整個器官捐獻事業的可持續發展都有著不容忽視的作用［14，16］。好的規章制度能有效地約束組織內部人員的行為，激勵他們積極進取，最大限度地激發成員的工作熱情，使其充分發揮積極性、主動性和創造性，從而為組織的發展提供內在的動力機制和良性循環機制，最終有效地實現組織的發展目標。一項規章制度能否促進組織的生存和發展，最主要的衡量標準就是該規章制度是否科學合理，能否在有效約束所有參與人員行為的同時充分激發他們的潛能，使整個組織高效運轉，為組織和社會帶來更大的效益。

作為OPO，最重要的制度是堅持尊重生命，捐獻自愿和知情同意的原則，切實加強倫理監管，明確運作流程，杜絕違規操作，保障捐獻人的利益。同時，建立規范的經濟管理制度，明確OPO 收取的器官獲取工作中所必需的最少費用，并設立專用帳號，專人專管，定期接受審計。所有經OPO 獲取的器官均由國家器官分配與共享系統進行自動分配［15］。恰當處理好無償捐獻與家庭困難救助的關系，堅持捐獻在前，救助在后;申請在先，救助在后;困難不同，救助不同;嚴格區別家庭困難程度給予不同的人道救助。OPO 應該為捐獻者家庭提供完成捐獻證明材料，但具體救助實施必須是由第三方(如各級紅十字會或民政部門)進行。

要根據器官捐獻工作的特殊性，制定出針對OPO 協調員的激勵措施。協調員參與器官捐獻的全過程，在將潛在捐獻者轉化為實際捐獻者的過程中，起著極其重要的作用，精神上、生理上承受著常人難以想象的壓力，還面臨潛在的意外傷害風險。目前各地OPO 都在努力制定和完善器官捐獻操作規程，但普遍缺乏對OPO 協調員的激勵制度。為了保證器官捐獻工作的持續發展，除了采取各種措施鼓勵更多的潛在捐獻者自愿加入器官捐獻行列，也必須關注協調員的訴求和心聲，除了基本薪酬激勵外，適當的獎勵和保障是必不可少的。從長遠的角度來看，職業化是器官捐獻協調職業發展的必由之路［23-24］。

此外，盡管器官捐獻工作已取得巨大成績，但是絕大多數無器官移植資質的醫院普遍缺乏對器官捐獻工作的熱情，這些醫院的醫務人員開展器官捐獻工作的積極性尚未被充分調動［25］。為了最大限度地將潛在捐獻者轉化為實際捐獻者，非常有必要以《人體器官移植條例》為依據，以科學合理、可操作性為指導思想，設立器官捐獻評價標準，以便于每年在全省(甚至全國范圍內)通報各醫療機構的器官捐獻情況排名，達到充分調動無器官移植資質醫院積極性的目的。器官捐獻評價標準的設立是非常嚴肅、科學性和導向性極強的工作［26］。參考國外相關指標，現階段我國采用“轉介率”來考核無器官移植資質醫院的器官捐獻工作業績較為合適。轉介率是指ICU 等科室內預見發生腦死亡或者預期即將死亡的患者被轉介給OPO 專職(屬)協調員的比例，它能較好地反映各級醫院是否把器官捐獻知識(包括法律、法規和政策)的傳播納入日常工作，是否廣泛接觸患者家屬，向所有可能適合捐獻的患者及家屬提出捐獻的建議。

4 結 語

隨著公民逝世后器官捐獻工作的不斷推進，OPO 的規范化建設和有效地組織領導已引起各界人士的重視。歐美等發達國家的先進經驗值得學習與借鑒。為了加強OPO 的建設和管理，需做好頂層設計，明確各級衛生計生委和紅十字會的職責，并引入現代管理理論，創新管理方式，制訂科學合理的規章制度，充分調動所有人員的積極性和自主性，保證OPO 高效運轉，為社會帶來更大的效益。

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