神經內鏡輔助顯微手術治療顱內動脈瘤療效分析

謝乙團 荊國杰 姚曉騰 李毅毅 景英朝 曾春生

1)廣東惠州市第一人民醫院神經外科 惠州 516003 2)廣東惠州市神經外科研究所 惠州 516003

顱內動脈瘤(Intracranial Aneurysms)是一種較常見的腦血管疾病，也是自發性蛛網膜下腔出血最主要的病因之一［1］，具有高病死率及高致殘率特點。隨著顯微神經外科技術的發展，動脈瘤手術的成功率得以明顯提高，但動脈瘤手術仍舊是神經外科高難手術之一，容易存在動脈瘤夾閉不全、載瘤動脈狹窄、穿通支血管損傷、神經結構損傷等并發癥。因此，為顱內動脈瘤患者制定更加精確的手術方案，提高生存率及生存質量仍然非常重要。近年來，我們開展了神經內鏡輔助顯微神經外科手術(Endoscope-Assisted Microneurosurgery，EAM)夾閉顱內動脈瘤，起到較好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2011 -06—2014 -10 間入住我科的顱內動脈瘤病例中，收集90例行開顱手術的患者，隨機分為2 組，各45例。觀察組共計48個顱內動脈瘤，其中5個動脈瘤為未破裂動脈瘤，43個為破裂動脈瘤。男20例，女25例;年齡35～76 歲，平均56.12 歲。對照組共計顱內動脈瘤46個，其中1例為顱內2個動脈瘤，大部分動脈瘤均為破裂動脈瘤，僅2例為常規體檢時偶然發現。男23例，女22例;年齡(53.73 ±9.89)歲。大部分動脈瘤為前循環動脈瘤，僅4例患者為后循環小腦后下動脈動脈瘤。

1.2 檢查方法 數字減影血管造影檢查(DSA)是診斷顱內動脈瘤的金標準，本組患者均行頭顱CT 及DSA 全腦血管造影檢查，蛛網膜下腔出血及動脈瘤診斷明確。其中，3例患者除DSA 造影檢查外，另有CTA 腦血管成像。2例為常規體檢時，行核磁共振成像(MRI+MRA)檢查，發現顱內動脈瘤。5例以反復頭痛為主要癥狀，MRI 檢查提示動脈瘤病變。這7例入院后均進一步行DSA 全腦血管造影術，了解血流動力學情況。所有患者術后24 h常規復查頭顱CT，了解顱內有無出血、腦梗或腦水腫等情況。開顱術后3個月復查DSA 全腦血管造影，了解動脈瘤夾閉情況、是否復發及載瘤動脈是否通暢等。

1.3 手術方法 手術入路經常規翼點入路48例，翼點鎖孔入路23例，眶上鎖孔入路15例，后顱窩開顱動脈瘤夾閉手術4例，其中經一側翼點入路同時夾閉2個動脈瘤患者5例。觀察組手術過程中，先在顯微鏡下，沿蛛網膜下腔解剖側裂池、頸動脈池、視交叉池等。仔細分離，逐漸接近動脈瘤時，在顯微鏡監視下，選擇外徑2.7 mm 成角硬性內窺鏡緩慢平穩地置入視交叉前間隙、視交叉與頸內動脈間隙等動脈瘤周圍，盡可能仔細觀察那些隱藏在動脈瘤或載瘤動脈背面及側面的區域。必要時，利用氣動固定支架將內鏡固定在手術床上觀察，于神經內鏡及顯微鏡雙視野下夾閉顱內動脈瘤。在完成動脈瘤夾閉以后，再次導入內鏡，以便確認夾閉是否完全，有無誤夾重要穿支血管，或瘤夾有無壓迫重要神經組織。如視神經、垂體柄等，必要時調整瘤夾重新夾閉。對照組單純應用顯微外科技術行手術治療。

1.4 統計學方法 資料均用SPSS 11.5 統計軟件包進行分析，采用成組設計的相關檢驗方法比較兩組間的各項統計資料，符合正態分布的計量資料采用均數± 標準差(±s± s)的形式表示，行t 檢驗;計數資料采用卡方檢驗;等級資料用兩獨立樣本非參數檢驗(秩和檢驗)。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2 組患者年齡、性別、入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)等指標差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。觀察組術后的影像學表現(見表1)、神經功能障礙情況(見表2)、預后及生活自理能力(見表3)等明顯優于對照組，差異具有統計意義(P ＜0.05)。

表1 2 組術后CT 提示腦缺血的例數比較

經四格表χ2檢驗分析，結果示χ2=5.075，P ＜0.05，說明2組影像學檢查有統計學意義，觀察組組術后腦缺血例數明顯少于對照組組。

表2 2 組術后神經功能障礙例數比較

經四格表χ2檢驗分析，結果示χ2=4.939，P ＜0.05，有統計學意義，說明觀察組術后出現神經功能缺損例數明顯少于對照組。

表3 2 組術后GOS 評分比較

經成組設計的等級/頻數表資料的秩和檢驗分析，結果示U=1759，P ＜0.05，說明2 組GOS 評分有顯著差異，觀察組預后明顯好于對照組。

3 討論

實施顯微神經外科技術治療顱內動脈瘤，病死率、致殘率較前均有所下降［2-3］，但動脈瘤位于載瘤動脈后面，穿支血管位于載瘤動脈或動脈瘤背側等，對動脈瘤周圍解剖無法正確定位情況下冒然對動脈瘤實施夾閉，可導致穿支動脈損傷，同時由于牽拉過頻，可造成動脈損傷或動脈瘤破裂，病死率及致殘率明顯增高［4］。

神經內鏡可以為深而狹小的手術野提供良好照明，減少顯微鏡下視野盲區。同時內鏡視管本身可帶有側方視角，對病變部位可獲得良好全景化視野，保證在較小顯露范圍內術者在對動脈瘤各個方向和結構的正確辨別，減少對正常腦組織及神經的牽拉操作，符合神經外科提出的微侵襲要求。在本組病例中，我們體會到內鏡輔助對于顯微鏡視野中處于盲區部位的動脈瘤、載瘤動脈主干和穿通支血管可直接進行分離，取得更好手術效果。特別是帶側方視角的成角度內鏡，能發揮繞角觀察的優勢，可以清楚顯示動脈瘤周圍解剖關系，更適合于復雜或深部動脈瘤手術。關于神經內鏡在動脈瘤顯微手術中的應用，部分報道認為對動脈瘤未破裂，或是動脈瘤雖破裂但蛛網膜下腔出血吸收較好的動脈瘤手術較為適用，蛛網膜下腔出血輕微者，Fisher分級Ⅰ～Ⅱ級患者也可酌情應用［5］。而對術中釋放腦脊液后發生腦腫脹嚴重，腦壓偏高，內鏡置入阻力較大或將影響顯微操作者，選擇內鏡治療應慎重［6］。我們發現動脈瘤未破裂者術中內鏡圖像清楚。而對于蛛網膜下腔出血患者術野可通過持續沖洗，有效吸除蛛網膜下腔的出血，同樣有利保持內鏡圖像清晰，對順利完成手術提供保障。因此，我們認為使用內鏡的絕對標準并不能根據蛛網膜下腔出血量和臨床分級來定。同時與內鏡配套的沖洗系統，有待進一步開發和完善。

總之，神經內鏡下對動脈瘤實施顯微手術，可減少牽拉操作，從而保護腦組織及載瘤動脈等重要神經及血管，并利于對動脈瘤瘤頸、術野盲區穿支動脈的走行進行良好觀察，評估瘤頸深面夾閉效果等。內鏡與顯微鏡聯合應用于顱內動脈瘤手術，對腦組織最小侵襲的基礎上，減少術中動脈瘤的破裂、穿通支血管的誤夾及殘留瘤頸夾閉不全等情況，減少并發癥，提高動脈瘤手術成功率和患者生存質量。

［1］張波，崔恩東，張建斌，等.328例顱內動脈瘤顯微手術治療的臨床體會［J］. 中國臨床神經外科雜志，2012，17(12):730 -731.

［2］Chen P.R，Frerichs K，Spetzler R. Natural history and general management of unruptured intracranial aneurysms［J］. Neurosurg Focus，2004，17 (5):1 -6.

［3］Takaishi Y，Yamashita H，Tamaki N. Cadaberic and Clinical Study of Endoscope- assisted Microneurosurgery for Cerebral Aneurysms Using Angle -type Rigid Endoscope［J］. Kobe J Med Cci，2002，48:1 -11.

［4］Sasaki T，Kodama N，Matsumoto M，et al. Blood flow disturbance in perforating arteries attributable to aneurysm surgery［J］. Neurosurg，2007，107:60 -67.

［5］趙繼宗.神經內鏡在顱內動脈瘤外科的應用［J］. 臨床外科雜志，2005，13(4):210 -211.

［6］趙繼宗.神經內鏡在顱內動脈瘤的外科手術中的應用［J］.中華醫學雜志，2004，84(10):799 -802.