修正性鼻內鏡手術治療復發性鼻-鼻竇炎的臨床分析

楊驅云，趙　侃，沈　毅，沈志森，俞　杰

修正性鼻內鏡手術治療復發性鼻-鼻竇炎的臨床分析

楊驅云，趙侃，沈毅，沈志森，俞杰

（浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院耳鼻咽喉科，浙江寧波315040）

目的探討慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后復發的原因及提高修正性鼻內鏡手術效果的相關措施。方法回顧性分析84例復發性鼻-鼻竇炎患者的臨床資料，所有患者均在鼻內鏡下行修正性手術，并在圍手術期進行規范化的綜合處理，術后隨訪12個月以上，觀察臨床療效。結果84例患者術后1年，病情完全控制57例（67.9%），部分控制19例（22.6%），總有效率90.5%，未控制8例（9.5%）。術后無嚴重并發癥。其中，伴有哮喘組有效率為79.2%，而無哮喘組的有效率為95.0%，經χ2檢驗差異有統計學意義（P＜0.05）。結論慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后復發原因主要有：病變竇腔開放不全、解剖變異未矯正、術腔增生粘連、骨炎和變應性炎癥等。通過修正性鼻內鏡手術，結合圍手術期規范的綜合治療，復發性鼻-鼻竇炎治療效果滿意，合理的鼻內鏡手術操作是提高復發性鼻-鼻竇炎療效的關鍵。

鼻內鏡手術；復發；鼻-鼻竇炎；鼻息肉

慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻咽喉科的常見病和多發病，常因遷延不愈或反復發作而影響患者的生活質量。隨著現代鼻內鏡手術技術及設備的日益發展和普及，鼻內鏡微創外科手術已逐漸成為治療慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉的有效手段，但仍有約10.0%～20.0%患者術后病情未能獲得持久的緩解。由于鼻竇炎病因學、發病機制的復雜性，復發性鼻-鼻竇炎是臨床治療的難點，目前尚缺乏統一的治療方案［1］。近年來，本院耳鼻咽喉科探索對復發性鼻-鼻竇炎患者實施修正性鼻內鏡手術，同時結合相應的規范化綜合治療，取得了較好療效。現報道如下：

收稿日期：2015-07-22

1　資料與方法

1.1臨床資料

2.11年3月-2014年5月收治復發性鼻-鼻竇炎患者的84例（151側），男45例（81側），女39例（70側）；年齡22～80歲，中位數44.5歲。伴有鼻息肉66例，不伴鼻息肉18例。視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分［2］為5～10分，平均7.4分。其中，合并變應性鼻炎32例，合并支氣管哮喘24例，入院前哮喘經治療已控制，且肺功能正常。既往有一次手術69例，兩次手術13例，三次手術2例，前期手術最后1次均為鼻內鏡手術。

通過常規鼻內鏡檢查與鼻竇CT掃描，總結所有患者主要病變部位及其主要的病變情況如下：①中鼻道和前篩：101側（66.9%）發現有息肉樣增生、粘連或前篩氣房開放不全；②額隱窩和額竇：92側（60.9%）有鼻丘殘留、額隱窩和額竇口開放不全；③蝶竇和后篩：85側（56.3%）存在后篩氣房開放不全、蝶竇口縮窄或未開放；④中鼻甲：78側（51.7%）發現有中甲外移粘連、肥厚增生或息肉樣變、泡狀中甲或中甲反張；⑤上頜竇：72側（47.7%）存在鉤突尾端殘留、竇口縮窄或阻塞或竇腔內病變未徹底清除；⑥鼻中隔：30側（19.9%）由于重度或高位偏曲導致粘連、鼻腔鼻竇通氣引流不暢等。

1.2治療方法

1.2.1術前處理術前3～5 d，口服頭孢類或大環內酯類抗生素，對于伴有變應性鼻炎或哮喘且無糖皮質激素禁忌證的患者給予口服甲潑尼龍片（24 mg，每日晨起頓服），其他患者予鼻用糖皮質激素布地奈德噴鼻。術前仔細進行鼻內鏡檢查，認真閱讀、分析鼻竇CT片，以充分了解患者的鼻竇病變范圍、解剖變異及骨質增生情況。

1.2.2手術方式所有患者均采用氣管插管全身麻醉，術中使用控制性降壓。鼻內鏡下先分離鼻腔、中鼻道粘連，再用吸切器將鼻道息肉及息肉樣增生組織切除，修正息肉樣變中鼻甲或中甲殘端。手術基本采用Messerklinger術式，切除殘留的鉤突，根據患者具體病變范圍逐個開放竇腔，吸除竇腔內膿涕或潴留的黏稠分泌物，用咬切鉗或吸切器去除竇腔內病變的軟組織（纖維瘢痕組織、息肉和囊腫等），用電鉆磨除影響竇腔引流的增生骨質。若存在解剖結構異常時予以同期糾正，如鼻中隔偏曲，尤其是高位偏曲，行鼻中隔矯正手術；伴中甲肥厚、泡性中鼻甲和反向中甲者，行中鼻甲成形或部分切除手術；伴下鼻甲過度肥厚者，行等離子射頻消融或黏骨膜下部分切除手術。

1.2.3術后處理術后鼻腔填塞可吸收止血海綿和膨脹止血海綿，48～72 h內取出膨脹海綿后，每日鼻腔生理鹽水沖洗、布地奈德鼻噴劑噴鼻。術后靜脈使用抗生素與甲基強的松龍針5～6 d，出院后改為口服抗生素和甲潑尼松片，根據術腔炎癥及黏膜水腫變化情況使用1～2周。對于合并哮喘患者，需口服抗白三烯藥物孟魯司特（10 mg，每天1次，至少8周）。術腔首次清理在術后1～2周內進行，以后每隔2～4周在鼻內鏡下清理分泌物、囊泡、纖維性粘連和干痂等，至黏膜上皮化后改為3～6個月復查1次。

1.3療效評判標準

根據慢性鼻-鼻竇炎診療指南（2012年，昆明）［3］制定的療效評判標準，84例患者術后1年在綜合評定主觀的癥狀改善和客觀的鼻內鏡下鼻-鼻竇黏膜恢復狀態基礎上，將治療效果分為：病情完全控制、病情部分控制和病情未控制3種。主觀病情評估參照VAS評分，客觀病情評估參照Lund-Kennedy鼻內鏡檢查量化評分系統［4］。

1.4統計學方法

應用SPSS 19.0軟件包進行統計學分析，計量資料符合正態分布用均數值±標準差（x±s）表示，Levene檢驗方差齊性，采用t檢驗；計數資料用百分比或率（%）描述，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術前和術后處理情況

所有患者術前常規行鼻內鏡檢查與鼻竇CT掃描，均發現有程度、范圍不等的鼻竇骨質增生和鼻腔、竇腔內軟組織病變。見圖1。術后定期鼻腔清理，直至黏膜上皮化，見圖2。隨訪時間12～24個月，中位數17個月。

2.2VAS評分與Lund-Kennedy評分

84例患者術前VAS評分為（7.43±1.12）分，術后1年為（1.05±1.39）分，差異有統計學意義（t= 33.31，P＜0.01）。鼻內鏡Lund-Kennedy評分術前為（9.99±2.16）分、術后1年為（1.86±1.72）分，差異有統計學意義（t=38.34，P＜0.01）。其中伴哮喘組和無哮喘組術前與術后1年評分情況，見表1。無哮喘組術后1年的VAS評分與Lund-Kennedy評分均低于伴哮喘組（t值分別為2.49和2.85，均P＜0.05），其療效優于伴哮喘組。

2.3手術療效綜合評定

綜合VAS評分與Lund-Kennedy評分情況，評定84例患者的治療效果。病情完全控制57例（67.9%）、部分控制19例（22.6%）、未控制8例（9.5%），總有效率90.5%。其中，伴哮喘組的有效率為79.2%，而無哮喘組的有效率為95.0%，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

本研究中有3例出現手術并發癥。其中，鼻中隔血腫1例，眶紙板損傷2例，表現為眶周皮下淤血，1～2周后消散，未留后遺癥。無術后大出血、腦脊液漏、失明、復視等嚴重顱內、眶內并發癥。

圖1　復發性鼻-鼻竇炎術前CT顯示雙側全組鼻竇有軟組織影，鼻竇骨質增生

圖2　復發性鼻-鼻竇炎術后12個月鼻內鏡下見雙側鼻腔鼻竇黏膜上皮化良好、中鼻道通暢、各竇口開放引流良好

表1　84例患者術前和術后1年主客觀病情評估的比較（±s）

表1　84例患者術前和術后1年主客觀病情評估的比較（±s）

組別總數VAS評分/分Lund-Kennedy評分/分術前術前術后1年伴哮喘247.50±1.291.62±1.619.92±2.362.67±1.93無哮喘607.40±1.060.82±1.2310.02±2.101.53±1.52 t值0.372.49-0.192.85 P值0.7150.0150.8490.006術后1年

表2　84例復發性鼻-鼻竇炎的療效評定例（%）

3　討論

與傳統手術方法相比，鼻內鏡手術治療慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉具有良好的療效，但仍存在一定的手術無效率和術后復發率。本研究總結了導致鼻內鏡手術失敗或術后復發的主要原因有：①前期手術時部分病變竇腔開放不全：最常見的是鼻丘氣房、額隱窩氣房、額竇口未開放或開放不全；后篩、蝶竇氣房未開放或開放不全；鉤突尾端殘留致上頜竇口狹窄或堵塞；竇腔內病變（囊腫、息肉和黏稠潴留物等）未徹底清除等，導致鼻竇引流不暢、局部炎癥遷延不愈；②存在各種鼻腔及鼻竇解剖變異未予矯正：主要為中鼻甲結構異常（如肥厚增生或前下緣過長、泡性中甲、反向彎曲）、鼻中隔偏曲等。術中誤認為這些解剖變異不影響鼻竇開放而被保留下來，但在術后導致了局部用藥和鼻腔清理的困難，繼而造成鼻腔粘連、鼻竇引流不暢；③各種原因所致的術腔增生粘連：常為前期手術時操作過度或不夠精細，過多切除鼻竇黏膜致骨質大面積暴露，造成術腔纖維結締組織及骨質增生、粘連、竇口縮窄甚至閉鎖；中鼻甲基板水平部切除過多，致術后中鼻甲外移粘連；術后未按時鼻腔清理，術腔血痂、膿涕和囊泡等未及時清除，致使引流受阻、肉芽增生和術腔粘連；④骨炎：骨炎是在慢性炎癥或前期手術基礎上發生的骨質重塑反應，是鼻-鼻竇炎癥遷延的重要原因［5］。鼻內鏡手術中如果只去除表面增生肥厚的黏膜，殘留伴有炎性增厚的骨質，會使該部位黏膜持續炎性水腫、滲出和炎性增生，最終導致黏膜慢性炎遷延不愈；⑤變應性炎癥：哮喘及變應性鼻炎患者，屬于過敏體質，即使手術已矯正其鼻腔解剖變異、完全開放鼻竇，術后鼻腔、鼻竇仍會反復出現變應性炎癥。長期反復的黏膜炎性腫脹，極易導致術腔及竇口再次狹窄阻塞，造成鼻竇炎復發。

對于復發性鼻竇炎的治療，目前認為比較有效的手段仍以鼻內鏡手術為主，需同時配合圍手術期規范化的綜合處理，而合理的鼻內鏡下修正性手術操作是提高療效的關鍵［6］。首先，病變鼻竇需充分開放、竇腔內病變需徹底清除。開放前組鼻竇時，需注意切除殘留鉤突頭端和尾端、去除鼻丘氣房頂后壁，充分開放額隱窩氣房和額竇口，開放擴大狹窄或閉鎖的上頜竇自然口、并徹底清除上頜竇內炎性病變。以上操作需用帶角度的鼻內鏡和手術器械。開放后組鼻竇時，在徹底開放后篩氣房及蝶上篩房基礎上，清除蝶篩隱窩和上鼻道病變，以上鼻甲與后鼻孔上緣定位蝶竇口并充分擴大，清除竇內炎性病變。對伴有明顯的篩竇骨質炎性增生者，需徹底切除篩房增生骨間隔和病變黏膜，形成一個能充分顯露顱底和眶紙板的、以正常黏膜襯里的大篩竇腔，基本實現篩竇輪廓化。其次，需矯正鼻腔解剖變異，恢復鼻腔、鼻竇的通暢引流，包括對鼻中隔偏曲矯正，對病變、畸形鼻甲的成形手術。鼻中隔偏曲是導致慢性鼻竇炎重要的結構性因素［7］，特別是那些高位或者嚴重偏曲者。盡管從維護鼻腔、鼻竇正常解剖生理出發，多主張術中盡量保留中鼻甲，但也有不少研究認為，對于復發性鼻竇炎患者，切除中鼻甲能提高療效［8-9］。本研究中多數患者存在不同程度和類型的中鼻甲病變或解剖變異，故在行修正手術時，有必要根據不同的病變情況，對病變中鼻甲行成形手術、部分切除甚至全部切除術。

修正性鼻內鏡手術，原則上采用經典的Messerklinger術式。由于復發性鼻竇病變的復雜性和多樣性，不可能都完全采用常規的鼻內鏡手術路徑。對于經上頜竇口鼻內鏡下無法處理的復雜上頜竇病變，可采用鼻內鏡經下鼻道開窗或鼻內鏡下淚前隱窩入路手術［10］；常規鼻內鏡額竇引流術無法處理復雜額竇病變，可行鼻內鏡下改良Lothrop手術［11］或聯合眉弓小切口鼻外徑路手術方法。在本研究中，有3例患者采用淚前隱窩入路手術，4例采用鼻內鏡下改良Lothrop手術，2例聯合眉弓小切口鼻外徑路手術方法，均取得比較滿意的手術效果。對于合并支氣管哮喘、伴有鼻竇廣泛骨質增生或二次手術以上的患者，應盡量采用鼻內鏡下鼻竇輪廓化等根治性手術方式［12-13］，切除篩竇所有骨間隔、病變黏膜和中、上鼻甲，充分擴大上頜竇、額竇、蝶竇竇口，形成全組鼻竇充分開放并融合為一大腔。

修正性鼻內鏡手術操作中最重要的兩條原則是保存黏膜和盡早確定解剖標志［14］。微創理念要始終貫徹鼻內鏡手術全過程，盡可能保留正常的和可逆轉的鼻腔鼻竇黏膜，避免術腔骨面裸露，實現精細操作。即便是手術切除范圍較大的鼻竇輪廓化手術，對黏膜的保護也與傳統根治性手術理念有根本的不同，術后的輪廓要求被覆黏膜，不能完全去除，以最大可能保留和改善鼻腔鼻竇的功能［15］。由于前期手術或病變本身使中鼻甲、鉤突等正常解剖標志發生變異或喪失，再次手術時正確定位較為困難，易誤傷正常解剖結構，手術風險相對較大。故術前應仔細進行鼻內鏡檢查、認真閱讀CT片，術中根據MAY等［16］提出的6大恒定解剖標志作為安全實施鼻內鏡手術的指導標識。要求術者不僅要具備熟練而精準的鼻內鏡手術操作技巧，而且要具有處理各種復雜病變與相關并發癥的豐富臨床經驗。

由于局部慢性炎性因素與全身變應性因素的存在，對于復發性鼻-鼻竇炎的治療，在重視鼻內鏡手術的同時，要提倡規范化的綜合治療。圍手術期需應用抗生素控制感染，全身和局部使用糖皮質激素減輕黏膜炎性腫脹、控制變應性炎癥。術后需長期隨訪、每日鼻腔沖洗、定期鼻腔清理。盡管現在針對合并有哮喘的患者，采用較為徹底的鼻竇輪廓化手術，且術后給予規范化的綜合處理，但合并哮喘組患者術后有效率仍明顯低于無哮喘組。對于這類鼻內鏡再次手術后仍有較高再復發率的難治性鼻-鼻竇炎患者，更要強調以藥物控制為主的系統化綜合治療。

綜上所述，通過合理的鼻內鏡修正手術徹底清除鼻腔鼻竇的炎性病變、矯正鼻腔解剖變異、保持鼻竇通暢引流，同時通過圍手術期綜合治療控制局部炎性和全身變應性因素，復發性鼻-鼻竇炎患者均能獲得比較滿意的療效。合理的修正性鼻內鏡手術，結合圍手術期規范化的綜合治療，是復發性鼻-鼻竇炎治療的有效手段，值得臨床推廣。

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（曾文軍編輯）

Revision endoscopic sinus surgery for the treatment of recurrent rhinosinusitis

Qu-yun YANG，Kan ZHAO，Yi SHEN，Zhi-seng SHEN，Jie YU
（Department of Otolaryngology，Ningbo Lihuili Hospital，NIingbo，Zhejiang 315040，P.R.China）

【Objective】To investigate the causes of recurrent rhinosinusitis（RR）after endoscopic sinus surgery （ESS），and to discuss the methods to improve the therapeutical effect of revision ESS.【Methods】The clinical data involving 84 patients with RR were analyzed retrospectively.All patients

revision ESS following the standardized therapy during the perioperation period，and they were followed up for over 12 months.【Results】Within a 12-month follow-up，57 of 84 patients（67.9%）were cured，and 19 of 84 patients（22.6%）were improved.However，8 of 84 patients（9.5%）were ineffective.Therefore，the total effective rate in all 84 patients was 91.7%.Moreover，the effective rate in the asthma group was 79.2%，while it was 95.0%in the asthma-free group，which was statistically significant by the chi-square test（P＜0.05）.【Conclusion】The main causes of RR after ESS include incompletely removal of lesions sinus，anatomic variations without correction，postoperative adhesion，osteitis and allergic inflammation.The revision ESS，together with the combined modality therapy is effective for the treatment of RR. Additionally，the proper surgical skills during the ESS play a key role to improve the final outcome of the RR.

endoscopic sinus surgery；recurrent；rihinosinusitis；nasal polyps

R765.4

A

1007-1989（2015）11-1198-05