2種不同模式的血液透析在終末期腎臟病治療中的應(yīng)用研究

樊桂娟　徐微微　張春桂　唐　堅(jiān)　許敏昭廣西梧州市工人醫(yī)院血液凈化室,廣西梧州　543000

2種不同模式的血液透析在終末期腎臟病治療中的應(yīng)用研究

樊桂娟徐微微張春桂唐堅(jiān)許敏昭
廣西梧州市工人醫(yī)院血液凈化室,廣西梧州543000

目的 探討高通量血液透析(HPD)與低通量血液透析(CHD)治療尿毒癥患者的臨床療效。方法 尿毒癥患者30例,隨機(jī)分為兩組,每組15例,觀察組采用高通量透析器治療尿毒癥病人,對照組采用低通量透析器治療尿毒癥病人治療。比較兩組患者治療前后血尿素氮(BUN),肌酐(Cr),β2微球蛋白(β2-mG)、甲狀旁腺素(PTH)、血紅蛋白(HB)的情況。比較病人血壓、社會功能、總體健康等生活質(zhì)量情況。結(jié)果兩組患者治療1年后BUN、Cr水平均顯著降低(P<0.05);兩組患者組間BUN、Cr降低程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療1年后β2-mG、PTH、HB 水平均組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。觀察組血壓、社會功能、總體健康等生活質(zhì)量情況優(yōu)于對照組。結(jié)論 HPD通過改變透析膜降低長期血液透析患者的并發(fā)癥,改善和提高其生活質(zhì)量。

高通量血液透析;低通量血液透析;尿毒癥

常規(guī)的CHD以清除小分子毒素為主,不能有效清除一些中大分子毒素[1],隨著透析時(shí)間的延長,透析患者出現(xiàn)許多與透析相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如營養(yǎng)不良、頑固性瘙癢癥、胸腹腔積液、腎性貧血、透析相關(guān)淀粉樣變等顯得特別突出,不僅給治療帶來復(fù)雜性,而且增加病人痛苦,嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量,使人們認(rèn)識到常規(guī)CHD的局限性。HPD是利用新型聚砜膜混合物透析器進(jìn)行常規(guī)血液透析,在不增加透析費(fèi)用的基礎(chǔ)上增加對中分子毒性物質(zhì)的清除,因此,該研究對30例采用HPD和CHD透析方式的維持性透析患者,進(jìn)行效果比較。選擇該院血液透析室2011年7月—2012年12月對15例血液透析患者進(jìn)行HPD,并與15例HD患者對比研究,評價(jià)其清除中大分子毒素物質(zhì)等方面的作用,報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

維持性血液透析患者30例,隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組15例,其中男8例,女7例,年齡30～60歲,平均年齡(40±5)歲;對照組15例,其中男7例,女8例,年齡37～58歲,平均年齡(39±6)歲。

1.2病歷入選標(biāo)準(zhǔn)

①入選時(shí)透析時(shí)間均超過6個(gè)月;②且無嚴(yán)重的并發(fā)癥。③無出血傾向及凝血障礙;④征得患者及家屬同意。

1.3方法

觀察組:使用低通量透析器,采用Fx60聚砜膜高通量透析器,膜面積1.3 m2,超濾系數(shù) 46 mL/h·mmHg,使用有容量控制的血液透析機(jī)4 008 s,用在線碳酸氫鈉透析液500 mL/min,血管通路為內(nèi)瘺, 抗凝方式為低分子肝素或普通肝素,血流量為200～ 250 mL/min,

表1　兩組患者治療前后BUN、Cr 的改變比較()

表1　兩組患者治療前后BUN、Cr 的改變比較()

組別BUN(mmol/L)t值PCr(mmol/L)t值P治療前治療后治療前治療后觀察組28.40±1.349.59±0.3116.704 20.000 01 156.20±56.09389.33±24.5124.257 00.000 0對照組30.40±0.8410.21±0.3621.453 20.000 01 056.53±32.83378.93±18.1325.209 40.000 0 t值1.581 11.228 51.351 00.348 7 P 0.136 20.239 50.198 10.732 5

表2　兩組患者治療前后β2-mG、PTH、HB的改變比較()

表2　兩組患者治療前后β2-mG、PTH、HB的改變比較()

組別β2-mG(mg/L)β2-mG(mg/L)PTH(pg/L)PTH(pg/L)HB(g/L)HB(g/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組11.22±0.294.69±0.17113.67±7.7562.13±3.418.79±0.1110.48±0.25對照組23.25±0.6120.80±0.55248.73±13.68224.27±13.878.04±0.148.37±0.14 t值17.517 626.071 27.801 110.526 44.701 76.098 6 P 0.000 00.000 00.000 00.000 00.002 40.000 0

表3　兩組患者治療1年后的癥狀改善情況比較[n(%)]

對照組:使用低通量透析器,采用F16聚砜膜透析器,膜面積1.6 m2,超濾系數(shù)5.5 mL/ch·mmng,使用有容量控制的血液透析機(jī)4008 s,用在線碳酸氫鈉透析液,透析液流量、血流量、透析時(shí)間、抗凝方式不變。

1.4觀察的指標(biāo)

分別于入組時(shí)、6個(gè)月、1年后在透析前、后檢測血尿素氮(BUN),肌酐(Cr),β2微球蛋白(β2-mG)、甲狀旁腺素(PTH)、血紅蛋白(Hb)的情況。

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化醫(yī)院的公益性質(zhì)，我院依托精細(xì)化管理手段，建立了以總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)，兼顧質(zhì)量與效益的內(nèi)部績效考核體系。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展特點(diǎn)，特別強(qiáng)化了針對病種管理的系列管理指標(biāo)，綜合考慮質(zhì)量、成本、服務(wù)水平和工作效率等因素，充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配原則。通過動態(tài)可調(diào)的績效分配方案與矩陣式量化模型，使績效考核體系可作用于過程管理與持續(xù)改進(jìn)，不斷提升醫(yī)院的業(yè)績、效率與效果。激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性，提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)，并減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，減少政府醫(yī)?；鹋c患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。

1.5評價(jià)方法

①分別采用自行設(shè)計(jì)的主觀舒適度評價(jià)表,每個(gè)月由分管護(hù)士通過病人的主訴,以及冶療觀察病人的臨床癥狀。分別評估和記錄,評價(jià)表內(nèi)容包括:血壓、骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢、軟困無力、胸悶氣促、睡眠、食欲、體重增加、生活能力等(生活能自理為等級1,參加家務(wù)勞動為等級2)。②參照《常見疾病診斷依據(jù)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》擬定評估標(biāo)準(zhǔn)[2]。顯效為臨床癥狀減輕或消除,β2-mG、PTH降低>30%,有效為臨床癥狀減輕或消除,β2-mG、PTH降低>20%～30%,無效為自覺癥狀減輕或加重,β2-mG、PTH無明顯改善或升高。顯效加有效視為總有效。

1.6統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t檢驗(yàn),定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后BUN、Cr的改變比較

兩組組患者治療1年后BUN、Cr水平均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者BUN、Cr降低程度組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2兩組患者治療前后Hb升高、β2-mG、PTH降低程度比較

2.3兩組患者治療后的癥狀改善情況比較

兩組患者治療1年后軟困無力、食欲、胸悶氣促、睡眠、體重增加均得到改善,但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組治療1年后血壓、骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢癥狀改善程度顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者治療后的生活情況比較

兩組患者治療1年后生活自理能力改善程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.047 2,P<0.05)，見表4 。

表4　兩組患者治療1年后的生活改善情況比較[n(%)]

3　討論

不同的血液透析模[3],如低通量透析器對小分子毒素如尿毒素、肌酐、尿酸等清除效果較好,但不能對分子量>500 道爾頓的β2-mG、PTH清除,根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,低通量透析器對β2-mG、PTH清除幾乎為零[4]。高通量透析器清除尿毒素、肌酐小分子物質(zhì)的能力并不比低通量透析好,從表1研究結(jié)果顯示,在透析1年后兩組在清除小分子毒素方面具有同樣的效果。

維持性血液透析患者可出現(xiàn)各種透析相關(guān)的合并癥。如透析相關(guān)淀粉樣變的基本成分是β2-mG,表現(xiàn)為腕管綜合征, 在關(guān)節(jié)骨骼及內(nèi)臟器官中都可發(fā)生。長期透析患者由于β2-mG、PTH的分解代謝受阻,體內(nèi)β2-mG、PTH濃度比正常人升高50倍,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和存活率[5],而透析相關(guān)淀粉樣變是長期HD患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一,HPD是利用新型聚砜膜混合物透析器進(jìn)行常規(guī)血液透析,以彌散、對流及吸附作用清除溶質(zhì),對中、大分子毒物質(zhì)如β2-mG、PTH等具有很好的清除作用。Schifft等報(bào)道[6],應(yīng)用高通量合成膜對β2-mG、PTH清除比低通量透析器高,該研究從表2顯示,1年后觀察組由平均治療前β2-mG的濃度21.5 mg/L下降到4.7 mg/L,下降了80%,PTH由平均治療前270 pg/L下降到62 pg/L,下降了77%。而對照組治療前β2-mG為21.92 mg/L下降到20.8 mg/L,下降了0.9%,PTH平均治療前263 pg/L下降到249 pg/L,下降了0.9%。無論在單次的治療中還是在治療1年后明顯優(yōu)于對照組。高通量透析增加了對PTH清除,減少促紅素抵抗[7],該研究顯示,患者的貧血得到改善。有學(xué)者[8]將β2微球蛋白的下降作為評估透析充分性的指標(biāo)。

HPD可使患者體內(nèi)的β2-mG、PTH保持在相對的水平[9],從而有利于減少長期并發(fā)癥的發(fā)生。從表3、表4研究結(jié)果顯示,通過兩組臨床觀察,該研究通過責(zé)任護(hù)士對患者主觀舒適度、生活自理能力評價(jià), HPD能改善病人的血壓、骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢,避免腎性骨病等癥狀。主觀舒適度、生活自理能力評定明顯高于低通量透析。

在臨床上應(yīng)用HPD時(shí)注意選擇超純透析液和提高跨膜壓,以避免熱源反應(yīng)和反超等不良反應(yīng)發(fā)生。綜上,HPD具有低通量血液透析無可比似的效果,其有改善患者的臨床癥狀,對清除患者體內(nèi)的小分子代謝毒性物質(zhì)及超濾體內(nèi)多余的水份的同時(shí)也清除中、大分子代謝毒性物質(zhì)[10],在沒有條件進(jìn)行血液濾過、血液透析濾過改善透析充分性的醫(yī)院,可以通過HPD,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出,減少醫(yī)療耗材,設(shè)備簡單,操作方便,給尿毒癥病人開辟了新的治療途徑。

[1]蔡礪,劉惠蘭,吳華,等.高通量血液透析可以有效地清除β2微球蛋白和改善維持性血液透析患者的慢性炎癥狀態(tài)[J].中國血液凈化,2010(9):25-28.

[2]王尉文.《常見疾病診斷依據(jù)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1999:139.

[3]朱冬冬.透析膜材料的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國血液凈化,2014(13):325-328.

[4]沈清瑞,葉任高,余學(xué)清.血液凈化與移植[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010:151.

[5]盧艷,陳麗萌,夏京華,等.疼痛對長期血液透析患者生活質(zhì)量的影響[J].中國血液凈化,2011,10(3):146-148.

[6]孫曉梅.維持性血液透析108例血清鈣磷及甲狀旁激素水平統(tǒng)計(jì)分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2013(25):28-29.

[7]趙文燕,張凌,謝亞平,等.高通量血液透析對維持性血液透析患者血清葉酸、維生素B12水平的影響[J].中國血液凈化,2011(11):610-612.

[8]畢學(xué)青,姜埃利等高通量血液透析與常規(guī)血液透析療效比較[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009;15(1):145.

[9]趙文燕,張凌,謝亞平,等.甲狀旁腺切除術(shù)改善繼發(fā)性甲狀旁腺功能抗進(jìn)癥維持性血液透析患者生活質(zhì)量[J].中國血液凈化,2011(10):250-255.

[10]王質(zhì)剛.血液凈化模式與臨床應(yīng)用[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2008:1,131.

Research on Application of 2 different patterns of hemodialysis in the treatment of end-stage renal disease

FAN GuijuanXU WeiweiZHANG ChunguiTANG JianXU Minchao
Blood Purification Room,the Workers Hospital of Wuzhou,Wuzhou,Guangxi Province,543000,China

Objective Observe of high flux hemodialysis (HPD) and low flux hemodialysis (CHD) for clinical efficacy in the treatment of patients with uremia. Methods 30 cases of uremia patients have been divided into two groups randomly, 15 cases in each group. The observation group with high flux dialyzer in treating uremic patients, the control group using low flux dialyzer in treating uremic patient treatment. Before and after treatment in two groups were compared with BUN, Cr, β2-mG, PTH, HB.Compare with the blood pressure of patient, social function, the quality of life. Results Two patients in treatment group were significantly decreased BUN, Cr levels after 1 years (P<0.05).The two groups of patients between group BUN, the level of Cr decreased and there is no significant difference (P>0.05). The observation group pressure, social function, the overall health quality of life than the control group.ConclusionHPD by changing the dialysis membrane decreased in patients on long-term hemodialysis complications and improve their quality of life.

.High flux hemodialysis;Low flux hemodialysis ;Uremia

R4

A

1674-0742(2015)03(c)-0029-03

梧州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(201002025)。

樊桂娟,(1964.5-)女,廣西梧州人,本科,副主任護(hù)師,研究方向：血液凈化護(hù)理研究。

2014-12-17)