病案信息管理與病案信息利用方法

馬玉德

723600陜西省鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院

病案信息管理與病案信息利用方法

馬玉德

723600陜西省鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院

本文主要分析了病案信息管理與病案信息利用方法。只有對(duì)病案信息管理嚴(yán)格把關(guān)，才能保障病案信息在醫(yī)院的有效應(yīng)用，從而優(yōu)化病案信息。病案信息管理和利用相連接，不僅僅可以提高病案信息的使用率，還能在一定程度上提高病案信息管理質(zhì)量，為醫(yī)學(xué)進(jìn)步做出一定的貢獻(xiàn)。

病案信息；管理；利用；方法

現(xiàn)如今，隨著我國社會(huì)發(fā)展，經(jīng)濟(jì)進(jìn)步，信息科學(xué)技術(shù)也在此背景中不斷發(fā)展。在醫(yī)院管理過程中，病案管理是其主要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院信息的主要組成來源。現(xiàn)在，醫(yī)院病案信息管理已經(jīng)由傳統(tǒng)管理下單純的“保管”模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化、科學(xué)性并且極具規(guī)范的信息管理系統(tǒng)。在系統(tǒng)建設(shè)過程中，病案管理可以發(fā)揮強(qiáng)大的功能，從病案中提取有價(jià)值、可供臨床醫(yī)學(xué)探討的資料，以此更好地為醫(yī)院建設(shè)發(fā)展提供強(qiáng)有力的支撐。現(xiàn)將病案信息管理與病案信息利用進(jìn)行研究。

強(qiáng)化病案信息管理的辦法

病案信息管理是病案管理的進(jìn)一步發(fā)展和強(qiáng)化，傳統(tǒng)時(shí)期的病案管理只是單純的人性化管理，沒有融入科學(xué)信息手段。因此，檔案管理信息化是病案管理發(fā)展進(jìn)程中的飛躍。

對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，從根本上提升病案信息的質(zhì)量：可以說，醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的精準(zhǔn)度決定了病案信息的有效性。所以，在進(jìn)行病案信息管理前提下，要對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)相關(guān)的病歷書寫準(zhǔn)則以及條例進(jìn)行學(xué)習(xí)，遵守法規(guī)章程。例如我國衛(wèi)生部于2010年就發(fā)出通知，修訂并完善了《病歷書寫基本規(guī)范》[1]，要求各醫(yī)院按照此章程執(zhí)行書寫操作，以此保障醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛。對(duì)于一些剛進(jìn)入工作崗位的畢業(yè)生，有工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師可以對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，在工作過程中糾正其不足之處。另外，各省市都已經(jīng)頒布了關(guān)于病歷書寫的條例準(zhǔn)則，所以，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)本省市的要求，以此養(yǎng)成良好書寫病歷的習(xí)慣，從而進(jìn)一步提升病歷書寫的質(zhì)量。在此過程中，醫(yī)院的各級(jí)職能部門要互相監(jiān)督，有效地落實(shí)上級(jí)管理下級(jí)的層層監(jiān)管模式，真正使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到提升書寫病歷質(zhì)量的重要性。

對(duì)病案管理過程進(jìn)行管理，加強(qiáng)對(duì)病案信息的應(yīng)用：對(duì)病案信息進(jìn)行管理是一項(xiàng)系統(tǒng)化、完善化的過程。因此，醫(yī)院管理者要對(duì)本醫(yī)院的相關(guān)制度進(jìn)行規(guī)范和總結(jié)，保證病案信息的安全、有效。另外，醫(yī)院管理部門可以建立病案質(zhì)量審查部門，對(duì)病案信息的管理、復(fù)印、借閱、病歷書寫質(zhì)量、病歷內(nèi)涵質(zhì)量等進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)[2]。病案信息管理人員要及時(shí)和各個(gè)科室進(jìn)行聯(lián)系，第一時(shí)間就將需要上交的資料進(jìn)行記錄，病案信息管理人員對(duì)重要的病歷資料及時(shí)備份，以防止第一資料受損或遺失。當(dāng)病案信息管理人員一旦發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，就要及時(shí)和科室以及當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行溝通，按照時(shí)間、順序、病歷重要性對(duì)其分別的錄入，將同類病歷檔案進(jìn)行整理、裝訂和歸檔。從而最大程度地提高病案信息使用率。

培養(yǎng)病案管理人員：病案信息管理這一門學(xué)科在學(xué)習(xí)初期就帶有一定復(fù)雜性。病案信息管理專業(yè)人員在學(xué)習(xí)中不但要對(duì)病案信息管理有一定的了解，還要對(duì)不同病歷類別、手術(shù)類型以及信息計(jì)算能力有所掌握。此外，還要對(duì)臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)以及統(tǒng)計(jì)等醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)[3]。所以，在選拔管理人員的程序上就要變得十分謹(jǐn)慎，在選拔過后，對(duì)于這些管理人員來說，不僅要時(shí)時(shí)更新管理觀念，還要提高自身的學(xué)習(xí)能力和技能。以便于有效地對(duì)病案信息進(jìn)行整理、應(yīng)用，從而為醫(yī)生以及醫(yī)療研究者提供可利用的信息。

病案信息利用方法

現(xiàn)代化進(jìn)程的日益加深帶動(dòng)了醫(yī)療信息的發(fā)展。隨著科學(xué)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)載體的出現(xiàn)，病案信息管理也呈現(xiàn)出多樣化形態(tài)。可以說，現(xiàn)如今的病案信息已經(jīng)不僅僅只是為醫(yī)院所應(yīng)用，它還為我國的公共保障、政策改革以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了相應(yīng)貢獻(xiàn)。所以，我們要對(duì)病案信息利用的方法加以分析，以此展現(xiàn)出它在各行各業(yè)發(fā)展中的優(yōu)勢(shì)。

醫(yī)院管理的途徑：現(xiàn)如今，人們所發(fā)現(xiàn)的一些極具醫(yī)療研究?jī)r(jià)值的病案信息都是依托于醫(yī)院的良性管理。可以說，加強(qiáng)病案信息管理是醫(yī)院管理者保證病案信息充分利用的最好途徑。在病案信息管理過程中所應(yīng)用的手段，例如計(jì)算機(jī)以及網(wǎng)絡(luò)手段，都可以反作用于醫(yī)院其他的科室管理中，病案信息管理承載著醫(yī)療過程中最傳統(tǒng)的資料以及患者重要信息，它不僅僅可以幫助我國醫(yī)療水平邁向新高度，其中所蘊(yùn)含的知識(shí)和內(nèi)容也可以盡快治愈患者。另外，醫(yī)院管理者可以根據(jù)病案信息了解某種疾病的發(fā)生幾率以及住院的時(shí)間，治療費(fèi)用等，以此提高醫(yī)院的工作效率和管理水平。

提高醫(yī)療技術(shù)：病案所記錄的全是關(guān)于患者的疾病信息，對(duì)病案的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行核對(duì)不但可以對(duì)醫(yī)師的技術(shù)水平有一定了解，還可以由此資料總結(jié)出本院的整體醫(yī)療質(zhì)量，有利于醫(yī)院對(duì)各個(gè)科室技術(shù)水平和管理水平進(jìn)行評(píng)估。

醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：從病案管理庫中收取原始的數(shù)據(jù)信息，不但能將統(tǒng)計(jì)得到的信息的作用發(fā)揮到最大，還能充分利用信息咨詢對(duì)各個(gè)科室，比如感染性疾病科、腫瘤科、健康管理科等，進(jìn)行資料的收集、錄入，以此為醫(yī)院的管理者第一時(shí)間內(nèi)提供有用的數(shù)據(jù)[4]。目前為止，一些醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行月月統(tǒng)計(jì)，將每一個(gè)月的病案信息進(jìn)行整理和收取，這種做法不但保障了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和真實(shí)性，還能夠最大程度地發(fā)揮信息利用價(jià)值，從而對(duì)不同種類的疾病信息、醫(yī)院內(nèi)感染情況、醫(yī)療費(fèi)用、傳染性疾病控制、疾病知識(shí)普查等資料進(jìn)行有效分析，為醫(yī)院的主管領(lǐng)導(dǎo)以及主治醫(yī)師的決策提供有力幫助。

臨床研究以及流行病學(xué)分析：醫(yī)院以及相關(guān)的醫(yī)療部門進(jìn)行醫(yī)學(xué)調(diào)研的前提就是以病案記錄中的信息為主要依據(jù)。可以說，病案信息不但能夠有效地對(duì)臨床醫(yī)學(xué)以及流行病學(xué)的研究提供保障，還能最大程度地為醫(yī)學(xué)研究提供憑證。其中，臨床研究主要是針對(duì)某一特殊的病案進(jìn)行分析，或者將多個(gè)相似的案例進(jìn)行研究。臨床流行病學(xué)的分析與研究主要是針對(duì)案例進(jìn)行解析，對(duì)流行病學(xué)在家族、人群的流行時(shí)間，分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)疾病流行規(guī)律，研究診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法。

綜上所述，對(duì)于醫(yī)院管理來說，病案信息管理以及利用是醫(yī)院加強(qiáng)信息統(tǒng)計(jì)、加快發(fā)展的強(qiáng)大后盾。因此，每一位醫(yī)務(wù)人員在工作崗位上都應(yīng)遵守法律法規(guī)，以道德準(zhǔn)則要求自己做好病案的書寫，病案的書寫精準(zhǔn)度不僅僅能夠處理醫(yī)療糾紛，在一定程度上還能為疑難雜癥提供相關(guān)的數(shù)據(jù)資料。所以，醫(yī)院病案管理人員要時(shí)刻追隨時(shí)代的腳步，不斷創(chuàng)新、發(fā)展，以此為病案管理以及信息利用提供支持。

[1]張麗云.淺談病案信息管理與病案信息利用[J].現(xiàn)代婦女(醫(yī)學(xué)前沿),2014(10):294.

[2] 孟潔,許世祥.淺論規(guī)范完善病案信息管理還需重視的幾項(xiàng)工作[J].中國實(shí)用醫(yī)藥, 2011,6(35):263-264.

[3] 周峰,董光杰.淺談病案信息管理與病案信息的利用[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,(32):39.

[4]劉云紅.淺談醫(yī)院病案信息的管理與應(yīng)用[J].城市建設(shè)理論研究(電子版),2015,(10): 5374-5375.

Medical record information management and medical record inform ation using method

Ma Yude
The People's Hospital of Zhenba County,Shanxi Province 723600

In this paper,the author analyzed the method of medical record information management and medical record information using.Only strict control of medical records information management can guarantee the effective use of medical record information in the hospital,so as to optimize the medical record information.The medical record information management and utilization is connected.It not only can improve the rate of use of medical record information,but also can improve the quality of medical record information management in a certain extent,for the progress of medicine to make certain contribution.

Medical record information;Management;Utilization;Method

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.31.108