以消化道大出血為臨床表現的轉移性絨毛膜癌診療分析（附1例報告）

聶川，呂黃勇，李政文，韓峰，肖蕭

以消化道大出血為臨床表現的轉移性
絨毛膜癌診療分析（附1例報告）

聶川，呂黃勇，李政文，韓峰，肖蕭

［解放軍第59中心醫院消化內科（成都軍區消化內鏡中心），云南 開遠 661699］

消化道出血；絨毛膜癌；轉移癌；內鏡

消化道大出血的常見病因包括消化性潰瘍出血、食管靜脈曲張破裂出血、胃腸道原發腫瘤出血和膽道出血等，但消化道外原發腫瘤導致的胃、腸道轉移瘤出血臨床十分罕見。通過總結本院收治的1例以消化道大出血為臨床表現的轉移性絨毛膜癌患者的臨床資料，以提高對消化道大出血病因的診斷率，從而減少誤診、漏診。

1　臨床資料

患者 女，41歲，主因“上腹痛伴解黑便3 d”入院。否認消化道出血、胃潰瘍等病史，3年前因“子宮絨毛膜癌”在外院行經陰道子宮全切術；23歲結婚，婚后育有2女，38歲絕經。入院查體：神志清，精神差，重度貧血貌，瞼結膜、口唇、甲床蒼白，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，未見肝掌及蜘蛛痣，心肺聽診未見明顯異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹未捫及包塊，Murphys征陰性，肝脾肋下未及，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/min，無高調金屬音及血管雜音，雙下肢無水腫。入院后查大便潛血：+++；急查血常規示：血型A型，Rh（+）；白細胞3.9 G/L，中性粒細胞75.3%，紅細胞數2.38 T/L，血紅蛋白61 g/L，紅細胞比積測定19.5%，血小板98.0 G/L。血生化+肝功示：K+4.20 mmol/L，Na+136.00 mmol/L，Cl-99.00 mmol/L，血糖4.96 mmol/L，肌酐38.0μmol/L，尿素2.29 mmol/L，TB 22.5μmol/L，DB 7.9μmol/L，谷丙轉氨酶18.3 u/L，天門冬氨酸氨基轉移酶31.0 u/L，堿性磷酸酶116.0 u/L，總蛋白64 g/L，白蛋白33 g/L；凝血4項、腫瘤標記物結果未見異常。胸部正側位片：心肺膈未見異常。心電圖檢查示：竇性心律，心肌缺血。入院診斷：上消化道出血：胃潰瘍？擬急診內鏡檢查。

2　結果

2.1檢查過程

急診胃鏡檢查示：胃竇黏膜蒼白，黏膜紅白相見，見散在片狀充血、水腫；十二指腸球部變形，前、后壁見星狀及線狀潰瘍瘢痕，周邊黏膜稍充血，十二指腸降段黏膜光滑，充氣擴張良好，乳頭形態正常，未見活動性出血。內鏡診斷：十二指腸球部對吻性潰瘍（S1期），慢性淺表性胃炎，考慮出血灶位于十二指腸以下的下消化道。見圖1。

擬行膠囊內鏡檢查，考慮到患者出血量大、貧血嚴重（血液濃縮），一般情況較差，先給予抑酸、止血、擴容、收縮腸系膜血管（微量泵泵入醋酸奧曲肽），輸血（輸注A型懸浮紅細胞5.5 u，A型血漿300 ml）等治療后，患者貧血癥狀改善，復查血常規示：白細胞4.9 G/L，中性粒細胞75.6%，紅細胞數3.19 T/L，血紅蛋白82g/L，紅細胞比積測定26.3%，血小板88.0 G/L。立即完善腸道準備，行膠囊內鏡檢查。

圖1　胃鏡診斷十二指腸潰瘍

床旁監測膠囊內鏡影像，膠囊順利通過食管、胃，于5 068 s通過幽門進入十二指腸球部，5 136 s進入十二指腸降段，當膠囊運行至5 248 s時，可見腸腔新鮮血液存留，2 s后膠囊內鏡圖像可見疑似血凝塊或新生物，隨后腸腔又見大量血液存留，見圖2。膠囊從進入十二指腸降段至發現腸腔血液存留的膠囊走行時間為112 s。由此判斷患者大致出血位置在十二指腸水平段或空腸起始部。

因普通胃鏡無法到達此部位，且本科尚未配備小腸鏡，經科內討論后決定使用腸鏡代替小腸鏡檢查，希望借助腸鏡的硬度及長度優勢順利通過十二指腸到達空腸確定出血灶。向患者家屬交代病情并簽署相關同意書，并請麻醉科、普通外科及肝膽外科醫師床旁協助。檢查所見：距離十二指腸球部約40 cm處可見一新生物，累及1/2周腸腔，中央凹陷，周邊黏膜呈火山口樣改變，可見活動性出血，見圖3。印象：空腸起始部新生物并活動性出血。考慮患者為腫瘤出血，無法內鏡下止血，與患者家屬及普外、肝膽、麻醉科醫師討論后決定轉外科急診手術治療。

2.2治療

圖2　膠囊內鏡影像

術中所見：距Treitzr韌帶約20 cm空腸起始部可捫及一大小約10 cm×10 cm的包塊，質硬，活動度差，表面血管豐富、迂曲，浸潤周邊網膜，網膜表面有活動性出血，見圖4，腹腔內可見較多積血，并且肝右葉可見腫瘤浸潤。探查后行腹腔內腫塊切除術+腸切除、腸吻合術，術中出血量約150 ml，術后安返病房。

圖3　腸鏡下所見

圖4　術中所見

術后病理診斷：空腸轉移性絨毛膜上皮癌；手術切沿（-）。（大網膜）纖維脂肪組織見轉移癌。（腸系膜）淋巴結見轉移癌（1/3）。免疫組化：AFP（散在弱+），CD34（-），HCG（部分+），HMB45（-），Ki67（+50-75%），PLAP（-），Vimentin（-），Melan-A（-）。見圖5。

患者術后出血停止，但終因肝右葉腫瘤破裂出血死亡。

圖5　術后病理診斷

3　討論

絨毛膜癌是一種高度惡性的妊娠滋養細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN），GTN是指胚胎的滋養細胞發生惡性病變而形成的腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養細胞腫瘤及上皮樣滋養細胞腫瘤。因其對血管、組織具有極強的侵襲力，導致組織出血、壞死，轉移灶出現早并且廣泛，主要通過血行轉移，腫瘤細胞首先侵入子宮肌層，繼而經宮旁組織的靜脈隨血液循環轉移至全身各器官組織。最常見的轉移部位是肺臟（80%）、陰道（30%）、盆腔（20%）、肝臟（10%）以及腦（10%）［1］。胃腸道、肝、腎轉移比較罕見［2］。由于滋養細胞的生長特點之一是破壞血管，各轉移部位的共同特點是局部出血［3］。治療采取化療與手術結合的方式，EMACO化療是目前最常用的治療高危滋養細胞腫瘤的方案［4］。

本組病例是以消化道大出血為首發表現的空腸轉移性絨毛膜癌，臨床罕見，患者主要臨床表現為上腹痛、解黑便，無下腹痛、陰道出血等表現，在胃鏡檢查排除消化性潰瘍、食管靜脈曲張所致出血后，考慮為小腸腫瘤、憩室和血管瘤等隱源性消化道出血，在整個的檢查診斷過程中尚未考慮到轉移性絨毛膜癌所致出血，因而未行血、尿HCG檢查。進一步行膠囊內鏡檢查提示空腸起始部出血，果斷以腸鏡代替小腸鏡行空腸檢查，從而發現空腸新生物并出血。立即急診手術探查行腸切除、腸吻合術，術后大標本病理檢查示空腸轉移性絨毛膜癌，得以明確出血根本原因。

患者從入院到手術確診時間為3 d，采取多種內鏡聯合應用明確出血灶，通過多學科協作治療。消化道出血作為消化內科常見病、多發病，但病因復雜，首診醫生需要迅速明確出血病因，作出正確的診斷、治療。但對于那些臨床癥狀不典型、特別是并發有消化系統外的其他疾病，接診醫生對相關疾病認識不足，思維局限于消化系統常見病，十分容易導致誤診、漏診。首診醫生盡管問出了其絨毛膜癌手術史，但未進一步了解其化療情況、檢查遠處轉移情況等，缺乏必要輔助檢查（如血、尿HCG檢查是診斷絨毛膜癌的重要手段之一）而漏診。

綜上所述，本病例雖屬罕見病例，但也提醒醫師對待任何疾病應有開闊的思路，放寬鑒別診斷的范圍，同時整合多學科資源綜合分析，減少誤診、漏診。

［1］DADLANI R，FURTADO SV，GHOSAL N，et al.Unusual clinical and radiological presentation of metastatic choriocarcinoma to the brain and long-term remission following emergency craniotomy and adjuvant EMA-CO chemotherapy［J］.J Cancer Res Ther，2011，6（4）:552-556.

［2］曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，1999:2002-2029.

［3］豐有吉.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:313-318.

［4］MAY T，GOLDSTEIN DP，BERKOWITZ RS.Current chemotherapeutic management of patients with gestational trophoblastic neoplasia［J］.Chemother Res Pract，2011，2011:806256.

（曾文軍編輯）

R735；R73-37

D

1007-1989（2015）10-1118-03

2015-04-01