主動(dòng)脈縮窄覆膜Cheatham-platinum支架治療的臨床研究

司江濤 王兵 崔文軍 丁語(yǔ) 安乾 王穎 王洛波

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科 鄭州450052

主動(dòng)脈縮窄(coarctation of aorta，CoA)在先天性心血管病的比例為5%～8%，在未經(jīng)治療情況下，CoA 患者通常死于腦出血、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈破裂等，其中90%死亡年齡 ＜50 歲［1］。近年來(lái)，隨著介入材料及技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是NuMED 支架和雙球囊(bal-loon-in-balloon，BIB)導(dǎo)管的應(yīng)用，腔內(nèi)血管治療術(shù)獲得廣泛的好評(píng)。本研究回顧性分析使用CP 支架治療的11例主動(dòng)脈縮窄病例臨床資料，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2010 -05—2014 -07 間11例經(jīng)覆膜(cheatham-platinum，CP)支架治療的CoA 病例。其中男7例，女4例;年齡11～41 歲，平均29.10 歲。11例患者均有不同程度頭暈，易倦，活動(dòng)后心悸、氣急、頭頸部血管搏動(dòng)強(qiáng)烈，下肢無(wú)力，股動(dòng)脈搏動(dòng)延遲減弱，上下肢收縮壓＞ 20 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。所有患者均具有高血壓病史。

1.2 影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查 11例患者術(shù)前均胸腹主動(dòng)脈CTA確診為主動(dòng)脈縮窄，(見(jiàn)圖1)，測(cè)量主動(dòng)脈縮窄程度，病變兩側(cè)主動(dòng)脈正常管徑;術(shù)前常規(guī)測(cè)定腎素水平，血壓水平及ABI。并完善心臟彩超、腎動(dòng)脈彩超，評(píng)估心臟情況及腎動(dòng)脈血流情況。

圖1 術(shù)前CTA

1.3 手術(shù)方法 局麻(4例)、全麻(7例)后取仰臥位;股動(dòng)脈逆行穿刺，置入5F 動(dòng)脈鞘，其中6例采用經(jīng)皮穿刺，5例采用切開(kāi)穿刺;應(yīng)用帶標(biāo)記的豬尾造影導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈造影包括前后位、側(cè)位、左前斜位等不同投射角度;行CoA 段及近遠(yuǎn)端多段收縮壓測(cè)定;確定CoA 部位、縮窄程度、病變遠(yuǎn)近端主動(dòng)脈內(nèi)徑，與左鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)系以及是否合并其他血管畸形。根據(jù)病變長(zhǎng)度及直徑選擇合適的覆膜CP 支架和BIB(balloon in balloon)球囊(NuMed 公司，美國(guó))，支架長(zhǎng)度應(yīng)保證縮窄兩端分別有10 mm 以上的支架錨定在正常主動(dòng)脈上。將支架預(yù)置在BIB 球囊上，同時(shí)徹底排除BIB 球囊中氣體;經(jīng)導(dǎo)管交換成超硬導(dǎo)絲(COOK 公司，美國(guó))，將短鞘交換成14F 90 cm 長(zhǎng)鞘(COOK公司，美國(guó))跨過(guò)主動(dòng)脈縮窄部位，撤出長(zhǎng)鞘擴(kuò)張器;放入攜帶支架的BIB 球囊，(見(jiàn)圖2)回撤長(zhǎng)鞘，準(zhǔn)確定位后依次擴(kuò)張內(nèi)、外球囊，直至支架達(dá)預(yù)期直徑且支架近遠(yuǎn)端與縮窄病變近遠(yuǎn)端主動(dòng)脈緊密貼合后，釋放并撤出球囊;造影確認(rèn)主動(dòng)脈支架形態(tài)，測(cè)量支架近遠(yuǎn)端主動(dòng)脈內(nèi)壓力以及縮窄程度改變情況;治療即時(shí)成功標(biāo)準(zhǔn)為:跨縮窄段收縮壓壓差 ＜20 mm Hg。之后撤出長(zhǎng)鞘、導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)局部加壓包扎;切開(kāi)穿刺的患者縫合動(dòng)脈壁后逐層縫合切口。

圖2 術(shù)中BIB 球囊擴(kuò)張CP 支架

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后口服阿司匹林(100 mg/d)及硫酸氫氯吡格雷片(75 mg/d)，連續(xù)服用3個(gè)月。出院后1、3、6、12個(gè)月隨訪，1年后每年隨訪1 次。通過(guò)超聲心動(dòng)圖、腎動(dòng)脈彩超、上下肢動(dòng)脈收縮壓測(cè)量并測(cè)定ABI、復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA、主動(dòng)脈造影測(cè)定跨縮窄段收縮壓壓差、縮窄段直徑、支架位置及形態(tài)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本組11 處縮窄病變中均成功植入11 枚覆膜CP 支架，支架長(zhǎng)度為22～45 mm，平均38.5 mm。跨縮窄段收縮壓壓差由術(shù)前(59.27 ± 11.27)mm Hg 下 降 為 術(shù) 后 即 刻(5.09 ±3.41)mm Hg，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =27.16，P ＜0.001);病變部位狹窄程度由術(shù)前(74% ±11%)下降為術(shù)后即刻(12% ±4%)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =16.08，P ＜0.001);腎素水平由術(shù)前(83.67 ± 10.19)pg/mL 下降為術(shù)后2 周(14.60 ±6.02)pg/mL，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =19.43，P ＜0.001);腎動(dòng)脈血流由術(shù)前(0.42 ±0.07)m/s 上升為術(shù)后2 周(5.09 ±3.41)mm Hg，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.49，P ＜0.001);ABI由術(shù)前(0.59 ±0.14)上升為術(shù)后2 周(1.04 ±0.08)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.96，P ＜0.001)。所有穿刺點(diǎn)及切口愈合良好，無(wú)穿刺點(diǎn)動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤及明顯皮下血腫發(fā)生，患者術(shù)后48 h 內(nèi)均可下床適度行走。11例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～57個(gè)月，平均26.7個(gè)月。患者頭暈癥狀均明顯減輕，運(yùn)動(dòng)耐量明顯改善，活動(dòng)距離增加;上下肢動(dòng)脈收縮壓壓差均＜20 mm Hg。胸主動(dòng)脈CTA 顯示支架位置正常，形態(tài)良好，無(wú)夾層及動(dòng)脈瘤形成，無(wú)再縮窄或再狹窄發(fā)生，見(jiàn)圖3。

圖3 術(shù)后復(fù)查

3 討論

主動(dòng)脈縮窄(coarctation of aorta，CoA)主要病變是主動(dòng)脈局限性短段管腔狹窄或閉塞，常位于降主動(dòng)脈近端、鄰近動(dòng)脈導(dǎo)管或動(dòng)脈韌帶部位［2-3］。病變可引起主動(dòng)脈血流障礙，血流再紛紛被，導(dǎo)致病變上段血壓過(guò)高，而病變下段血壓通常過(guò)低，從而導(dǎo)致腎動(dòng)脈血流降低，灌注不足，從而引起水鈉潴留和RAS 系統(tǒng)激活，進(jìn)一步導(dǎo)致血壓升高，加重病情;同時(shí)也導(dǎo)致下肢動(dòng)脈供血相對(duì)不足，出現(xiàn)下肢無(wú)力等癥狀，影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)材料和技術(shù)的飛速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外一些醫(yī)院已開(kāi)展覆膜Cheatham- platinum(CP)支架治療該疾病，并取得較好的療效［4-5］。但其有效性、安全性及手術(shù)要點(diǎn)仍值得進(jìn)一步探討。

腔內(nèi)治療通過(guò)覆膜CP 支架和BIB(balloon in balloon)球囊能有效擴(kuò)大縮窄段主動(dòng)脈直徑，并保持主動(dòng)脈管腔的通暢，縮小收縮壓差，并改善患者高血壓情況［6-9］。本觀察顯示，支架植入后病變部位狹窄程度明顯改善，跨縮窄段收縮壓壓差隨之降低;同時(shí)術(shù)后患者腎血流速度得到明顯改善，腎素分泌水平明顯下降，進(jìn)而糾正高血壓，大部分病例口服降壓藥物藥量減少;同時(shí)患者ABI 得到明顯改善，下肢供血不足癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本組病例圍手術(shù)期及隨訪期間未發(fā)現(xiàn)夾層、動(dòng)脈瘤及再縮窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們的經(jīng)驗(yàn)是:(1)重視術(shù)前對(duì)主動(dòng)脈縮窄的評(píng)估，通過(guò)影像學(xué)檢查，了解主動(dòng)脈縮窄段長(zhǎng)度及狹窄程度、正常主動(dòng)脈管徑，是否合并動(dòng)脈導(dǎo)管未必，病變段是否累及鎖骨下動(dòng)脈，周?chē)鷤?cè)支循環(huán)情況。有助于判定CP 支架尺寸，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。(2)合理選擇動(dòng)脈鞘，通常我們選擇大于球囊所需鞘2～3F 的鞘。操作要輕柔，防止鞘管對(duì)動(dòng)脈血管造成損傷。(3)BIB 球囊擴(kuò)張時(shí)，盡可能將CP 支架擴(kuò)張成中間略細(xì)于兩端的腰鼓形，防止支架移位的發(fā)生。(4)對(duì)于合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的CoA 患者，覆膜CP 支架即可解決縮窄病變，也能夠封閉動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口，達(dá)到了“一站式”治療效果。(5)當(dāng)縮窄病變累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部，術(shù)前應(yīng)行全腦造影，評(píng)估雙側(cè)椎動(dòng)脈供血情況，若左側(cè)椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，則同時(shí)須考慮行左鎖骨下動(dòng)脈重建。因脊髓動(dòng)脈通常起始于T9水平，尤其是脊髓根大動(dòng)脈，一旦封堵可造成患者截癱封神，所以應(yīng)用覆膜CP 支架治療CoA 時(shí)，也應(yīng)評(píng)估脊髓動(dòng)脈，尤其是病變部位靠下病例。

總之，覆膜CP 支架血管腔內(nèi)治療對(duì)于主動(dòng)脈縮窄患者具有良好的近中期療效，并發(fā)癥發(fā)生率較低。由于本研究亦存樣本較少、非前瞻性研究等局限性，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步研究。

［1］Jurcut R，Daraban AM，Lorber A，et al. Coarctation of the aorta in adults:what is the best treatment?Case report and literature review［J］. J Med Life，2011，4(2):189 -195.

［2］Rao PS. Coarctation of the aorta［J］. Semin Nephrol，1995，15(2):87 -105.

［3］Tanous D，Benson LN，Horlick EM. Coarctation of the aorta:evalua-tion and management［J］. Curr Opin Cardiol，2009，24(6):509 -515.

［4］黃連軍，俞飛成，蔣世良，等. 覆膜Cheatham -Platinum 支架置入治療主動(dòng)脈縮窄的療效評(píng)價(jià)［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40(11):1 195 -1 196.

［5］Tzifa A，Ewert P，Brzezinska - Rajszys G，et al. Covered Cheatham - platinum stents for aortic coarctation:early and intermediate-term results［J］. J Am Coll Cardio，l 2006，47:1 457 -1 463.

［6］Sadiq M，Ur Rehman A，Qureshi AU，et al. Covered stents in the man-agement of native coarctation of the Aorta-Intermediate and long -term follow -up［J］. Catheter Cardiovasc Interv，2013，82(4):511 -518.

［7］韓曉峰，黃小勇，郭曦，等. 覆膜CP 支架治療主動(dòng)脈縮窄的臨床應(yīng)用研究［J］.心肺血管病雜志，2013，32(4):414-417.

［8］熊江，郭偉，劉小平，等. 覆膜Cheatham -Platinum 支架治療主動(dòng)脈縮窄九例早中期結(jié)果［J］. 中華外科雜志，2012，50(7):629 -632.

［9］Butera G，Gaio G，Carminati M. Redilation of e-PTFE covered CP stents［J］. Catheter Cardiovasc Interv，2008，72(2):273 -277.