超聲在闌尾炎中的診斷分析及應用價值

鄭寶琴

鄭州市惠濟區人民醫院超聲科，河南鄭州 450100

闌尾炎是臨床急診的常見疾病，起病急，發展快[1]，需要盡快做出病因診斷和正確治療。超聲的應用為診療闌尾炎提供了可靠的客觀依據[2]。本研究收集我院2012年6月～2013年9月60例闌尾炎患者的資料，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月～2013年9月，因急性腹痛到本院就診，經臨床診斷高度懷疑闌尾炎行超聲檢查并手術的60例患者，其中男35例，女25例，年齡12～62歲，平均年齡32歲，就診時間為發病后2h～10d。本組病歷中超聲檢查診斷闌尾炎52例，陽性率占86.7%，6例檢查結果呈陰性，占13.7%，誤診2例，占0.3%，其中急性單純性闌尾炎10例，急性化膿性闌尾炎31例，急性壞疽性闌尾炎6例，慢性闌尾炎5例，聲像圖與單純性闌尾炎相似，誤診腸占位兩例。

1.2 儀器與方法

采用Aloka-3500超聲診斷儀，彩色多普勒診斷儀，探頭頻率為3.5及7.5MHz，檢查前無明顯特殊要求，患者仰臥位，首先用腹部凸陣探頭（探頭頻率為2～5MHz）常規探查腹部、盆腔，排除引起腹痛的其它明顯陽性超聲影像異常的疾病（右側輸尿管結石、腹部包塊、腸梗阻，婦科急癥、有無腹水等），然后探頭著重檢查右下腹闌尾區，首先放大局部圖像，觀察闌尾區深部及周邊有無異常聲像間接異常聲像圖（周邊腸系膜淋巴結有無腫大、局部有無大網膜增厚包繞闌尾、右側髂窩有無少量積液、周邊腸管有無擴張、粘連），然后，沿右下腹腰大肌前方、右側髂血管內上方探查闌尾，先用低頻探頭確定回盲部位置，觀察能否發現闌尾，然后換高頻探頭在已定位置加壓，可探及闌尾，觀察闌尾的形態、厚徑、壁厚度，腸腔及與周圍組織的關系。

2 結果

2.1 術前經高頻、低頻超聲檢查結果與術后病理檢查結果比較

60例闌尾炎患者術前經高頻、低頻超聲檢查結果，并與術后病理檢查結果對比。結果，本組病歷中超聲檢查診斷闌尾炎52例，陽性率占86.7%，6例檢查結果呈陰性，占13.7%，誤診2例，占0.3%，其中急性單純性闌尾炎10例，急性化膿性闌尾炎31例，急性壞疽性闌尾炎6例，慢性闌尾炎5例，聲像圖與單純性闌尾炎相似，誤診腸占位兩例。

2.2 彩超聲像圖特點

正常闌尾。一般不易顯示，體形較瘦或嬰幼兒易顯示，聲像圖表現成條索樣、蚯蚓樣回聲，管壁薄而光滑，官腔狹長，腔內張力不高，內可見低回聲，直徑小于6mm，橫切面為圓形[3]。

急性單純性闌尾炎。病理特點：炎癥尚屬早期，病變常局限于黏膜和黏膜下層，亦可逐漸擴展至機層和漿膜層[4]，超聲圖像：闌尾輕度水腫，直徑多在7 ～ 10mm，管壁增厚，呈低回聲，似臘腸樣，短軸管呈“同心圓”征，周圍有時可見少量液性暗區。CDFI：壁及周邊可見血流信號，如圖1所示。

圖1 急性單純性闌尾炎，闌尾壁輕度水腫

急性化膿性闌尾炎。病理炎癥加劇，闌尾腫脹顯著，漿膜層高度充血并附有較多纖維素和膿性滲出物，形成局限性闌尾炎闌尾腔內有積膿[5]。超聲影像示闌尾體積明顯增大，張力增高，直徑多超過10mm，黏膜回聲增強，肌層內低回聲，可見“雙邊征”，腔內可見無回聲及低回聲，內透聲極差，可見細密點狀強回聲，部分由糞石樣強回聲，周圍出現較多的液性暗區，大網膜聚集包繞，腸管局部擴張輕度粘連現象，如圖2所示。

圖2 急性化膿性闌尾炎，闌尾腔內積膿，可見糞石樣強回聲

壞疽及穿孔性闌尾炎。病理特征：闌尾壁因梗阻、積液導致腔內壓力升高而發生血運障礙及壞死，或穿孔形成腹膜炎，此時腹肌緊張明顯，患者有抗壓征像，超聲影像特征闌尾區回聲雜亂[6]，從腸系膜聚集的稍強回聲內仔細尋找闌尾，闌尾增粗，形態失常，層次不清，有時闌尾顯示不清，在闌尾區可見不均質包塊，其內可見稍強回聲（大網膜）及液性暗區混亂分布，CDFI：其周邊可探見動脈血流信號。如圖3所示。

圖3 闌尾正常形態消失，可見不均質混合性包塊

慢性闌尾炎聲像圖與單純性闌尾炎相似，難以鑒別。

3 討論

3.1 解剖與臨床特點

3.1.1 解剖特點 闌尾是從盲腸下部內后方伸出的細長盲管，蚯蚓狀，一般長約50～100mm，直徑約5～7mm，多數闌尾尖端游離，可指向不同方向，常在盲腸的內、外、后、下方，因胚胎發育過程中腸管旋轉異常，盲腸和闌尾有異位的可能，可高至肝下，或低至盆腔，甚至在左下腹。闌尾黏膜和黏膜下層中含有豐富的淋巴組織，成縱行分布，這是闌尾感染常沿黏膜下層擴散的原因，闌尾的血運有闌尾動脈供給，它是腸系膜上動脈所屬的回結腸動脈的終末分支，無側支循環，當血運障礙時易致闌尾壞死[7]。闌尾靜脈經回結腸靜脈和腸系膜上靜脈會流入門靜脈，當闌尾炎時，菌栓脫落可引起門靜脈和細菌性肝膿腫。

3.1.2 闌尾臨床特點 轉移性右下腹痛是臨床闌尾炎的特點，大多數人開始有上腹部痛和臍周痛，位置不固定，這是內臟神經反射或牽涉性疼痛，不同位置的闌尾炎性腹痛部位亦有區別，闌尾炎發病早期常引起反射性惡心、嘔吐，有的病例可有便秘和腹瀉，盆腔位時闌尾炎刺激直腸和膀胱，引起里急后重及尿痛，當發生彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻。闌尾炎可出現全身癥狀：發熱、乏力、頭痛，其發生門靜脈炎時可出現黃疸。腹痛部位多變，臨床癥狀易與腸道疾病、泌尿系疾病及婦科疾病混淆。

3.2 超聲診斷要點及注意點

闌尾炎檢出率主要和實際操作經驗有關，良好熟練的操作技術和細致的判斷能力是超聲診斷闌尾炎的必備條件。

（1）在檢查闌尾之前首先詢問病史，了解疼痛變化規律，先用腹部探頭排除引起腹痛的其他病變[8]，如：右側輸尿管結石、腸梗阻、腸套疊、回盲部腫瘤、右側異位妊娠、卵巢囊腫及蒂扭轉、畸胎瘤扭轉、附件炎性包塊等，在短時間內排除一些在超聲影像方面關于這些疾病明顯的特征，再關注闌尾炎診斷，以免做到事倍功半的效果，因早期闌尾炎及單純性闌尾炎、慢性闌尾本身就不容易被找到，費盡精力找闌尾而忽略其它較明顯的病變，導致患者病情延誤。但在臨床可見腹膜后闌尾膿腫壓迫輸尿管一例，超聲影像示右腎積水，右側輸尿管上段擴張，右下腹低回聲包塊，因此當發現此聲像圖時不能立刻做出右側輸尿管結石的診斷，應全方位思維，避免漏診。（2）當闌尾不易顯示時，可觀察闌尾區周圍有無異常間接征像：如闌尾區腸系膜淋巴結有無腫大，大網膜有無聚集、包繞現象，局部腹腔有無積液、有無腸管局部粘連，探頭加壓有無壓痛、反跳痛。（3）闌尾位于深部時低頻探頭可以觀察，同時可以較大范圍了解腹部其他間接征像，闌尾部位表淺時易用高頻探頭，同時可以更清楚的顯示闌尾壁、腔及與周圍組織結構[9-10]。（4）觀察闌尾時注意闌尾的完整顯示，以免漏診闌尾盲端的病變。（5）在正常闌尾區闌尾超聲影像不典型時，應多詢問患者的腹痛明顯部位及輔以探頭加壓，以免漏診異位闌尾炎[11]。（6）在多方位、多部位掃查未見闌尾異常超聲影像時，仍不能為臨床做出排除闌尾炎的超聲診斷報告。因闌尾影像由于多方面的干擾存有一定的陰性診斷率。

3.3 漏診誤診分析

客觀原因：（1）彩超機的分辨率不高，清晰度不夠，對闌尾顯示欠清晰。（2）闌尾炎早期，闌尾病理變化不典型，闌尾本身體積偏小，移位闌尾。（3）患者體胖、脂肪層過厚，腹痛、腹肌緊張、患者不配合。嬰幼兒急躁不能配合[12]。（4）患者腸道氣體過多，回盲部顯示不清。主觀原因：操作者技術不夠熟練，未對病史及患者臨床特征做綜合分析，未對闌尾做全面的觀察或是錯認闌尾、誤認闌尾。筆者誤診兩例男性、年齡65歲以上，回盲部占位誤為闌尾炎，就是沒有對患者的病史、年齡及周圍組織的關系及低回聲與腸管的關系做清楚及時的分析，教訓深刻[13]。

超聲檢查是一種方便、快捷、有效、無明顯痛苦及損傷性的檢查工具。尤其是高頻彩超的運用大大提高了哪些臨床診斷不明確的闌尾炎診斷率，同時也為臨床診斷闌尾炎提供了明確的形態學依據，對選擇手術方式及確定手術部位有一定的幫助作用，有效降低了闌尾炎陰性切除率，降低了闌尾炎穿孔的發病率，及時、及早為患者做出明確的診斷。

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