膿毒癥患者應急性高血糖治療中的護理策略

晉國蓉 楊衛平 沈云霞 蔡鑫 任祝惠

摘要：目的觀察胰島素強化治療對膿毒癥應急性高血糖患者血糖控制的臨床效果，探討護理策略。方法 對本院重癥監護病房46例膿毒癥應急性高血糖患者進行了胰島素強化治療，目標血糖控制在：4.4～6.1 mmol/L。結果 經強化胰島素治療后，41例膿毒癥患者血糖控制良好，均在24 h內達到目標血糖控制范圍4.4～6.1mmol/L；5例控制不良，血糖控制在10.8～16. 5mmol/L；其中4例發生低血糖反應，經積極搶救而好轉。結論 胰島素強化治療能明顯降低膿毒癥患者的病死率和發生并發癥的危險，嚴格執行強化胰島素治療方案及嚴密血糖監測是成功實施胰島素強化治療的重要保證。

關鍵詞：膿毒癥；應急性高血糖；強化胰島素治療；血糖監測

中圖分類號：R473.5

文獻標志碼：B

文章編號：1007 - 2349（ 2015） 01 - 0099 - 02膿毒癥是創傷、燒傷、休克，感染、大手術等臨床急危重患者的嚴重并發癥之一，也是誘發膿毒性休克，多器官功能障礙綜合征（ MODS）的重要原因[1]。資料表明，膿毒癥患者應急性高血糖的發生源自創傷、感染后神經內分泌系統激活和炎性介質釋放過度而造成的代謝紊亂狀態，高分解代謝及胰島素抵抗引起血糖升高[2]。近年來多項研究提示：胰島素強化治療可以糾正膿毒癥急性期與后續治療期間的高血糖，無論患者有無糖尿病史，加強胰島素強化治療，將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，能明顯降低膿毒癥患者的病死率和發生并發癥的危險。胰島素強化治療是一種使用胰島素降低I血糖，并使血糖控制在接近正常水平的治療方法[2]。本院重癥監護病房白2011年4月-2013年4月對46例膿毒癥患者進行了胰島素強化治療，現將實施該方案的護理策略總結如下。1 資料與方法1.1一般資料選取2011年4月-2013年4月人住本院重癥監護病房46例膿毒癥患者，其中：男27例，女19例；年齡51～ 78歲，平均年齡（58士5）歲。其診斷符合2001年國際膿毒癥定義會議關于《膿毒癥診斷的新標準》[1]。人院前有明確糖尿病病史者8例，其他38例均無糖尿病病史。所有患者人科后均立即進行靜脈血及床旁末梢血血糖測定，血糖值為8.0～27. 50 mmol/L，符合應激性高血糖（SHG）診斷標準[2]。1.2胰島素強化治療方法使用美國強生公司生產的SUR-ESTEP穩步血糖儀和試紙進行床旁血糖監測。應用0.9%氯化鈉50 mL。加普通胰島素50 u微量泵靜脈持續泵入。目標血糖控制在：4.4～6.1 mmol/L，達標時間：爭取6～24h內達到目標血糖。1.2.1 實施方案根據血糖水平動態調整胰島素用量，詳見表1、表2。1.2.2血糖監測以末梢血糖監測為標準，間隔時間開始時每1 h監測血糖1次，以后根據血糖水平調整測量次數。1.3結果經強化胰島素治療后，41例膿毒癥患者血糖控制良好，均在24 h內達到目標血糖控制范圍4.4～6.Immol/L；5例控制不良，血糖控制在10.8～16. 5mmol/L；其中4例發生低血糖反應，經積極搶救而好轉。2護理策略2.1 嚴格執行強化胰島素治療方案2.1.1 強化胰島素治療的知識和血糖監測操作技能培訓膿毒癥患者強化胰島素治療中的血糖監測、胰島素液的配制、胰島素輸注劑量調整、病情觀察及胰島素強化治療觀察表記錄等工作均由護理人員完成。因此，首先要對護理人員進行相關知識與技能培訓。培訓的主要內容有：胰島素強化治療的目的和臨床意義，強化胰島素治療方案和血糖監測操作技能及注意事項。通過培訓提高護理人員對強化胰島素治療及血糖監測重要性的認識。2.1.2胰島素的合理使用與管理胰島素溶液配制劑量需準確無誤，應用0. 9%氯化鈉50 mL加普通胰島素50 u（l mL/h =lU/h）進行量化微量泵靜脈持續泵人，在注射器上用標簽注明配置液濃度、時間，使每名護理人員一目了然，避免劑量調節上的失誤。每24 h更換1次胰島素配置液，既能確保胰島素效能及臨床療效，也符合無菌技術操作原則。配藥時用75%乙醇消毒瓶蓋，禁用碘伏或碘酊消毒，以免影響胰島素的活性。抽吸胰島素前輕輕搖勻，避免劇烈震蕩，抽取時要確保劑量準確無誤，從而保證用藥量的準確性。根據血糖監測值及時調整胰島素用量，避免忽高忽低，且不能從使用通道內注射其他藥物，以免引起血糖水平波動。2.1.3詳細準確及時地記錄每次測得的血糖值，可以了解血糖變化的趨勢，從而精確掌握胰島素的使用劑量。在患者血糖控制不理想或出現低血糖時，必須及時匯報值班醫師，及時調整治療方案，以確保患者的醫療安全。本科重癥監護病房制定了《危重病人普通胰島素強化治療觀察表》，內容包括血糖監測值和監測時間、每小時胰島素用量，尿糖、尿酮監測值，備注欄（記錄患者特殊情況）以及護士、醫生簽名。強化治療觀察表詳細記錄了患者24 h血糖、尿糖、尿酮監測及胰島素用量等情況，使每位醫護人員對患者強化胰島素治療情況能一日了然，為調整胰島素用量提供可靠的資料。確保胰島素強化治療成功實施，保證了患者的醫療安全。2.2嚴密血糖監測 正確的血糖監測是增強胰島素強化治療安全性的重要保障。2.2.1 保證血糖儀正常運行 本科使用美國強生公司生產的SURESTEP穩步血糖儀和試紙進行床旁血糖監測。血糖儀由專人負責維護，定期校準儀器。正確使用同一型號的血糖儀和試紙，每次測量前，確保血糖儀顯示的代碼與試紙瓶上的代碼匹配。試紙需保存在原裝試紙瓶中，置于干燥、陰涼的地方，從瓶中取出試紙后立即蓋好瓶蓋并擰緊，試紙取出后立即使用。2.2.2掌握正確的血糖監測方法 目前末梢快速血糖儀法是臨床上快速、首選的方法，因其操作方便、對患者的損傷小而被廣泛應用于強化胰島素治療的血糖監測。以指尖兩側指甲角皮膚薄處為采血處，不宜在輸液側肢體及有明顯水腫的肢體采血。每次采血時應選擇不同的部位，在同一部位反復扎針將會造成疼痛和皮膚硬結。進針深度2 mm—3 mm，進針后輕輕按摩手指，直到指尖形成一滴至少2微升血量的血滴，以能完全覆蓋測試墊為宜。避免用力擠壓以防止組織液稀釋血液，導致血糖值偏低。如滴血不能覆蓋測試墊，則必須更換試紙重測。同時擦干該部位的血液，輕輕擠出另一滴血，或在另一新部位扎針采血。采用乙醇消毒皮膚，應待手指末端皮膚干燥后再采血，以防止血液被稀釋或對試紙上的氧化酶產生影響，導致測量值不準確[3]。2.2.3及時正確的監測血糖 胰島素強化治療要求將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L范圍內，治療中存在的主要風險為低血糖反應，因此嚴密的血糖監測是控制血糖的前提，也是及時發現低血糖反應的有效手段。初始使用胰島素時，每小時監測血糖1次，如連續3—4次血糖值在目標范圍內，調至間隔時間2～4 h；接近目標血糖的上下限時，要縮短監測間隔時間。調整胰島素用量即胰島素用量≥4 U/h時，應每小時監測1次。進行腸內或胃腸營養支持或者使用血管活性藥物的患者，每2h監測1次。若患者出現低血糖反應時，應暫停泵注胰島素，立即靜脈注射50%葡萄糖40 mL，此后每10～ 30 min監測血糖直至血糖穩定于4.4 mmol/L以上，調整為每小時監測1次。本組有4例患者在治療過程中發生低血糖反應，由于及時的血糖監測、病情觀察，及時發現積極搶救好轉，未發生其它并發癥。在血糖監測過程中要最大限度地避免患者因為血壓、血細胞比容、氧分壓、臨床用藥物（如糖皮質激素、某些抗感染藥物、利尿劑、甘露醇）等因素干擾血糖監測的數據[4]。本科使用的快速血糖監測儀試紙常用酶主要為葡萄糖氧化酶，葡萄糖氧化酶對葡萄糖特異性高，但由于反應過程需要氧的參與，因此容易受血氧含量影響而造成測量結果的偏差。因此對缺氧的膿毒癥患者如紅細胞壓積率低于30%、呼吸衰竭、嚴重感染的患者，血糖監測的數據可能會不準確[5]。當發現所測結果與病情不符時應查找原因，并與靜脈血對照；同時監測鉀離子濃度，如果需要及時補充。3小結

胰島索強化治療可以糾正膿毒癥急性期與后續治療期間的高血糖，胰島素作為體內最重要的代謝調節激素，具有糾正危重病急性期代謝紊亂的作用，心功能保護、抗凋亡活性及抗炎功能，共同構成降低膿毒癥患者的病死率和發生并發癥的危險的主要機制。總之，嚴格執行強化胰島素治療方案及嚴密血糖監測是成功實施胰島素強化治療的重要保證：需對護理人員進行強化胰島素治療的相關知識及血糖監測操作技能的培訓；嚴密監測血糖的變化，嚴格調整胰島素的劑量，確保胰島素的應用安全有效；進行動態觀察和護理，減少低血糖反應的發生，保證治療的效果，才能給膿毒癥患者的搶救治療帶來益處。參考文獻：[l]姚詠明，盛志勇，林洪遠，等.膿毒癥定義及診斷的新認識[J].中國危重病急救醫學，2004，16（6）321 -324.[2]姚詠明，孟海東.膿毒癥高血糖與胰島素強化治療策略[J].中國危重病急救醫學，2006，18（ 12） 68 - 70.[3]龐雙艷，李軍文.ICU患者胰島素強化治療的臨床應用及護理進展[J].農墾醫學，2011，33（4）361 -362.[4]李家容，侯力，黃瑾，等，危重癥高血糖患者胰島素強化治療及護理現狀[J].護理學報，2010，17（9）9 -11.[5]趙學英，闕呈立，鄧蘭芬.ICU病人的血糖控制及護理進展[J].中華護理雜志，2008，43 （1）62.（收稿日期：2014-11-24）