傳統(tǒng)結合改良術式在大隱靜脈曲張中的應用及體會

王兵　盧明軍　楊冬林

211113江蘇省南京市江寧區(qū)第三醫(yī)院

傳統(tǒng)結合改良術式在大隱靜脈曲張中的應用及體會

王兵盧明軍楊冬林

211113江蘇省南京市江寧區(qū)第三醫(yī)院

目的：探討傳統(tǒng)結合改良術式在大隱靜脈曲張中的應用及療效。方法：收治大隱靜脈曲張患者45例，采用傳統(tǒng)結合改良術式治療，觀察療效。結果：45例患者皆順利恢復出院，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪1～2年，無1例復發(fā)。結論：傳統(tǒng)結合改良術臨床療效確切、肯定。

大隱靜脈曲張；傳統(tǒng)手術；改良手術

下肢大隱靜脈曲張是血管外科最常見的周圍血管疾病，臨床主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴張，墜脹，局部濕疹，色素沉著，甚至潰瘍。手術方法不斷改進。2010年8月-2013年2月收治大隱靜脈曲張患者45例，采用傳統(tǒng)結合改良術式治療，取得了很好的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者45例，男34例(41條肢體)，女11例(13條肢體)，年齡31～70歲，平均48.5歲，病程3～38年，按照國際靜脈協(xié)會的CAEP分級，C2級肢體13條，C3～C4級肢體29條，C5～C6級肢體12條，AS肢體40條，AP+AS肢體14條。凡有深靜脈血栓及瓣膜功能不全者不在此病例。

手術方法：①術前檢查和準備：均行常規(guī)術前各項檢查，以行下肢靜脈多普勒超聲檢查，以明確深靜脈通暢情況。專科檢查：Trendelenburg試驗Ⅰ(+)和試驗Ⅱ(+或-)，Pratt試驗(+或-)，但Perthes試驗必須(-)。手術當日用甲紫溶液標記曲張靜脈的走向及側(cè)支，尤其行Pratt試驗(+)時在交通支瓣膜功能不全處標記清楚。②手術步驟：本組均采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，取股動脈內(nèi)1 cm腹股溝韌帶下長5～7 cm斜縱向切口，切開皮膚，皮下組織及淺筋膜，顯露大隱靜脈主干，分離并提起，向上分離，切斷、結扎各分支，顯露卵圓窩，距隱股靜脈匯合處0.5 cm鉗夾切斷，在近殘端用4#絲線結扎并縫扎一道。向大隱靜脈遠端置入型號適中的剝離子至膝關節(jié)上端，如有交通支瓣膜功能不全處標記，則至此處做一小切口，切斷，或同時切斷、結扎交通支，自近端向遠端逆行抽剝，這樣易于剝離，在尾端用7#絲線結扎并一道固定，以防止抽剝中靜脈斷離剝離子難以復位，如抽剝中血管斷離，則利用7#絲線拉回剝離子，再從遠端向近端抽剝，同樣在尾端用7#絲線結扎并一道。主干抽剝通常采用逆行法為主或順逆結合。小腿部曲張則根據(jù)甲紫溶液標記，采用點狀縫扎，結扎線內(nèi)充墊棉花球或小紗布塊，尤其注意縫扎小腿內(nèi)側(cè)交通支。部分患者小腿淺靜脈迂曲成團，或側(cè)支循環(huán)多且范圍廣，難以采用點狀縫扎，則仍取S形切口予以剝離，極少數(shù)病例靜脈迂曲團特別巨大，剝離后皮膚血供不良，采用于剝離面皮膚四周用7#絲線縫扎6～8針留置尾線，皮下適當修剪，將原位覆蓋，表面填塞紗布塊后打包結扎。下肢均用彈力繃帶加壓包扎[1]。

術后處理：肢術后抬高20°～ 30°，常規(guī)抗感染治療，不使用抗凝藥及止血藥。術后6 h內(nèi)如麻醉恢復，囑其做舒縮下肢肌肉或踝關節(jié)背伸及跖曲活動，6 h后可做下肢主、被動較大幅度的運動，鼓勵早期下床活動，通常術后第1天即開始進行，每3～4 h 1次，3～5 min/次，此后逐步增加。住院3～5 d，腹股溝部切口7～9 d門診拆線，其余2周拆線。

結果

本組患者皆順利恢復出院，無并發(fā)癥發(fā)生，5例潰瘍患者經(jīng)3～4周換藥，處理創(chuàng)面愈合，門診隨訪3個月，所有患者臨床癥狀明顯改善，小腿及踝部濕疹消失，色素沉著逐漸變淡及消失，隨訪1～2年未見復發(fā)征象，均可參加正常生活和工作。

討論

單純性大隱靜脈曲張是血管外科的一種常見病，發(fā)病率高，原因是下肢靜脈結構或功能異常，導致淺靜脈迂曲擴張，站立過久，墜脹不適，局部濕疹，色素沉著，甚至發(fā)生潰瘍，給患者帶來很大的痛苦。大隱靜脈高位結扎加剝脫術是一傳統(tǒng)手術，使用已近百年，其可靠性過去一直得到肯定，隨著技術的發(fā)展及人們對手術效果的不斷追求，其缺點進一步顯現(xiàn)，以致衍生出了多種改良術式，但迄今仍無統(tǒng)一定論。

傳統(tǒng)手術是將大隱靜脈高位作結扎加全程剝脫術，靜脈主干抽剝通常采用順行法，使得抽剝變得更為困難，且容易斷離。手術創(chuàng)傷大，切口多且出血多，術后瘢痕多，給患者身體和心理帶來極大痛苦。改良手術則對傳統(tǒng)手術中的一些缺點加以改良，使之更有利于疾病的治療。但改良手術仍有不完善之處，如對小腿淺靜脈迂曲成團，或側(cè)支循環(huán)多且范圍廣的處理則顯得辦法不多。我們采用傳統(tǒng)結合改良術式，極好地彌補了兩者的不足[2]。

根據(jù)以上病例資料，與傳統(tǒng)手術相比，傳統(tǒng)結合改良術式具有以下幾個優(yōu)點：①切口定位精準，上部取股動脈內(nèi)1 cm腹股溝韌帶下長5～7 cm斜縱向切口符合大隱靜脈主干的顯露，易于分離及高位處理各主要分支。膝部及小腿交通支術前已標記定位，切開后處理交通支更為方便，大大減少因交通支遺漏而造成抽剝過程中的大出血和術后復發(fā)。②剝離大隱靜脈主干采用逆行法為主或順逆結合，較傳統(tǒng)手術順行剝離更加輕松，尾端用7#絲線結扎并一道固定，以防抽剝過程中血管斷離，導致剝離子難以回位，如血管斷離則利用7#絲線拉回剝離子，然后再逆行抽剝。③手術切口少，小腿部采用沿標記線點狀縫扎，既減少了手術切口，又節(jié)省了手術時間，更有利于患者病情恢復，減少了疤痕形成，起到了美容的效果。④針對部分患者小腿淺靜脈迂曲成團，或側(cè)支循環(huán)多且范圍廣，難以采用點狀縫扎，則仍取S形切口予以剝離，不能一味強求點狀縫扎，仍采用傳統(tǒng)剝離，以保證手術的效果。極少數(shù)病例靜脈迂曲團特別巨大，剝離后皮膚血供不良，對剝離面皮膚四周用7#絲線縫扎，填塞紗布塊后打包，相當于原位植皮，此法皮膚成活率高，解決了剝離面大的問題。⑤能解決大隱靜脈曲張各個程度的臨床癥狀，C2～C6均可，且效果確切，并發(fā)癥少，大大降低了復發(fā)率。彌補了傳統(tǒng)或改良術式單一的不足。

另外，在實際操作有幾點必須注意：①做好入院后各項檢查和準備，完善相關專科檢查。②術前用甲紫溶液標記清楚下肢曲張靜脈的行徑，尤其行Pratt試驗(+)時交通支瓣膜功能不全處。③抽剝主干時操作輕柔，忌粗暴，以免造成主干斷裂，引起較多的失血。④對于小腿淺靜脈迂曲成團，不能強求行點狀縫扎，仍應切開剝離。⑤重視術后的處理，鼓勵早期活動，避免下肢深靜脈血栓的形成[3]。

近年來，一些新技術不斷出現(xiàn)，如淺靜脈微創(chuàng)治療方法硬化劑注射，血管腔內(nèi)射頻閉合術及激光灼閉術的優(yōu)勢越來越多地被更多人接受并應用于臨床，但其開展的條件也嚴格受到限制，尤其在基層醫(yī)院開展比較受限[4]。

綜上所述，傳統(tǒng)結合改良術式在大隱靜脈曲張中的應用是安全可行的，其臨床療效得到肯定，值得推廣，尤其是在基層醫(yī)院更應得到很好的應用。

[1]范德慶,沈乃營,何盟國,等.改良大隱靜脈剝脫術治療大隱靜脈曲張66例臨床觀察[J].陜西醫(yī)學雜志,2011,40(3):370-371.

[2]王深明.血管外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:508.

[3]歐陽晨曦,李春亭,金畢,等.改良大隱靜脈高位結扎加點式剝脫術同期和分期治療雙下肢靜脈曲張103例療效比較[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(12):17-18.

[4]王深明.慢性原發(fā)性下肢靜脈疾病微創(chuàng)治療[J].臨床外科雜志,2013,21(5):335-336.

Application and experience of traditional combined with improved operation method in great saphenous vein varices

Wang Bing,Lu MingJun,Yang Donglin
The Third Hospital of Jiangning District,Nanjing City,Jiangsu Province 211113

Objective:To explore the application and curative effect of traditional combined with improved operation method in great saphenous vein varices.Methods:45 patients with great saphenous vein varices were selected.They were given traditional combined with improved operation.The curative effect was observed.Results:45 cases smoothly left hospital,with no postoperative complications.Followed up 1 to 2 years,there was no recurrence.Conclusion:The clinical curative effect of traditional combined with improved operation is definite and sure.

Great saphenous vein varices;Traditional operation;Improved operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.31.14