鹽酸利多卡因膠漿用于老年人行治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)時(shí)鎮(zhèn)靜效果的比較

樓奇峰，蔣　禎，沈絢麗，馬文聰，張?bào)泺P

鹽酸利多卡因膠漿用于老年人行治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)時(shí)鎮(zhèn)靜效果的比較

樓奇峰，蔣禎，沈絢麗，馬文聰，張?bào)泺P

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，浙江杭州310006）

目的比較老年人行治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）時(shí)使用鹽酸利多卡因膠漿及其兩種不同使用方法的鎮(zhèn)靜效果。方法2014年9月-2015年2月，將120例65～85歲行治療性ERCP患者，隨機(jī)分為3組（n=40）：A組（口服鹽酸利多卡因膠漿+鎮(zhèn)靜）、B組（鎮(zhèn)靜+鹽酸利多卡因膠漿涂抹于內(nèi)鏡頭端及鏡身）和C組（鎮(zhèn)靜）。記錄鎮(zhèn)靜前（基礎(chǔ)狀態(tài)，T0）、進(jìn)鏡時(shí)（T1）、進(jìn)鏡至十二指腸乳頭（T2）、術(shù)中（記錄術(shù)中任意3次取平均值）（T3）、患者清醒（T4）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）。記錄咪達(dá)唑侖與哌替啶的用量、SpO2最低值、操作時(shí)間、患者蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果MAP和HR：C組組內(nèi)T1和T2較T0明顯增高（P＜0.05），T3較T0明顯降低（P＜0.05）；組間比較T1和T2，C組與A和B組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。咪達(dá)唑侖的用量、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間，不良反應(yīng)中的高血壓、低血壓、心律失常、惡心嘔吐和躁動(dòng)發(fā)生情況組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論鹽酸利多卡因膠漿的使用及其兩種不同使用方法均能明顯提高老年人行治療性ERCP時(shí)的鎮(zhèn)靜效果。

鹽酸利多卡因膠漿；老年人；治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；鎮(zhèn)靜效果

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下開展的手術(shù)治療無論從廣度、深度都有長(zhǎng)足的提高，尤其以經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）為代表［1］，而ERCP操作時(shí)間較長(zhǎng)，刺激較強(qiáng)，以及需要特殊的體位。與一般消化內(nèi)鏡操作相比，ERCP的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大［2］。ERCP術(shù)中行清醒狀態(tài)下鎮(zhèn)靜常常作為患者接受ERCP操作的首選方式，通過靜脈使用鎮(zhèn)靜藥物使患者達(dá)到中度鎮(zhèn)靜的效果以便完成手術(shù)操作［3］。文獻(xiàn)表明中度鎮(zhèn)靜相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約5.4‰［4］。可見中度鎮(zhèn)靜是得到廣泛接受的鎮(zhèn)靜方式。且中度鎮(zhèn)靜另外一個(gè)明顯的優(yōu)點(diǎn)就是其操作簡(jiǎn)單、容易，醫(yī)療資源消耗較少。但輕、中度鎮(zhèn)靜不能完全有效地抑制十二指腸鏡進(jìn)咽喉時(shí)反應(yīng)，患者往往會(huì)出現(xiàn)惡心、咳嗽，刺激咽喉會(huì)使交感—腎上腺系統(tǒng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致血壓（blood pressure，BP）上升，心率（heart rate，HR）增快，這可能導(dǎo)致老年和有心腦血管疾患的人群不良事件的發(fā)生，如心肌梗死、顱內(nèi)壓增高和腦出血等情況［5］。為此，在使用鎮(zhèn)靜藥物前先讓患者口服鹽酸利多卡因膠漿或進(jìn)鏡時(shí)在內(nèi)鏡頭端及鏡身前部涂抹鹽酸利多卡因膠漿，對(duì)咽喉起到表面麻醉的作用，能明顯降低進(jìn)鏡時(shí)咽喉反射，提高老年患者的治療耐受性，且減少了鎮(zhèn)靜藥物的使用。現(xiàn)報(bào)道如下：

收稿日期：2015-04-15

1　資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意，選擇本科2014年9月-2015年2月，120例擇期行ERCP的患者，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，年齡65～84歲，隨機(jī)分為3組（A組、B組和C組）：A組在使用鎮(zhèn)靜藥物前先口服鹽酸利多卡因膠漿（江蘇濟(jì)川藥業(yè)）10 ml，B組先使用鎮(zhèn)靜藥物，然后將鹽酸利多卡因膠漿涂抹在內(nèi)鏡前端及鏡身前20 cm處再進(jìn)鏡，C組直接使用鎮(zhèn)靜藥物，每組40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝和腎功能障礙，中樞神經(jīng)精神疾病，聽力障礙，電解質(zhì)紊亂，長(zhǎng)期飲酒史或長(zhǎng)期服用阿片類和鎮(zhèn)靜藥物的患者。每組患者性別比、年齡、身高、體重、AS構(gòu)成比及手術(shù)操作時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2麻醉方法

患者入室后行無創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）監(jiān)測(cè)，并給予鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min）。患者取俯臥位，A組先口服鹽酸利多卡因膠漿10 ml，再使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物使患者達(dá)到輕、中度鎮(zhèn)靜，B組先使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物使患者達(dá)到輕、中度鎮(zhèn)靜，然后將鹽酸利多卡因膠漿涂抹在內(nèi)鏡前端及鏡身前20 cm處再進(jìn)鏡，C組患者直接使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物使患者達(dá)到輕、中度鎮(zhèn)靜。靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華醫(yī)藥公司）1～2 mg（或小于0.03 mg/kg）、復(fù)合哌替啶25～50 mg（或0.02～0.03 mg/kg），在手術(shù)過程中如出現(xiàn)體動(dòng)等反應(yīng)，追加咪達(dá)唑侖到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。本研究將劑量為5 mg/ml咪達(dá)唑侖用無菌生理鹽水稀釋至5 ml（即1 mg/ml），將劑量為100 mg/2 ml哌替啶用無菌生理鹽水稀釋至10 ml（即10 mg/ml），這樣便于控制用藥劑量和精確度。

1.3數(shù)據(jù)收集和處理

監(jiān)測(cè)并記錄鎮(zhèn)靜前（基礎(chǔ)狀態(tài)，T0）、進(jìn)鏡時(shí)（T1）、鏡至十二指腸乳頭（T2）、術(shù)中（記錄術(shù)中任意3次取平均值）（T3）、患者清醒（T4）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、HR和SpO2。記錄咪達(dá)唑侖與哌替啶的用量、SpO2最低值、操作時(shí)間（從入鏡到出鏡）、患者蘇醒時(shí)間（停止TCI至患者睜眼時(shí)間）、定向力恢復(fù)時(shí)間。記錄手術(shù)過程中血壓明顯增高和降低、心律失常、惡心嘔吐、躁動(dòng)、SpO2降低和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)、組間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1生命體征變化情況MAP和HR

C組T1、T2較T0明顯增高（P＜0.05），T3較T0明顯降低（P＜0.05），與A組、B組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RR：C組T3較T1和T2明顯降低（P＜0.05）。SpO2：A、B和C 3組各個(gè)時(shí)段之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2咪達(dá)唑侖與哌替啶的用量、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較

與C組比較，A和B組的咪達(dá)唑侖的用量，術(shù)中應(yīng)用總量較C組明顯減少（P＜0.05），蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間C組較A組、B組有明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），且上述指標(biāo)A組與B組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

高血壓、低血壓、心律失常A和B組明顯低于C組（P＜0.05）。惡心嘔吐、躁動(dòng)A和B組明顯低于C組（P＜0.05），呼吸抑制發(fā)生率3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1　3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR和SpO2比較（±s）

表1　3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR和SpO2比較（±s）

注：1）與C組T0時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05；2）與C組T1和T2時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05

組別MAP/mmHgHR/（次/min）RR/（次/min）SpO2/% A組（n=40）T0105.2±5.878.6±7.116.2±1.896.9±2.4 T192.4±4.770.4±8.615.7±2.197.5±1.9 T294.9±3.981.3±6.717.1±1.697.7±1.3 T3109.7±4.588.7±5.416.4±1.797.1±1.6 T4113.4±6.582.1±5.716.9±1.596.6±2.1 B組（n=40）T0104.4±5.280.6±6.916.9±1.697.1±1.8 T195.5±4.482.7±6.817.7±1.996.6±2.1 T290.7±6.176.1±6.515.9±1.595.4±2.7 T397.1±5.888.1±5.817.7±1.496.7±1.9 T4105.7±5.174.5±6.716.4±1.695.5±2.1 C組（n=40）T0102.7±6.180.2±6.916.4±1.697.1±1.9 T1122.5±7.81）112.3±7.71）21.4±2.295.7±2.4 T2125.7±7.11）119.4±6.81）20.6±2.496.1±1.8 T384.1±6.662.4±8.114.7±2.52）97.8±1.4 T4107.1±7.376.7±6.316.9±1.697.4±1.6

表2　3組患者咪達(dá)唑侖與復(fù)合哌替啶的用量、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表2　3組患者咪達(dá)唑侖與復(fù)合哌替啶的用量、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

注：?與C組比較，P＜0.05

組別咪達(dá)唑侖用量/mg哌替啶用量/mg蘇醒時(shí)間/min定向力恢復(fù)時(shí)間/min A組（n=40）2.9±1.2?48.2±15.42.9±2.4?5.4±2.8?B組（n=40）2.6±1.4?51.1±14.33.2±2.6?5.1±1.6?C組（n=40）4.5±1.556.4±16.74.8±2.97.2±2.1

表3　3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況例

3　討論

消化內(nèi)鏡診療操作過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜和（或）麻醉藥物可使患者意識(shí)水平下降或消失。根據(jù)患者意識(shí)水平受抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度可分為4級(jí)：即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉［6-7］。不同患者耐受內(nèi)鏡診療所需的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉深度不同，理想的狀態(tài)是患者安全、舒適、無記憶，內(nèi)鏡操作易于實(shí)施。

近3年來本科每年ERCP量在2 500人次左右，筆者對(duì)這些約6 600例患者做了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)60歲以上占54.7%，70歲以上占29.4%，80歲以上占9.2%，年齡最大的為104歲。ERCP操作中老年人占的比例較大，老年人由于生理機(jī)能上減退，且含合并癥較多，在ERCP操作過程中需要側(cè)俯臥位或俯臥位，患者的胸部或腹部受壓對(duì)呼吸會(huì)產(chǎn)生明顯影響，而ERCP操作時(shí)間比較長(zhǎng)，刺激較強(qiáng)。因此，如何做好鎮(zhèn)靜以減輕患者的痛苦，提高患者的配合度，又不引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥非常重要。當(dāng)然有許多文獻(xiàn)［8-9］指出丙泊酚瑞、芬太尼等藥物用于老年患者ERCP取得較好效果，但在實(shí)際操作中筆者體會(huì)到，如果丙泊酚用的劑量不足，患者往往會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)或自行來拔出內(nèi)鏡，能主動(dòng)配合的極少，如果追加丙泊酚用量至深度鎮(zhèn)靜后，因?yàn)榛颊卟扇?cè)俯臥位或俯臥位，對(duì)老年患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較為顯著，表現(xiàn)為呼吸淺慢、低氧血癥、心率減慢，甚至出現(xiàn)呼吸抑制，丙泊酚雖然起效快、時(shí)效短，但它沒有拮抗劑，一旦出現(xiàn)呼吸抑制就必須停止手術(shù)操作，拔出內(nèi)鏡皮囊加壓輔助呼吸，等呼吸平穩(wěn)后方可再次操作。

對(duì)于老年患者常規(guī)使用咪達(dá)唑侖和哌替啶鎮(zhèn)靜止痛，根據(jù)患者耐受和自身情況達(dá)到輕、中度鎮(zhèn)靜即可，靜脈注射咪達(dá)唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點(diǎn)，即患者對(duì)后續(xù)檢查過程有所“知曉”，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對(duì)檢查無記憶［2］。但輕、中度鎮(zhèn)靜不能完全有效地抑制十二指腸鏡進(jìn)咽喉時(shí)反應(yīng)，患者往往會(huì)出現(xiàn)惡心、咳嗽，刺激咽喉會(huì)使交感—腎上腺系統(tǒng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致BP上升，HR增快，這可能導(dǎo)致老年和有心腦血管疾患的人群發(fā)生不良事件，如心肌梗死、顱內(nèi)壓增高和腦出血等情況。這時(shí)就得加用咪達(dá)唑侖用量，當(dāng)內(nèi)鏡通過咽喉后患者開始耐受，但加量的咪達(dá)唑侖開始起效，患者就會(huì)出現(xiàn)呼吸淺慢、心率減慢、低氧血癥，甚至出現(xiàn)呼吸抑制深度鎮(zhèn)靜的表現(xiàn)。對(duì)于這種情況本研究使用鎮(zhèn)靜前口服鹽酸利多卡因膠漿來減少咽喉反射。鹽酸利多卡因膠漿是一種黏膜表面滲透力較強(qiáng)的表面麻醉劑，具有通透性強(qiáng)、起效快的特點(diǎn)，有松弛平滑肌、減少腺體分泌的作用，可以去除胃腸內(nèi)泡沫，提高胃鏡視野的清晰度［10］。使用鹽酸利多卡因膠漿后患者對(duì)進(jìn)鏡時(shí)耐受性的提高，可以減少咪達(dá)唑侖的用量，這樣不僅能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，也使術(shù)后蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。當(dāng)然臨床上也取得很好的效果。本研究表示，進(jìn)鏡至咽喉時(shí)MAP、HR的波動(dòng)和惡心嘔吐、躁動(dòng)的發(fā)生率也明顯改善。但鹽酸利多卡因膠漿口味較差，很多患者含到口里就會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，這樣就會(huì)加重他們的焦慮感，懷疑自己能不能耐受手術(shù)操作。針對(duì)這一情況，本研究先使患者輕、中度鎮(zhèn)靜，然后將鹽酸利多卡因膠漿涂抹在內(nèi)鏡前端及鏡身前20 cm處再進(jìn)鏡，結(jié)果也能明顯減少咽喉反射。這可能與鹽酸利多卡因膠漿通透性強(qiáng)、起效快的特點(diǎn)有關(guān)，但這樣不能去除胃腸內(nèi)泡沫，提高胃鏡視野的清晰度。

因此，對(duì)于能耐受口服鹽酸利多卡因膠漿的患者就讓他們口服，口服膠漿后離進(jìn)鏡時(shí)間不能太長(zhǎng)，應(yīng)該在10 min以內(nèi)，時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)影響局部麻醉效果。對(duì)于不能耐受口服的患者就采用將鹽酸利多卡因膠漿涂抹鏡身及頭端的方法，術(shù)中需再次進(jìn)鏡時(shí)均將鹽酸利多卡因膠漿涂抹鏡身及頭端，這樣能明顯提高老年患者ERCP操作的鎮(zhèn)靜效果。

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（曾文軍編輯）

Comparison of Lidocaine Hydrochloride Mucilage sedation for the elderly in treatment of ERCP

Qi-feng LOU，Zhen JIANG，Xuan-li SHEN，Wen-cong MA，Xiao-feng ZHANG

（Department of Gastrointestinal Endoscopy Center，The First People's Hospital，Hangzhou，Zhejiang 310006，P.R.China）

【Objective】To compare the use of two different methods of sedative in the elderly in ERCP.【Methods】Data were collected from 120 patients who had undergone therapeutic ERCP from August 2014 to December 2014.Patients were randomly divided into taking orally Mucilage and sedation group A（n=40），sedation and smearing Mucilage group B（n=40）and sedation group C（n=40）.Recorded the MAP，RR，HR，SpO2in the basic states（T0），throat（T1），duodenal papilla（T2），operating（T3），sober（T4），and the dose of sedative drugs，operation time，the time of sober and directional recovery and adverse reaction.【Results】Compared with the group A，group B and group C，there were significant differences in MAP，HR and adverse reaction.【Conclusion】Lidocaine Hydrochloride Mucilage and the use of two different methods of use could significantly improve the sedative effect of the elderly in treatment of ERCP.

Lidocaine Hydrochloride Mucilage；the elderly；theropeutic ERCP；sedative effect

R657.4；R816.5

A

1007-1989（2015）11-1190-04