3D腹腔鏡在腎臟腫瘤保留腎單位手術中的應用優勢*

汪幫琦，趙永斌，張長征，張利朝，胡衛列

3D腹腔鏡在腎臟腫瘤保留腎單位手術中的應用優勢*

汪幫琦，趙永斌，張長征，張利朝，胡衛列

（廣州軍區廣州總醫院泌尿外科，廣東廣州510010）

目的探討3D腹腔鏡在腎臟腫瘤保留腎單位（NSS）手術中的應用優勢。方法收集2014年1月-2015年1月因腎臟腫瘤T1N0M0在該院行“保留腎單位手術”治療45例患者的資料。其中，實施3D腹腔鏡手術患者16例，2D腹腔鏡手術患者29例。回顧性分析兩種方式患者手術時間、術中出血量、腎蒂阻斷時間及術后住院時間的臨床差異。結果兩種手術方式患者均獲得手術成功，3D腹腔鏡手術組平均手術時間為（96.43±22.49）min、平均術中出血量（30.71±6.73）ml、平均腎蒂阻斷時間（15.43±2.23）min、術后平均住院時間（6.00±1.00）d；2D腹腔鏡手術組中平均手術時間為（120.67±30.10）min、平均術中出血量為（42.91±20.61）ml、平均腎蒂阻斷時間（23.83±4.63）min、術后平均住院時間為（6.42±1.24）d。3D腹腔鏡手術組的手術時間、腎蒂阻斷時間和術中出血量均明顯少于2D腹腔鏡手術組（P＜0.01）。兩組間術后平均住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。結論3D腹腔鏡在保留腎單位手術應用較傳統2D有明顯優勢，它縮短了手術時間，降低了手術難度。在空間定位及深度感覺上優勢明顯，值得臨床進一步推廣應用。

3D腹腔鏡；腎臟腫瘤；保留腎單位手術

隨著腹腔鏡技術的迅猛發展，泌尿外科已進入微創時代。同時不斷革新的影像學技術，使得腹腔鏡技術由傳統的平面二維圖像技術（2D腹腔鏡）正逐步向高清三維視覺技術（3D腹腔鏡）方向發展。3D腹腔鏡技術提供了更加接近真實的術野，降低了手術難度，將手術引領入更加精細操作的時代。本院2014年1月-2015年1月采用傳統2D腹腔鏡和3D腹腔鏡共實施腎臟腫瘤保留腎單位（nephron sparing surgery，NSS）手術45例，發現3D腹腔鏡較2D腹腔鏡在縮短手術時間、降低手術難度等方面有明顯優勢，效果滿意?，F報道如下：

收稿日期：2015-03-12

*基金項目：廣東省科技計劃項目（No：2011B031800199）

［通信作者］胡衛列，E-mail：huwl-mr@vip.sina.com

1　資料與方法

1.1一般資料

2.14年1月-2015年1月本科共進行45例腎臟腫瘤“保留腎單位”手術。其中，16例患者采用3D腹腔鏡技術，29例患者采用2D腹腔鏡技術。兩組患者平均年齡、腫瘤直徑大小、RENAL評分和體重指數（body mass index，BMI）差異均無統計學意義，見表1。所有患者術前均雙腎CT及CTA檢查，明確腫瘤大小、位置和腎臟動脈走行。

1.2方法

手術器械：3D腹腔鏡手術組采用德國STORZ公司3D腹腔鏡系統，2D腹腔鏡手術組采用日本Olympus腹腔鏡系統。手術過程：45例患者均經腹膜后入路手術。采用全身麻醉，取健側臥位，抬高腰橋。建立腔鏡操作通道：于患側腋后線上、十二肋緣下1 cm處（A點）作一個15 mm切口，用血管鉗鈍性分離進入腹膜后間隙，并自此切口伸入食指確認層面。從切口置入一自制氣囊于腹膜后間隙，向氣囊注入約600 ml氣體以擴張腹膜后間隙，然后退出氣囊。于腋中線上、髂嵴上方2 cm作一10 mm切口（B點），置入10 mm Trocar并充入二氧化碳CO2，建立氣腹。食指自A點切口伸入，從B操作通道置入腹腔鏡30°鏡頭，腔鏡直視下于腋前線上、11肋緣下1 cm水平處（C點）作一5 mm切口，置入5 mm Trocar；退出食指，從A點切口置入10 mm Trocar。從A、C點置入操作器械進行手術操作。游離腹膜后脂肪，顯示腎周筋膜。超聲刀縱行剪開腎周筋膜，沿腎臟背側向上下兩極內側游離，找到腎動脈并充分游離。根據術前腫瘤定位游離腫瘤周圍脂肪組織并充分暴露腫瘤。用無創傷血管夾暫時阻斷腎動脈，用剪刀沿腫物邊緣將其完整切除，用V-Loc可吸收倒刺線連續縫合腎臟創面。開放腎動脈，明確無活動性出血后，將腫物裝入標本袋后經B腔鏡通道將標本袋取出。

1.3統計學方法

比較兩組患者手術時間、術中出血量、腎蒂阻斷時間和術后住院時間。采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，兩組間差異采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

45例患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開放手術。3D腹腔鏡手術組平均手術時間為（96.43± 22.49）min、平均術中出血量（30.71±6.73）ml、平均腎蒂阻斷時間（15.43±2.23）min和術后平均住院時間（6.00±1.00）d；2D腹腔鏡手術組中平均手術時間為（120.67±30.10）min、平均術中出血量（42.91± 20.61）ml、平均腎蒂阻斷時間（23.83±4.63）min和術后平均住院時間為（6.42±1.24）d。

45例患者術后病理報告均為腎細胞癌。其中，透明細胞癌32例，乳頭狀腎細胞癌8例，嫌色細胞癌3例，多房囊性腎細胞癌2例。

將兩組相關數據進一步分析發現：3D腹腔鏡手術組患者手術時間、術中出血量和腎蒂阻斷時間均明顯少于2D腹腔鏡手術組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組間術后平均住院數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1　手術患者一般情況

表2　兩組手術時間、術中出血量、腎蒂阻斷時間、術后平均住院時間的比較

3　討論

保留腎單位手術適應證是腎癌發生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除將導致患者腎功能不全或尿毒癥［1］。對于T1a期腎癌患者，保留腎單位手術與根治性腎切除的腫瘤治療效果無明顯差異，采用保留腎單位手術患者降低了發生慢性腎功能不全的風險，有效地保存了腎功能，總體生存率得到了提高［2-3］。NSS可經開放性手術或腹腔鏡手術進行，目前在有條件的中心，保留腎單位手術基本上采用腹腔鏡手術［4］。

傳統2D腹腔鏡技術在泌尿外科腎臟手術已普遍應用。與開放手術相比，腹腔鏡手術具有手術創傷少、操作更加精準，手術時間縮短，術后恢復快等優點［5］。但是傳統2D腹腔鏡提供的圖像為二維平面，使術者失去縱深感，影響術者對臟器及操作器械相對位置的精確判斷，尤其是在行縫合等精細操作時，增加了手術難度，延緩了手術操作，增加手術時間。對于長期進行開放手術的醫師來說，會感覺無法適應縱深感缺失，需經過長期訓練才能完全勝任。學習曲線較長［6-7］。

目前大多數3D腹腔鏡系統，均內置兩枚攝像頭，可捕捉兩幅圖像，并分別以水平偏振光和垂直偏振光用顯示器播放，術者戴上偏振片眼鏡之后，兩只眼鏡分別有左右攝像頭的一幅圖像，形成視差，從而構建立體視覺。研究報道，手術者從傳統2D腹腔鏡轉換到3D腹腔鏡過渡性適應非常迅速，對術者術中的操作及患者的安全無影響，尤其對于初學者更加有利，使其學習曲線縮短［8-9］。

保留腎單位手術要求操作精細，主要體現在：①術中游離：清晰正確的游離暴露是腹腔鏡手術的基本要求。腹膜后間隙空間狹小，前方有腹膜及腹腔內臟器，內有腎蒂血管及腔靜脈。對手術暴露要求較高，特別是腎臟手術。傳統2D腹腔鏡下盡管與周圍臟器、血管均呈現在同一平面上，但術者缺乏自然視覺下對深度的感覺，易產生視覺偏差，導致周圍重要臟器及血管的損傷［10］。3D腹腔鏡可提供高清的立體空間，有利于對主要解剖標志進行辨識，如腰大肌、腎蒂血管、腹膜反折、腎上腺及生殖血管等，術中可獲得它們準確的立體結構，有利于術中對它們精確分離。因此，可做到減少出血，始終保持腹腔鏡下手術視野的清晰。同時清晰的層次暴露，可減少術者術中總體操作時間。本研究中所有手術術者均為同一人完成，但對比發現，3D腹腔鏡手術組手術時間比2D手術明顯縮短，充分說明了3D腹腔鏡在術中游離的優勢；②游離腎蒂血管：充分的游離腎蒂并阻斷腎蒂血管是施行保留腎單位手術的首要條件。充分的立體感和位置感使腎門血管清晰地顯示在3D腹腔鏡中，避免在游離腎動脈時誤傷腎靜脈、下腔靜脈、腰靜脈等毗鄰重要血管［11］。3D腹腔鏡手術組手術中無術中發生血管損傷的手術并發癥；③腫瘤切除：將腫瘤完整切除并盡量保留正常腎組織是實施保留腎單位手術的目的［12］。本研究利用組織剪沿腫瘤包膜將腫瘤完整切除，3D腹腔鏡下能清晰顯示腫瘤組織和正常腎組織，降低了手術切緣陽性風險。3D腹腔鏡手術組術后病理報告無切緣陽性病例；④腎臟創面縫合：精確可靠的縫合是保留腎單位手術成功的關鍵，它降低了術中切除腎臟、中轉開放手術及術后出血、尿漏等手術風險和并發癥的發生可能。3D腹腔鏡充分的空間立體感增加了術者對臟器及操作器械相對位置的精確判斷，有利于判斷縫針的進針位置、進針方向及深度，減少了因空間立體感缺失造成術者調整縫針位置和方向的時間，使得縫合更加可靠、精確和省時。同時本研究采用V-Loc可吸收倒刺線，節約了縫線固定及打結的時間，總體降低了縫合難度［13］。使腎臟創面縫合時間、腎蒂阻斷時間及整個手術時間明顯縮短，相應地降低了術中的出血量。本研究中3D腹腔鏡手術組手術時間、腎蒂阻斷時間及術中出血量均明顯少于傳統2D腹腔鏡手術組，充分體現了3D腹腔鏡的立體空間及三維成像優勢。

綜上所述，3D腹腔鏡系統擁有傳統2D腹腔鏡系統所不具有的立體視覺和空間定位感，可以縮短手術時間，降低手術難度，提高手術效率，減少出血及并發癥的發生率，是一項值得推廣的新技術，可以獲得更大范圍的應用。

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（曾文軍編輯）

Clinical advantage of 3D laparoscopic nephron sparing surgery in renal neoplasm*

Bang-qi WANG，Yong-bin ZHAO，Chang-zheng ZHANG，Li-chao ZHANG，Wei-lie HU
（Department of Urology，General Hospital of Guangzhou Military Command，Guangzhou，Guangdong 510010，P.R.China）

【Objective】To explore the advantage of 3D laparoscopic techniques in the application of nephron sparing surgery in renal neoplasm.【Methods】We retrospectively analyzed 45 cases（from Jan 2014 to Jan 2015）of laparoscopic nephron sparing surgery in renal neoplasm（T1N0M0）.16 cases accepted 3D laparoscopic nephron sparing surgery and 26 cases 2D laparoscopic nephron sparing surgery.We compared the operation duration，blood loss，time of renal pedicle clamp and the postoperative hospital time between the two groups.【Results】All patients were performed with laparoscopic surgery.3D group have significantly superiority compared to 2D group in operation duration（96.43±22.49）vs（120.67±30.10）min，the blood loss（30.71±6.73）vs（42.91±20.61）ml and the time of renal pedicle clamp（15.43±2.23）vs（23.83±4.63）ml（P＜0.01）.The postoperative hospital stay［3D：（6.00± 1.00）d vs 2D：（6.42±1.24）d］have no difference between two group（P＞0.05）.【Conclusions】3D laparoscopic techniques have superiority in the application of nephron sparing surgery in renal neoplasm.Surgical separation more accurate and suture more easy，and will be a promising procedure in the surgery of renal neoplasm.

3D laparoscopy；renal neoplasm；nephron sparing surgery

R737.11

A

1007-1989（2015）11-1126-04