關節融合術治療重度僵硬30例療效分析

趙曉濤，高翔，張殿英，郁凱，董勝利，李建鵬

趙曉濤，高翔△，張殿英，郁凱，董勝利，李建鵬

目的探討關節融合術治療重度僵硬的臨床療效。方法回顧性分析2010年1月—2013年1月經關節融合術治療的重度僵硬患者30例（30足），采用AOFAS、VAS評分系統評價臨床療效，獲得融合率、融合時間及外翻發生率。測量手術前后第1～5跖骨頭下壓力分布改變情況。結果平均隨訪時間18個月，術后患者AOFAS評分、VAS評分高于術前（72.8±6.2 vs 48.2±7.6，8.3±1.1 vs 1.7±0.7，均P＜0.01）；融合部位平均愈合時間為12.1周，未出現融合失敗及外翻畸形。第1～5跖骨頭下壓力分布較術前由異常外側分布向正常負重分布恢復。結論關節融合術可有效治療重度僵硬，解除疼痛癥狀，恢復前足底壓力分布，并發癥少。

僵硬；關節融合術；轉移性跖痛；足底壓力

1　對象與方法

1.1研究對象選取2010年1月—2013年1月我院收治的30例（30足）重度僵硬患者，男11例，女19例，年齡35～66歲，平均44歲。病例納入標準：（1）患足具有明顯疼痛癥狀，經過3～6個月保守治療無效，影響穿鞋及行走。（2）X線檢查達到Coughlin and Shurnas分期Ⅲ、Ⅳ期［4］，即第1跖趾關節間隙變窄或消失，伴有明顯關節背側骨贅形成。（3）第1跖趾關節背側可觸及骨性隆起，局部皮膚出現胼胝，伴轉移性跖痛。（4）第1跖趾關節背伸活動受限。所有患者均采用第1跖趾關節融合術治療。

1.2手術方法應用神經阻滯麻醉，取仰臥位，患側大腿部位縛氣壓止血帶。于第1跖趾關節背側行長約5 cm“S”形切口，見圖1。逐層切開皮膚，皮下及深筋膜，將踇長伸肌腱拉向外側，顯露并切開第1跖趾關節囊。徹底切除增生變性滑膜組織，使用骨刀鑿除第1跖趾關節背側增生骨贅，屈曲跖趾關節，用骨銼磨除第1跖骨頭及近節趾骨底關節面，清理并沖洗關節腔。取髂骨松質骨植入第1跖趾關節間隙，植骨厚度至少3 mm。使用一枚直徑3 mm雙極加壓空心螺釘固定跖趾關節于背伸30°位置，于背側跨關節放置接骨板作為中和鋼板固定，C型臂透視，見固定位置滿意，逐層縫合切口。

1.3術后康復方案術后禁止患肢負重3個月。術后3個月復查患足X線，如融合部位骨性愈合，可負重10～15 kg行走鍛煉；術后4個月再次復查X線，確認原關節部位骨性融合，螺釘、接骨板無松動移位，患肢方可完全負重行走。女性患者術后避免穿高跟鞋。

1.4臨床療效的評價使用美國足與踝關節協會所制定的AOFAS評分系統進行臨床療效評價，滿分為100分，評價指標包括：（1）疼痛癥狀。（2）關節功能，包括關節受限、穿鞋情況、第1跖趾關節活動度、趾間關節活動、關節穩定性、胼胝體有無疼痛6個方面。（3）力線情況。使用VAS評分系統評價手術前后患足疼痛癥狀改善情況。采用中國中醫研究院骨傷科研究所研制的足底壓力測試系統［5］測量第1～5跖骨頭下壓力分別占前足底總壓力的百分比，以獲得前足底壓力分布信息。

1.5統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后比較均采用配對資料t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術后足功能改善及足底負重分布情況患者隨訪時間為15～20個月，平均18個月。術后評分均高于術前（均P＜0.01），見表1。末次隨訪時第1～5跖骨頭下壓力分布較術前由偏向外側向正常負重分布恢復，見表2。

Tab.1　Comparison of AOFAS and VAS before operation and the last follow-up表1 術前及末次隨訪時患足AOFAS、VAS改變（分，±s）

Tab.1　Comparison of AOFAS and VAS before operation and the last follow-up表1 術前及末次隨訪時患足AOFAS、VAS改變（分，±s）

＊＊P＜0.01，表2同

n時期術前末次隨訪t 30 30 AOFAS 48.2±7.6 72.8±6.2 12.436＊＊VAS 1.7±0.7 8.3±1.1 22.182＊＊

Tab.2　Comparison of plantar pressure before operation and the last follow-up表2　術前及術后末次隨訪時患足足底壓力分布改變（%，±s）

Tab.2　Comparison of plantar pressure before operation and the last follow-up表2　術前及術后末次隨訪時患足足底壓力分布改變（%，±s）

n時期術前末次隨訪t 30 30 第1跖骨頭6.29±1.24 13.50±1.05 22.699**第2跖骨頭10.24±2.09 17.83±2.53 18.121**時期術前末次隨訪t n 30 30 第3跖骨頭21.35±1.46 26.93±1.48 9.635＊＊第4跖骨頭29.64±2.02 25.09±1.86 5.239＊＊第5跖骨頭32.48±3.08 16.65±1.45 30.416＊＊

2.2并發癥僅1例患者過早負重（術后2個月）導致內固定物松動，于術后16周時在跖趾骨于背伸約40°角愈合。余患者術后跖趾骨骨性愈合角度良好。術后融合部位平均愈合時間12.1周，無一例患者出現融合失敗、外翻畸形，X線及足部外觀改變顯著。

2.3典型病例患者女，64歲，術前X線可見第1跖趾關節間隙明顯變窄，背側皮膚出現胼胝；術后融合部位骨性愈合良好，未發生趾短縮外翻，見圖2。

3　討論

3.1關節融合術的優勢首先，關節融合術可有效緩解疼痛，提高生活質量。疼痛是患者要求手術治療的主要原因，主要由關節內滑膜炎、背伸時趾骨底撞擊跖骨頭背側、骨贅擠頂皮膚、外側跖骨轉移性跖痛等因素引起［8］。本研究結果顯示融合術后患者VAS評分平均8.3，明顯高于術前1.7，AOFAS評分由術前48.2提高到術后72.8，疼痛癥狀改善明顯。由于融合術清除了炎性滑膜而減輕了軟組織疼痛，屏蔽了跖趾關節活動而消除了撞擊引起的骨性疼痛，骨贅切除后消除了皮膚受擠頂引起的疼痛，術后患者恢復前足內外側共同負重，從而消除了轉移性跖痛。其次，可恢復前足底正常壓力分布。本研究顯示術后第1、2、3跖骨頭下壓力較術前升高，而第4、5跖骨頭下壓力低于術前。術前患者為減輕疼痛而躲避前足內側負重，將前足底重心外移，甚至保持患足強迫旋后位導致前足底應力分布異常。融合術后3個月內禁止患肢負重，可保證原疼痛癥狀得到充分緩解，待患肢負重時，前足內側恢復承受應力，此時第1跖骨頭位置稍下沉，仍為足部三角支撐負重點之一，足內、外側縱弓恢復同時應力，前足底壓力分布進而恢復正常。第三，融合失敗率低。本組無一例發生不愈合，高融合率歸因于以下幾個方面：（1）盡量使用自體骨移植。（2）使用雙極加壓空心螺釘結合中和鋼板進行固定，相比傳統克氏針固定方法，固定更加牢靠。（3）跖趾關節于背伸30°位置固定，且因搖椅效應使趾觸地時間減少［9］，從而降低了因杠桿作用導致內固定物失效的概率。

3.2關節融合術的手術適應證關節融合術主要適用于：疼痛癥狀嚴重保守治療3～6個月無效、Coughlin and ShurnasⅢ、Ⅳ期、依從性好的重度僵硬患者。對于有嚴重骨質疏松、類風濕性關節炎患者，尤其適用本手術方法。

3.3手術并發癥及預防 （1）融合失敗，融合部位不愈合多由于局部血運破壞過度、過早負重等因素所致。徐永清等［10］曾報道第1跖趾關節血供跖側多于背側，腓側多于脛側，故手術切口盡可能在背脛側，采用圖1所示的背脛側弧形切口可減少對關節血供的影響；術后指導患者嚴格臥床3個月，定期復查，視融合部位骨性愈合情況決定負重訓練時間及強度。（2）外翻，應該將加壓固定時植入骨的壓縮量考慮在內，至少3 mm厚的自體松質骨植骨，可有效避免趾短縮進而發生外翻，本組病例無一例出現。

（圖1、2見插頁）

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（2014-09-12收稿2014-11-10修回）

（本文編輯胡小寧）

Analysis of results of arthrodesis in 30 patients with severe hallux rigidus

ZHAO Xiaotao，GAO Xiang△，ZHANG Dianying，YU Kai，DONG Shengli，LI Jianpeng
Department of Orthopedic Surgery，The Fifth Central Hospital of Tianjin，Tianjin 300450，China
△Corresponding AuthorE-mail:tjwzxgx@126.com

ObjectiveTo observe the clinical effect of arthrodesis in treating severe hallux rigidus.MethodsTotally 30 patients（30 feet）with severe hallux rigidus treated by arthrodesis from January in 2010 to January in 2013 were retrospectively analyzed.AOFAS and VAS scoring system were employed to evaluate the clinical curative effect including acquiring the fusion rate，the time to fusion and the incidence rate of hallux valgus.Forefoot-plantar pressure values before and after operation were measured by Plantar pressure measurement system.ResultsThe mean follow-up time was 18 months.AOFAS score was raised from（48.2±7.6）to（72.8±6.2）after operation（P＜0.01）.VAS score was also increased from（1.7±0.7）to （8.3±1.1）after operation（P＜0.01）.The average healing time of knitting was 12.1 weeks.None was non-union and developed to hallux valgus.The forefoot-plantar pressure returned to normal postoperatively from abnormal laterally distribution.ConclusionThe surgical strategy of arthrodesis is proved to be effective in treating severe hallux rigidus，in terms of capability of relief from pain，recovery of forefoot-plantar pressure distribution，low incidence of complication.

hallux rigidus；arthrodesis；transfer metatarsalgia；plantar pressure

R687

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.03.023

天津市第五中心醫院骨科（郵編300450）

趙曉濤（1985），男，碩士研究生，主要從事足踝外科、創傷骨科研究

△E-mail:tjwzxgx@126.com