胃底黏膜下腫物全層切除術1例體會

趙文月，房利榮，高會斌

·病例報告·

胃底黏膜下腫物全層切除術1例體會

趙文月，房利榮，高會斌

（河北北方學院附屬第一醫院 消化內科 河北 張家口 075000）

黏膜下腫物；內鏡下全層切除術；超聲內鏡

消化道黏膜下腫瘤是指來源于黏膜層以下的各種腫瘤，大多無明顯癥狀，多通過行內鏡檢查時偶然發現。隨著超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）及內鏡微創技術的發展，其診治水平較前有了極大提高。本院收治了1例該病患者。報告如下：

1　一般資料

病例 女，48歲，主訴“上腹部疼痛、憋脹不適半年”。患者源于半年前無明顯誘因出現上腹部疼痛及憋脹不適，進食后明顯，伴呃逆、噯氣，偶有反酸、燒心，無惡心和嘔吐等不適。曾就診于河北北方學院附屬第一醫院，行電子胃鏡檢查示：胃底黏膜下隆起（見圖1）。此次為求“胃底黏膜下隆起”復查及治療入院。門診以“胃底黏膜下隆起”收入病房。患者自發病來，精神狀態、食欲、睡眠可，大小便正常，體重無明顯下降，既往體健。入院查體：體溫36.3℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓129/82 mmHg。腹平軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。未觸及異常包塊，肝、脾肋下未觸及，Murphy陰性，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次/min。血常規、凝血功能、術前4項、女性腫瘤標記物及心電圖均未見異常。腹部CT檢查未見明顯異常。超聲內鏡檢查示：胃底顯示一球形、低回聲、均質病變，大小1.5 cm×1.6 cm，病變來源于黏膜肌層，向胃腔內生長（見圖2）。

向患者及家屬交代手術及麻醉風險，簽署知情同意書后，擬行胃底黏膜下腫物內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）。術中所見：胃底可見一直徑約1.5 cm扁平隆起，表面黏膜正常，以DUAL刀周邊標記（見圖3A），環周切開黏膜層，圈套器切除黏膜層，可見灰白色腫瘤與肌層相連（見圖3B），IT刀沿周邊暴露，反復電凝止血，發現腫瘤與漿膜層相連，故改行內鏡下胃壁全層切除術（endoscopic full-thickness resection，EFR）。IT刀沿腫瘤周邊全層剝離（見圖3C），最后圈套切除，切除腫物后通過創口可見腹腔內組織（見圖3D），電凝鉗處理創面血管，6枚波士頓及11枚奧林巴斯鈦夾夾閉創面（見圖3E），一枚尼龍圈圈套鈦夾（見圖3F），放置胃腸減壓管。病灶取出送病理，病理示：胃間質瘤（低危險性）。

圖1　胃鏡下示胃底黏膜下腫物

圖2　超聲內鏡示腫物

圖3　術中所見

術后給予患者持續胃腸減壓、暫禁食水、抑酸、抗生素靜點預防創面感染、補液等綜合治療，患者術后病情平穩，無發熱、腹痛、黑便等不適，復查腹部立位平片及腹部CT，腹腔內游離氣體逐漸吸收。術后1周，患者出院。

2　討論

EUS對于消化道黏膜下腫瘤的診斷價值越來越引起人們的重視。研究顯示：EUS與病理組織學檢查的相符率可達83.2%［1］。消化道管壁由內向外分為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層，通過EUS可以清晰的分辨這5層，其回聲表現依次為：高、低、高、低、高［2］，據此可以判斷黏膜下腫瘤的來源層次，并且根據病變回聲及腫瘤邊緣特點初步判斷腫瘤性質，為確定下一步治療方案提供臨床資料。已有研究表明，若間質瘤的平均直徑≥3.0 cm，EUS提示腫瘤回聲不均勻、邊緣不規則或顯示不清，這些證據多提示腫瘤惡性可能性大［3-4］。而術前CT評估也同樣重要，CT對于黏膜下腫瘤是否已突出腔外、對周圍組織有無侵犯及有無轉移等均有一定的優勢［5］，并且通過對EUS與CT結果的綜合考慮，有益于進一步選擇合適的手術方案（微創/外科手術）。已有學者提出，對CT顯示主要向腔外突出或直徑大于3.0 cm的腫瘤，要考慮外科或雙鏡聯合治療［6］。

目前ESD已成為消化道黏膜下腫瘤的主要治療手段，與常規外科手術相比，其具有創傷小、恢復快、并發癥少及改善患者預后等優點［7］。出血及穿孔是ESD的主要并發癥，但術者在術中即可發現并能及時采取有效措施，對于出血，通過電凝止血及鈦夾夾閉出血血管均能有效止血，而采用鈦夾夾閉穿孔創面是治療穿孔的有效措施［8］。近幾年隨著ESD水平的提高，姚禮慶等［9］將其進一步延伸用于起源于固有肌層腫瘤的治療，并將其命名為內鏡黏膜下挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）。而EFR是近年來在ESD和ESE發展的基礎上，對起源于固有肌層的黏膜下腫瘤的一種新的微創治療，可以完整切除腫瘤，獲得更準確的病理資料，而且患者創傷小、恢復快。本病例中，腫瘤較大，約1.5 cm×1.6 cm，且術中發現其與漿膜層相連，并已部分突出腔外，故由ESD改行EFR，切除后創面較大，共用17枚鈦夾夾閉，而后又以尼龍繩圈套鈦夾，進一步保證了創面的閉合。術后密切觀察患者病情變化，證實創面閉合效果滿意。另外，通過本病例需要提高警惕的是，超聲內鏡是消化道黏膜下腫瘤的必要檢查，但并不是十分可信，楊建民等［10］認為：病變部位特殊（如胃角）及僅灶性病灶深處侵犯時，可影響其準確性。本病例中超聲內鏡提示腫瘤來源于黏膜肌層，CT未見明顯異常。而術中發現腫瘤實際已侵及漿膜層并部分突出腔外。因此，對于黏膜下腫瘤的術前評估，不可盡信已有檢查結果，而在手術準備過程中也要充分考慮到術中有可能發生的緊急突發狀況，如穿孔、出血等，積極應對臨時突發狀況，并及時采取有效措施。

［1］洪捷敏，林琪，尹雪，等.內鏡黏膜下剝離或挖除術治療消化道黏膜下腫瘤［J］.現代實用醫學，2013，25（3）:260-261.

［2］陳廣俠，姜葵，王邦茂，等.超聲內鏡對上消化道黏膜下隆起型病變的診斷價值［J］.中國內鏡雜志，2012，18（1）:55-58.

［3］CHIEN CH，CHIEN RN，YEN CL，et al.The role of endoscopic ultrasonographyexaminationforevaluationandsurveillanceof gastric subepithelial masses［J］.Chang Gung Med J，2010，33（1）: 73-81.

［4］HWANG JH，RULYAK SD，KMMEY MB，et al.American gastroenterological association institute technical review on the management of gastric subepithelialmass［J］.Gastoenterology，2006，130 （7）:2217-2228.

［5］PONSAING LG，KISS K，LOFT A，et al.Diagnostic procedures for submucosal tumors in the gastrointestinal tract［J］.World J Gastroenterol，2007，13（24）:3301-3310.

［6］孫明軍，劉曉東，汪旭，等.內鏡超聲檢查對上消化道黏膜下腫瘤的診斷價值［J］.中國醫科大學學報，2004，33（3）:234-235.

［7］施新崗，李兆申，徐丹鳳，等.內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌［J］.中華消化內鏡雜志，2008，25（11）:574-575.

［8］ZHOU PH，YAO LQ，QIN XY，et al.Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumers originated from the muscularis propria［J］.Surg Endosc，2011，25（9）:2926-2931.

［9］姚禮慶，周平紅.內鏡黏膜下剝離術［M］.上海:復旦大學出版社，2009:272-282.

［10］楊建民，費保瑩，徐啟順，等.內鏡黏膜下剝離術治療消化道腫瘤的療效和安全性［J］.中國內鏡雜志，2013，19（3）:255-259.

（吳靜編輯）

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1007-1989（2015）10-1115-03

2015-01-03

高會斌，E-mail:gagaoyun.cool@163.com；Tel：15530396531