陰道探頭經腹壁檢查診斷闌尾炎的臨床應用觀察

韓秋云

河南襄城縣人民醫院超聲科 襄城 461700

闌尾炎是普外科常見疾病，早期診斷并實施手術對患者預后影響重大。2010 -05—2014 -02 間，我們對892例擬診闌尾炎患者應用陰道探頭經腹壁進行檢查，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組892例患者中男516例、女376例;年齡13～68 歲，平均41.268 歲。臨床均擬診闌尾炎。

1.2 儀器與方法 所用儀器為GE -VOLUSON730，PHILIPS -HD9M，探頭頻率為5～9 MHz、4～8 MHz。排空膀胱，使用陰道探頭直接放在右下腹，運用盲腸追蹤法，首先在右中腹找到升結腸，然后沿升結腸向下追蹤，當看到結腸由粗變細至消失時即為回盲部。在盲腸、腹壁與髂腰肌及髂血管形成的三角區內反復連續掃查，以回盲部作為解剖標志指示盲腸，于盲腸末端尋找闌尾起始點。闌尾體部多于回腸回腸后方平行走形。適當加壓尋找闌尾。一般以麥氏點為重點檢查部位，若未發現腫大闌尾可向周圍擴大檢查范圍，向右向下掃查為主，向下掃查至右髂窩內，向外掃查可達右腋前線，以壓痛最明顯處仔細觀察。發現腫大的闌尾后測量其最大前后徑及可視長度，闌尾壁的厚度，腔內無回聲的前后徑，合并糞石時測量其直徑。當形成闌尾包塊時闌尾與周圍粘連分界不清，此時測量炎性包塊的大小。同時注意右下腹腸間隙有無積液及其透聲情況，周圍有無腫大淋巴結回聲等，綜合分析作出診斷。

2 結果

本組892 患者其中單純性闌尾炎328例，化膿性闌尾炎477例(其中化膿性闌尾炎并糞石106例)，87例闌尾炎性包塊。其中875例闌尾炎術前用陰道探頭經腹壁檢查診斷闌尾炎并在術中得到證實。余17例術前未診斷經術中證實確診。其中漏診12例，誤診5例，漏診及誤診原因可能為開展該項工作初期經驗不足，闌尾與周圍組織粘連明顯移位而檢查僅限于闌尾區造成。

3 討論

急性闌尾炎是常見的急腹癥之一，主要由闌尾管腔阻塞和細菌入侵所致。主要表現為轉移性右下腹疼痛，伴嘔吐、發熱。實驗室檢查白細胞總數及中性分類升高等。正常成人闌尾外形呈蚯蚓狀，長5～10 cm，直徑0.5～0.7 cm［1］。由于受腸道氣體干擾正常闌尾顯示比較困難。闌尾炎時闌尾腫大及內部回聲及周圍組織發生改變，闌尾的超聲顯示率明顯增高，超聲診斷急性闌尾炎的標準為闌尾直徑＞6 mm，縱切面闌尾增粗呈臘腸樣回聲，橫切面呈小的靶環征、小“圓圈狀”征［2］。

闌尾炎時闌尾多位于盆腔右髂窩部，位置深在。由于受腸道氣體干擾及肥胖因素的影響，腹部探頭很難發現正常及發炎的闌尾回聲。尋找以回盲部作為解剖標志指示盲腸，于盲腸末端尋找闌尾起始點，闌尾體部多于回腸回腸后方平行走形［3］。以往報道的闌尾炎診斷多用小器官淺表探頭。普通小器官探頭對于腹壁較薄者效果比較滿意，但對肥胖和脹氣明顯的患者檢查起來比較困難。陰道探頭經腹壁檢查用于闌尾的診斷有其明顯的優勢，探頭體積較小，與腹壁接觸面積小，操作靈巧，與普通小器官探頭相比更便于加壓檢查。特別是對于過度肥胖的患者，陰道探頭與皮膚接觸面積小，加壓探查要比腹部探頭及小器官探頭加壓檢查方便快捷，便于深壓腹部排開腸管氣體，使圖像顯示更加清晰。且陰道探頭頻率較高，高頻超聲因其分辨率高，更能清晰顯示闌尾病變的程度，如體積的大小，壁水腫的程度、有無穿孔，腔內有無積液，周圍腸間隙有無積液，腫大淋巴結的數目，與周圍臟器的關系，是否形成闌尾炎性包塊。單純性闌尾炎(圖1)表現為闌尾壁水腫，腔內未見積液。化膿性闌尾炎(圖2)腔內表現為無回聲反射。形成闌尾炎性包塊時(圖3)，闌尾邊界不清，右下腹可見不規則的低回聲包塊。陰道探頭可清晰顯示病變程度，為手術方式選擇提供可靠依據。單純性闌尾炎時可選擇保守或腹腔鏡手術，化膿性闌尾炎時可選擇開腹手術治療，當形成闌尾炎性包塊時，選擇保守治療并3個月后可再行手術治療。

我們最初開展該項工作時，對臨床擬診闌尾炎申請超聲檢查者，我們采用腹部探頭、淺表探頭及陰道探頭相結合觀察的方法，對比觀察病變闌尾的顯示率。對單純型及輕度化膿型闌尾炎，闌尾體積增大不嚴重者，腹部探頭顯示率極差。淺表探頭顯示率明顯高于腹部探頭，但對于腹部較厚的肥胖患者顯示率明顯降低。改用陰道探頭經腹加壓探查時，闌尾顯示率明顯提高。說明應用陰超探頭經腹壁檢查闌尾炎較腹部探頭及淺表探頭檢查更有優勢。我們體會探查闌尾時不能局限于麥氏點區，應擴大掃除范圍，包括整個右下腹，髂窩及側腰部。因為當闌尾發炎時，闌尾壁全層受累，水腫充血及發生壞死，滲出物增多、穿孔，周圍網膜包裹，淋巴結腫大［4］，闌尾常與周圍網膜、腸管等發生不同程度的粘連，特別是粘連較重者，位置往往發生明顯移位，于正常闌尾區往往不能探查到闌尾回聲，需要擴大掃除范圍仔細尋找。當發現中心為無回聲的“靶環征”樣結果時，旋轉探頭90°，可清晰顯示闌尾的長軸切面呈“臘腸樣”改變。當闌尾體積過度增大、迂曲時，有時只可顯示闌尾的一部分，而不能顯示闌尾的全貌，需要順著腫大的闌尾追蹤掃除到闌尾的根部及盲端。當探頭置于腫大闌尾部位時，適度振動加壓探頭病人常表現疼痛難忍，此為探頭振動加壓陽性，可提高診斷的準確性。CDFI 可顯示炎癥改變的闌尾血流信號增加，有助于闌尾炎的診斷。漏診原因分析:(1)開始此項工作經驗不足，探查往往僅限于闌尾區，闌尾炎時粘連發生移位時沒有及時擴大掃描范圍。(2)部分患者臨床高度懷疑闌尾炎第1天檢查時闌尾區未發現病變，第2天臨床再次申請檢查，我們在右髂窩內及右側腰部發現腫大的闌尾，從而明確診斷，積累經驗。有2例輸卵管積膿誤診為闌尾炎，誤診原因分析:(1)未詳細詢問病史。(2)僅僅發現腔內無回聲誤認為是闌尾腔內積膿，未仔細觀察壁改變征象。闌尾炎時，壁明顯水腫呈雙邊影，而輸卵管積膿時輸卵管壁一般不會出現水腫，且輸卵管多迂曲形態不規則。因此應用陰超探頭對于女性患者，經腹壁檢查闌尾同時，對可疑輸卵管或卵巢的病變，必要時結合陰道超聲檢查，明確有無宮外孕、卵巢腫物等病變。鑒于基層醫院儀器配置陰超探頭少，對臨床擬診闌尾炎患者特別是對腹壁較厚患者進行超聲檢查時，用腹部探頭或淺表探頭適當加壓，可排開部分氣體，并縮短檢查部位與探頭距離。

圖1 箭頭所示為單純性闌尾炎

圖2 箭頭所示為化膿性闌尾炎

圖3 箭頭所示為闌尾包塊并糞石

［1］吳在德，吳肇漢. 外科學［M］. 北京:人民衛生出版社，2008:466.

［2］廖世宏，黃毅紅，劉 靜，等.術前超聲提示診斷闌尾炎的臨床意義［J］.中華醫學超聲雜志，2010，7(2):51 -52.

［3］王玉，張 丹，賈立群，等.兒童闌尾超聲顯示方法探討［J］.中華醫學超聲雜志，2012，9(11):55 -57.

［4］王洲，任永鳳，李健，等. 三維超聲診斷急性闌尾炎的臨床價值［J］.中華超聲影像學雜志，2008，17(2):148 -149.