廣西不同級別醫院住院患者費用分析

呂 煒 王 勇 黃麗華 范玉錚 張 杰 李 彬 楊積軍 李 儉

1.廣西壯族自治區衛生計生委信息中心，廣西南寧530021；2.廣西壯族自治區衛生計生委辦公室，廣西南寧530021；3.廣西壯族自治區疾病預防控制中心慢病所，廣西南寧530028；4.廣西壯族自治區疾病預防控制中心應急與信息管理科，廣西南寧530028

住院費用的過度增長不僅是社會關注的焦點問題，也是我國醫藥衛生體制改革中面臨的突出問題[1]。而醫院級別是影響住院醫療費用的關鍵因素[2]。本研究通過調查分析2011年廣西省、市、縣屬綜合醫院住院患者的費用特征及其影響因素，旨在為廣西衛生行政部門和醫療機構控制醫療費用過快增長、推進新醫改進程、解決群眾“看病難、看病貴”問題提供數據支撐和決策依據。

表1 省、市、縣屬醫院住院患者的疾病順位

表2 不同級別醫院住院費用和住院時間情況

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于《國家衛生統計信息網絡直報系統》中廣西綜合醫院2011年出院患者的住院資料。在有關專家的指導下，選擇資料齊全、數據可靠的7家省屬醫院（占省屬綜合醫院總數的77.78%），38家市屬醫院（占市屬綜合醫院總數的65.52%），55家縣屬醫院（占縣屬綜合醫院總數的74.03%）作為樣本來源。

1.2 數據質量控制

分析前剔除數據庫中不合格的記錄，剔除標準：（1）非2011年出院病例；（2）無首要診斷病例；（3）住院總費用或藥費或床位費為零的病例；（4）部分主要變量缺失的病例，如住院天數漏填等；（5）住院天數＜1d的病例，符合以上條件之一者即予以刪除。

1.3 統計學分析

選用描述性分析、Spearman相關分析、新灰色關聯法等統計學方法，運用SPSS19.0統計軟件包進行統計學處理。對三個級別醫院患者的病種分布、住院時間、住院費用及費用結構進行統計分析。

2 結果

2.1 一般情況

1 674 359 例住院患者中，省屬醫院153 234例（占4.67%）；市屬醫院844 221例（占52.91%）；縣屬醫院676 904例（占42.42%）。3個級別醫院病例的男女性別比均接近1∶1（省屬為1.06∶1，市屬為0.98∶1，縣屬為0.97∶1）。患者年齡構成方面，省屬醫院以60歲以上的病例為主，占29.82%；市屬和縣屬醫院以15歲以下（分別為18.27%、23.41%）和60歲以上（分別為29.34%、24.91%）的病例為主。

2.2 不同級別醫院疾病構成情況

按照ICD-10疾病分類編碼，以出院時第一疾病診斷進行疾病分類，省、市、縣屬醫院住院患者有21個疾病類別。前10個疾病排列情況見表1。省屬醫院以循環系統疾病、呼吸系統疾病和腫瘤為主（占省屬醫院總病例34.44%）；市屬醫院以妊娠、分娩和產褥期疾病，呼吸系統疾病和循環系統疾病為主（占市屬醫院總病例39.94%）；縣屬醫院以妊娠、分娩和產褥期疾病，呼吸系統疾病和損傷、中毒為主（占縣屬醫院總病例46.33%）。見表1。

2.3 不同級別醫院住院時間情況

醫院級別越高。患者住院時間越長。省屬醫院的平均住院時間最長，為13d，其次為市屬醫院（10d），縣屬醫院（7d）。省屬醫院住院時間主要分布在8～14d（占32.56%），市和縣屬醫院主要分布在4～7d（分別為37.65%、40.47%）。Spearman相關分析顯示，住院費用與住院天數均呈正相關（r省屬=0.753，P＜0.001；r市屬=0.710，P＜0.001；r縣屬 =0.705，P ＜ 0.001）。

表3 不同級別醫院住院費用構成情況

2.4 不同級別醫院住院費用情況

各級別醫院的平均住院費用：省屬（10994.45元）＞市屬（7124.44元）＞縣屬（3355.56元）。省屬醫院總費用主要分布在“2000元～”、“4000元～”和“6000元～”費用組，占51.73%；市屬醫院總費用主要分布在“0元～”、“2000元～”和“4000元～”費用組，占66.63%；縣屬醫院總費用主要分布在“0元～”和“2000元～”費用組，占75.32%。

2.5 不同級別住院費用構成情況

三個級別醫院的住院費用中，藥費的比重最大，護理費比重最小。省屬醫院藥費構成比為37.66%、市屬為38.77%、縣屬為36.29%。省屬醫院護理費構成比為1.47%、市屬為1.82%、縣屬為0.02%。運用新灰色關聯法分析不同費用類別對住院總費用的影響，省、市、縣屬綜合醫院的各個費用類別的關聯序一致，藥費對住院費用的影響最大，其次為其他費用、診療費、化驗費。

3 討論

3.1 根據醫院級別合理配置醫療資源，加強基層衛生服務建設

研究發現，醫院級別不同，疾病構成各不相同。省屬和市屬醫院以慢性非傳染性疾病的病例為主，如循環系統疾病和腫瘤的病例構成比均高于縣屬醫院。而縣屬醫院主要以損失中毒（居第三位）、產科病（居第一位）和圍生期疾病（居第八位）的病例為主。為了滿足廣大患者醫療需求，政府部門應根據不同級別醫院的疾病構成制定疾病防治措施，合理配置醫療資源。省、市屬醫院應加強慢性病和腫瘤類疾病的治療研究，縣屬醫院應增強對突發性意外傷害的應急處理能力。

此外，醫院級別也是影響住院費用的主要因素，與相關研究結果一致[3]。醫院級別越高住院費用越高，這與高級別醫院采用高新醫療技術比例較高不無關系。隨著居民收入水平提高、對衛生服務質量的要求更高，加上我國衛生資源配置不合理，醫療資源80%主要集中在縣級以上醫院[4]，無法滿足居民需求，從而導致更多患者更傾向選擇高級別醫院就醫。但患者集中在高級別醫院就醫不僅不利于醫療資源的合理利用，也給患者本身帶來沉重的經濟負擔。因此廣西應優化配置衛生資源，平衡城鄉投入，積極推進基層衛生服務的建設，引導患者自覺選擇基層醫療機構就醫[5]。另外，要科學設置不同級別醫院就醫自付比例的差距，利用經濟杠桿引導患者在不同級別醫院合理分流[2]。

3.2 控制住院費用的關鍵在于合理控制藥品費

陳鏡如[6]對2001～2010年廣西藥品費用在醫療費用的比重進行分析，發現藥品費用比重呈現總體下降趨勢，而檢查費、診療費用則迅速增加。可能受國家加強藥品監管力度影響，本研究中藥品費用的比例比2010年的52.1%要低，但依然是構成住院費用的主要部分。總的來說，控制住院費用的重點仍然是控制藥品費用不合理增長。從根本上解決藥品費用虛高是一項系統工程，需要在各環節進行規制，有學者認為，控制藥品費用應從源頭上解決虛高定價，醫療服務價格改革勢在必行[7]，另外，還應全面整合醫藥流通企業，廢除藥品集中招標采購制定等[8]。

3.3 改革醫療支付方式，制定合理費用標準

隨著藥品監管力度加強，醫院極可能通過提高其他醫療服務項目，如檢查費、化驗費等來彌補藥品價格調控帶來的損失。而目前廣西醫院普遍采用按服務項目付費，更容易導致醫院提供更多檢查來增加收益。因此，改革醫療支付制度非常必要，有研究認為，控制醫療費用快速增長最有效的方法是支付制度的改革[9]。近年來，北京、上海、四川等地已探索通過病例組合方式制定患者費用標準來控制醫療費用過快增長，2011年7月，衛生部在北京6家醫院正式試點推行按病種分組付費[10]。按病種付費，醫保部門可以設定疾病的付費標準，患者費用只與疾病診斷有關，與醫師服務量無關[11-12]。一旦診療費用超過了醫保部門設定的標準，醫院自身將承擔額外的費用，因此醫院為了獲利，必將主動降低成本，減少患者不必要的醫療支出。廣西可以在有條件的地方試行。

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