應用椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥療效觀察

周亞東

河南鞏義市中醫院 鞏義 451200

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環部分或全部破裂，單獨或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變［1］。常因腰腿疼痛和運動受限，嚴重影響患者生活質量。傳統后路椎板間開窗髓核摘除術創傷較大，患者康復時間長。近年應用經皮椎間孔鏡微創技術治療取得較大進展［2］。2013 -01—2014 -01，我科對35例腰椎間盤突出癥患者，應用經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者，其中男28例、女20例;年齡24～71 歲。均表現為腰痛伴下肢放射性疼痛。病程2～12 a，接受藥物、按摩等保守治療3個月以上無效。術前經影像學檢查診斷明確，突出節段:L5～S115例，L4～524例，L3～49例，均為單間隙突出。排除其他原因導致的椎管狹窄癥、腰椎感染、腰椎不穩和腰椎滑脫的患者。

1.2 手術方法 (1)患者側臥位，腰橋提升10 cm，使腰部稍后側屈。(2)C 型臂X 線正側位透視，確定病變節段、手術間隙和皮膚的穿刺點。(3)沿標定好的穿刺點和方向，用18 號穿刺針在相應椎體關節突周圍注射0.5%～1% 利多卡因2～3 mL。(3)將22 號穿刺針插入椎間隙或脫出的椎間盤內注射美藍5～15 mL 行椎間盤造影［3］。(4)先經穿刺針插入導絲到預定位置，再以穿刺針為中點做6～7 mm 的皮膚切口，深達筋膜，拔出穿刺針。沿導絲逐級插入擴張導棒向外擴張軟組織，放置擴張器，擴大椎間孔，放置工作套管。(5)椎間盤減壓:經工作套管置入經皮椎間孔鏡，在用含慶大霉素8 萬單位的生理鹽水500 mL 連續沖洗下，經椎間孔鏡觀察，發現藍染變性的髓核，使用相應型號和角度的髓核鉗和髓核將其剪切除或取出。對神經根進行探查和松解減壓。(6)利用雙極射頻止血和纖維環撕裂口的皺縮與成形術。拔出外套管，進行無菌包扎。(7)術后給予常規抗生素預防感染，第2天可佩戴腰圍下地行走，漸進性增加活動量。

1.3 觀察指標及效果評價 采用視覺疼痛模擬評分法(VAS)分別于術前、術后第1天，術后3、6個月對患者腰腿疼痛狀況進行評定。效果評價［4］:(1)顯效:癥狀消失，MRI 檢查結果提示神經根無受壓。(2)有效:癥狀明顯改善，MRI 檢查結果示迫神經根輕微受壓。(3)無效:癥狀無好轉或加重，MRI 檢查結果顯示神經根嚴重受壓。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統計學分析 使用SPSS13.0 軟件包對數據進行統計學分析，計量資料采用t 檢驗，由(±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本組均順利完成手術，手術時間65～125 min，術中出血量15～40 mL。未發生血管、神經損傷及硬脊膜破裂等并發癥。住院時間7～10 d。圍手術期各時間點VAS 評分比較，差異均有統計學意義(P ＜0.01)，見表1。術后隨訪6～12個月，顯效29例(60.42%)，有效17例(35.42%)，無效2例，差1例(4.16%)。總有效率95.84%。

3 討論

近年來，隨著各種內鏡及器械的升級換代和各專業內鏡下微創手術的普及開展，經皮椎間孔鏡已廣泛應用于腰椎間盤突出癥手術治療并取得顯著效果。該手術采用局部麻醉，通過解剖工作通道，在將退變髓核組織摘除的同時，又將椎間盤突出部切除。調整了纖維環的張力失衡，減輕了椎間盤內的壓力，縮小或消除了擠壓病灶，解除了神經及硬模的壓迫。與傳統開放手術比較，具有以下優點:(1)患者在清醒的狀態下接受手術，便于術者與患者溝通交流，避免神經和血管損傷幾率，極大提高了手術的安全系數。(2)不涉及腰椎重要的關節韌帶、腰肌、周圍神經組織，無需分離和牽拉神經根與硬脊膜囊。保護了腰椎的穩定性，避免椎管內發生出血和粘連，提高了患者術后的生活質量。(3)術后并發癥少，形成血栓和感染的幾率低。(4)切口小、手術時間短、術后疼痛輕，可以早期下床活動、護理方便，術后恢復快、住院時間短，減輕了患者的經濟負擔［5-6］。

表1 圍手術期各時點VAS 評分(±s)

表1 圍手術期各時點VAS 評分(±s)

時間 腰痛VAS 評分 腿痛VAS 評分術前8.4 ±1.2 8.7 ±1.8術后第1天 3.5 ±1.3 2.6 ±0.6術后3個月 2.2 ±1.3 1.8 ±0.5術后6個月1.9 ±1.0 1.7 ±0.2

椎間孔內鏡技術是近年發展起來的一種經椎間孔入路的微創脊柱外科手術，使用內窺鏡系統及手術器械，直接經過椎間孔置入椎管內硬膜外間隙，鏡下切除突出的椎間盤組織。這就要求:(1)施術者應具有豐富的臨床經驗并熟練掌握椎間孔區域的局部解剖學知識;還需經過長期反復訓練自己的空間立體定位和手眼配合能力，以提高操作技術水平。(2)嚴格掌握手術的適應證和禁忌證(中央型椎管狹窄、嚴重的椎間盤鈣化及高齡、并存疾病嚴重者)。(3)術前根據患者的臨床表現及影像學檢查結果準確定位，制定周密的手術計劃;術中細心、輕柔操作，清晰辨認解剖層次，熟練掌握椎間孔內鏡及器械的使用方法和手術程序，以保證手術順利進行。(4)術中如不能安全進入椎管或神經根緊密粘連，應果斷中轉開放手術，以防發生硬膜囊的撕裂、神經根損傷及腹膜后血腫等嚴重并發癥。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛生出版社，2013:753.

［2］謝旭華，雷云坤，劉偉，等. 經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察［J］. 中國矯形外科雜志，2012，20(5):463 -465.

［3］劉福東，岳宗金，周松林，等.椎間孔鏡治療向下脫出型腰椎間盤突出癥的療效分析［J］.河南外科學雜志，2014，20(1):54.

［4］李平元，蘇小桃，歐軍，等.經皮椎間孔鏡下手術治療腰椎間盤突出癥［J］.中國內鏡雜志，2012，18(10):1 070-1 072.

［5］李再寶. 經皮椎間孔鏡下突出物切除治療腰椎間盤突出癥［J］. 山東醫學高等專科學校學報. 2013，35(5):325-327.

［6］趙偉，李長青，周躍，等.經皮椎間孔鏡下TESSYS 技術治療腰椎間盤突出癥［J］. 中國矯形外科雜志，2012，20(13):1 191 -1 195.