慢性心力衰竭患者中醫(yī)證型與超聲心動圖的相關性研究*

王恒和，劉興磊，程剛，李明，朱亞萍，牛子長

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學，天津300193）

·臨床論著·

慢性心力衰竭患者中醫(yī)證型與超聲心動圖的相關性研究*

王恒和1，劉興磊2，程剛2，李明1，朱亞萍1，牛子長1

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學，天津300193）

［目的］探討慢性心力衰竭（CHF）患者中醫(yī)證型與超聲心動圖的相關性。［方法］選擇符合標準的CHF患者62例，進行嚴格的中醫(yī)辨證，分為氣陰虛和氣陽虛兩組，分別進行主證計分和證候積分，采用改良二維超聲心動圖（2DE）改良Simpson法進行超聲心動圖檢查，測量反映心臟結構指標、收縮功能指標和舒張功能指標，進一步分析比較上述指標在氣陰虛與氣陽虛兩大證型組間的差異，并進行相關分析。［結果］1）反映心臟結構指標左室收縮末內徑（LVESD）、左室舒張末內徑（LVEDD）、舒張末期左室后壁厚度（LVPW）氣陽虛組＞氣陰虛組，氣陰虛、氣陽虛證候積分與LVPW呈顯著正相關，且LVPW與證候積分的相關系數（r=0.141）大于心功能分級（r=0.016）。2）反映收縮功能指標左室射血分數（LVEF）氣陰虛組明顯高于氣陽虛組，每搏量（SV）、心輸出量（CO）、心臟指數（CI）及左室短軸分數（LVFS）均呈氣陰虛組＞氣陽虛組趨勢，而左室收縮末容積（LVESV）則呈氣陽虛組＞氣陰虛組趨勢；氣陰虛、氣陽虛證候積分與SV、CO、CI、LVEF呈顯著負相關，LVEF與證候積分的相關系數（r=-0.514）大于心功能分級（r=-0.151）。3）反映舒張功能指標舒張末容積（EDV）、舒張早期血流峰值/舒張晚期血流峰值（E/A）值氣陽虛組＞氣陰虛組；氣陰虛、氣陽虛證候積分與EDV呈顯著負相關，與E/A值呈正相關，EDV與證候積分的相關系數（r=-0.229）大于心功能分級（r=-0.027）。［結論］心臟超聲指標與CHF中醫(yī)證型存在一定相關性，證候積分可能是反映CHF患者LVPW、LVEF及EDV的敏感指標之一，證候積分越高者其LVPW越大、LVEF越低、EDV越小，心功能越差，舒張功能受損亦越嚴重。可為慢性心力衰竭氣陰虛、氣陽虛微觀證辨證提供一定參考。

慢性心力衰竭；辨證分型；超聲心動圖；相關性

慢性心力衰竭（CHF）是一種復雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，成為21世紀危害最大的心血管疾病之一［1］。近年來在CHF中醫(yī)藥防治研究方面無論是基礎還是臨床均顯示出了一定優(yōu)勢［2-5］，但要進一步提高和彰顯中醫(yī)藥防治CHF的療效，CHF中醫(yī)證型的客觀化研究尤為重要［6］。根據臨床表現，CHF分屬于中醫(yī)胸痹、心悸、喘證、水腫等范疇，其中醫(yī)證型錯綜復雜，可簡單分為氣陰虛、氣陽虛兩大基本證型［7］。多年來，超聲心動圖作為能夠真實反映心臟血流動力學的主要工具廣泛應用于各類心臟疾病的心功能檢測，并且對于不同心臟疾病診斷、治療方案選擇、療效評價及預后評估提供了重要信息，是目前公認的識別無癥狀CHF和診斷癥狀性CHF最為有用的工具［8］；尤其在心功能不全早期、評價心臟舒張功能方面，它更是唯一簡單易行、重復性好的檢測手段［9］。左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期容量和左室收縮末期容量是判斷預后的可靠指標，目前認為心室射血分數受心臟負荷狀態(tài)和心率的影響最小，對于評價心臟收縮力的變化具有很高的敏感性和特異性，成為公認的評價心臟收縮功能的定量指標［10］。上述超聲心動圖相關指標在CHF氣陽虛證與氣陰虛證間是否存在差異？為此，本研究擬選擇62例氣陰虛、氣陽虛證CHF患者，探討其與反映心臟結構、收縮功能和舒張功能指標的相關性，以期對CHF氣陰虛、氣陽虛證的客觀化、定量化辨證提供一定參考，從而更好地指導CHF的中醫(yī)臨床治療。

1　研究對象

1.1病例來源全部病例來自天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的CHF患者。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準主要參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》［11］，同時參照《ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭診斷與治療指南》［12］。心功能分級標準參照美國心臟病協(xié)會（AHA）標準委員會1994年修訂的紐約心臟病學會（NYHA）分級標準［11］。

1.2.2中醫(yī)證候診斷標準

1.2.2.1中醫(yī)辨證標準近年來，有關CHF辨證分型的研究有很多，但是沒有統(tǒng)一標準。多數學者引用《中藥新藥臨床研究指導原則》中的標準，也有結合本地實際情況，以中醫(yī)基礎理論為依據自定的分型。而本次研究則參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》試行結合崔氏研究［7］制定如下。

氣陰虛：主證：心悸、氣短、乏力；次證：自汗，盜汗，頭暈心煩，口干，面顴暗紅，舌紅少苔，脈細數無力或結代。

氣陽虛：主證：心悸、氣短、乏力；次證：自汗，畏寒肢冷，食少腹脹，大便溏薄，腰酸，頭暈健忘，面色淡白，舌淡暗或淡胖或有齒痕，脈沉、遲、結代。

具備主證，同時具備次證2個以上者參照舌脈即可診斷。

1.2.2.2證候積分診斷標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》中的心力衰竭的中醫(yī)癥狀分級量化標準，根據癥狀不同程度按無（0）、很輕（1）、輕（2）、中（3）、重（4）、很重（5）6個等級評分，并計算主證積分及證候總分。

1.3病例選擇標準

1.3.1病例納入標準1）符合慢性心力衰竭診斷標準。2）符合氣陰虛、氣陽虛中醫(yī)辨證標準。3）心功能Ⅱ～Ⅳ級。4）年齡40～79歲之間（含40歲、79歲）。5）患者知情同意。

1.3.2病例排除標準1）年齡＜40歲或＞79歲。2）血漿腦鈉肽（BNP）＜200 ng/L。3）急性心力衰竭。4）有下列疾病之一者：（1）急性心肌梗死（4周內）。（2）肺心病。（3）嚴重瓣膜病變。（4）肥厚梗阻性心肌病；（5）先天性心臟病。（6）急慢性肺動脈栓塞或其他原因引起的肺動脈高壓。（7）預激綜合征。（8）近6個月內腦卒中者。（9）急性心肌炎。5）嚴重肝腎功能不全。6）甲狀腺功能亢進等嚴重內分泌疾病。7）嚴重貧血。8）精神病患者。9）妊娠及哺乳期婦女。10）近兩個月內參加其他研究者。

2　研究方法

2.1病例入組

2.1.1西醫(yī)診斷對疑診心力衰竭的患者，由經過培訓的副高級以上職稱醫(yī)師按2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南（同時參照2007ESC和2005ACC/AHA標準）進行評估，符合病例選擇標準者初步納入研究，并進行NYHA心功能分級。

2.1.2證候診斷由具有副高級以上職稱的中醫(yī)師對納入的心力衰竭患者進行嚴格中醫(yī)辨證，符合氣陰虛、氣陽虛者進入研究。為確保辨證的準確性，采用單盲法進行中醫(yī)辨證，即對同一病例由兩位副主任以上醫(yī)師分別采集癥、舌、脈等進行辨證，取一致的辨證分型結論作為該病例的辨證結果，辨證結果不一致者予以剔除。

2.2觀察指標1）收集患者中醫(yī)四診信息和其他病情資料（性別、年齡、身高、體質量、心力衰竭病程），并將中醫(yī)證候、氣陰虛、氣陽虛證評分等有關內容設計成臨床觀察表格，由專職醫(yī)師負責觀察，填寫觀察表。2）超聲心動圖相關參數指標，包括：心臟結構指標、收縮功能指標和舒張功能指標。

進一步分析中醫(yī)證候、氣陰虛及氣陽虛證評分與上述指標的相關性，揭示CHF氣陰虛、氣陽虛證的證候特點。

2.3指標檢測方法由經過培訓的副高級職稱以上超聲科醫(yī)師，對確診心力衰竭的患者統(tǒng)一采用改良二維超聲心動圖（2DE）的改良Simpson法進行超聲心動圖檢查、測量。1）反映心臟結構的指標：左室收縮末內徑（LVESD）、左室舒張末內徑（LVEDD）、舒張末期左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVS）；2）反映收縮功能的指標：每搏量（SV）、心輸出量（CO）、左室收縮末容積（LVESV）、心臟指數（CI）、射血分數（EF）、短軸縮短分數（FS）；3）反映舒張功能的指標：舒張末容積（EDV）、舒張早期血流峰值（E）和舒張晚期血流峰值（A）及二者之比（E/A）等。為確保上述指標的準確性，采用單盲法進行檢測，即對同一病例由兩位副主任以上醫(yī)師分別進行相關指標檢測，取一致的結論作為該病例的檢測結果，結果不一致者予以剔除。

2.4統(tǒng)計學方法用SPSS 18.0軟件包分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，正態(tài)分布計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布計量資料組間比較采用秩和檢驗，計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，相關性分析采用Spearman等級相關，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1　兩證型組間一般情況比較Tab.1　Comparison of the general condition between two syndromes groups

3　研究結果

3.1患者一般情況CHF患者62例，氣陰虛32例，氣陽虛30例；男33例，女29例；年齡40～79歲，平均（67.15±9.23）歲；體重指數16.02～35.54 kg/m2，平均（24.58±3.75）kg/m2；病程0.04～30.00 a，平均（3.45±4.56）a。氣陰虛、氣陽虛兩大證型組間心力衰竭病程存在統(tǒng)計學差異（P＜0.01），性別、民族構成、年齡、體重指數等指標的差異均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），提示氣陽虛組患者的病程較氣陰虛組顯著延長。詳見表1。

3.2心功能分級比較研究顯示，入選患者中以心功能Ⅲ級最多（29例，46.77%），其次為心功能Ⅳ級（23例，37.10%），心功能Ⅱ級最少，僅占16.13.%（10例）。兩證型組間患者心功能分布具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），氣陰虛證在心功能Ⅱ～Ⅲ級中最多見（P＜0.01），氣陽虛證則在心功能Ⅲ～Ⅳ級中分布較廣（P＜0.01），尤其在心功能Ⅳ級中最具體征性（P＜0.01）。詳見表2。

表2　兩證型組心功能分級情況比較Tab.2　Comparison of the cardiac functional grading condition between two syndromes sgroups 例（%）

3.3主證/證候積分比較氣陽虛組平臥困難主證積分及證候積分顯著高于氣陰虛組（P＜0.01），其余主癥兩證型組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），提示證候積分可能是區(qū)別氣陽虛與氣陰虛的參考指標之一。詳見表3。

表3　兩組主證及證候積分比較（x±s）Tab.3　Comparison of main symptom and main symptom scores between two syndromes groups分

表3　兩組主證及證候積分比較（x±s）Tab.3　Comparison of main symptom and main symptom scores between two syndromes groups分

注：組間比較，*P＜0.01。

組別例數主證積分證候積分心悸氣短喘息憋氣平臥困難乏力氣陽虛組302.44±1.653.14±1.312.83±1.473.25±1.412.92±1.54*3.15±1.3318.42±1.50*氣陰虛組322.43±1.643.20±1.262.61±1.553.23±1.242.05±1.722.90±1.3514.50±1.49*

3.4心功能分級與氣陰虛、氣陽虛證候積分的相關性相關分析顯示，中醫(yī)證候積分與心功能分級顯著正相關（r=0.410，P＜0.01）。表3顯示氣陽虛組患者證候積分顯著高于氣陰虛組，提示隨著CHF患者證候由氣陰虛向氣陽虛逐漸轉化，證候積分增加，心功能分級亦增加，病情加重；這表明證候積分可能亦是反映CHF患者心功能的敏感指標之一。

3.5心臟結構指標比較研究顯示，LVESD、LVEDD、LVPW及IVS兩證型組間比較，均未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。相關分析顯示，氣陰虛、氣陽虛證候積分與LVESD、LVEDD、LVPW及IVS呈正相關，與LVPW呈顯著正相關（r=0.141，P= 0.013）。心功能分級與LVESD、LVEDD、LVPW及IVS呈正相關，與LVEDD顯著正相關（r=0.112，P= 0.049）。LVPW與證候積分的相關系數（r=0.141）大于心功能分級（r=0.016），提示證候積分可能是反映CHF患者LVPW的敏感指標之一。心臟結構各指標間，LVESD與LVEDD呈顯著正相關（P＜0.001），與LVPW及IVS呈顯著負相關（P＜0.001）；LVEDD與LVPW及IVS呈顯著負相關（P＜0.001）；LVPW與IVS呈顯著正相關（P＜0.001）。詳見表5。

3.6心臟收縮功能指標比較研究顯示，LVEF氣陰虛組顯著高于氣陽虛組（P＜0.05），SV、CO、CI及LVFS均呈氣陰虛組＞氣陽虛組趨勢，而LVESV則呈氣陽虛組＞氣陰虛組趨勢（P＞0.05）。提示CHF氣陽虛證患者收縮功能不全較氣陰虛患者更為嚴重。相關分析顯示，氣陰虛、氣陽虛證候積分與SV、CO、CI、LVEF呈負相關（P＜0.05，P＜0.01）。LVEF與證候積分的相關系數（r=-0.514）大于心功能分級（r=-0.151），提示證候積分可能也是反映CHF患者LVEF的敏感指標之一，證候積分越高者其LVEF越低，心功能亦越差。SV與CO、CI及LVESV呈正相關（P＜0.01），與及LVFS呈負相關，但未達統(tǒng)計學差異。CO與CI及LVESV、LVEF與LVFS呈正相關（P＜0.01），LVFS與LVESV呈負相關（P＜0.01）。詳見表6、7。

表5　心臟結構指標與氣陰虛、氣陽虛證候積分的相關性Tab.5　Correlation of the cardiac structure index，Qi Yin deficiency and Qi Yang deficiency syndromes scores

表6　兩證型組收縮功能指標比較（x±s）Tab.6　Comparison of the contraction function index between two syndromes groups（x±s）

表7　收縮功能指標與氣陰虛、氣陽虛證候積分的相關性Tab.7　Correlation of the contraction function index，Qi Yin deficiency and Qi Yang deficiency syndromes scores

表8　兩證型組舒張功能指標比較（x±s）Tab.8　Comparison of the diastolic function index between two syndromes groups（x±s）

表9　舒張功能指標與氣陰虛、氣陽虛證候積分的相關性Tab.9　Correlation of the diastolic function index，Qi Yin deficiency and Qi Yang deficiency syndromes scores

3.7心臟舒張功能指標比較研究顯示，EDV、E/A值氣陽虛組＞氣陰虛組，但兩證型組間比較，均未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。提示CHF氣陰虛證患者舒張功能受損較氣陽虛患者更明顯。相關分析顯示，氣陰虛、氣陽虛證候積分與EDV呈顯著負相關（P＜0.01），與E/A值呈正相關，但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。EDV與證候積分的相關系數（r=-0.229）大于心功能分級（r=-0.027），提示證候積分可能是反映CHF患者EDV的敏感指標之一，證候積分越高者其EDV越小，舒張功能受損亦越嚴重。EDV與E/A值呈顯著正相關（P＜0.01）。詳見表7-9。

4　討論

多年來，彩色多普勒超聲心動圖作為能夠真實反映心臟血流動力學的主要工具，廣泛應用于各類心臟疾病的心功能檢測并且對于不同心臟疾病的診斷、治療方案的選擇、療效評價及預后評估提供了重要信息，是目前公認的識別無癥狀CHF和診斷癥狀性CHF最為有用的工具［8］。有學者認為與NYHA心功能分級法比較，心臟彩超能較客觀的評價心功能狀態(tài)，尤其在心功能不全早期，在評價心臟舒張功能方面，它更是唯一簡單易行、重復性好的檢測手段［9］。左室射血分數、左室舒張末期容量和左室收縮末期容量是判斷預后的可靠指標，目前認為心室射血分數受心臟負荷狀態(tài)和心率的影響最小，對于評價心臟收縮力的變化具有很高的敏感性和特異性，成為公認的評價心臟收縮功能的定量指標［10］。一般認為，左室射血分數（LVEF）≤0.40，短軸縮短分數（FS）≤0.25時為左室收縮功能不全；舒張早期與晚期流速峰值之比（EV/AV）≤1或二尖瓣前葉舒張中期關閉速度（EF斜率）降低為舒張功能不全。

慢性心力衰竭患者中醫(yī)證型與超聲心動圖具有一定的相關性。有研究［15-17］表明，超聲指數和Tei指數對CHF的中醫(yī)辨證分型有重要的指導意義；CHF患者LVEF在氣陰兩虛心血瘀阻證較高，在心腎陽虛血瘀水停證較低［18-20］；心氣虛患者較心氣未虛患者的心輸出量、心肌收縮力和心室順應性及血管功能明顯下降［21］；CHF具有比較突出的中醫(yī)“心氣虛”的表現，心臟左室功能尤其是舒張功能嚴重下降和“心氣虛”證的出現有一定的內在聯(lián)系，CHF時左室舒張功能嚴重下降可以作為CHF“心氣虛”的證候診斷因素之一［22］。筆者以CHF氣陰虛、氣陽虛證為研究對象，研究發(fā)現：1）反映心臟結構指標LVESD、LVEDD、LVPW氣陽虛組＞氣陰虛組，氣陰虛、氣陽虛證候積分與LVPW呈顯著正相關，且LVPW與證候積分的相關系數（r=0.141）大于心功能分級（r=0.016），證候積分可能是反映CHF患者LVPW的敏感指標之一。2）反映收縮功能指標LVEF氣陰虛組明顯高于氣陽虛組，SV、CO、CI及LVFS均呈氣陰虛組＞氣陽虛組趨勢，而LVESV則呈氣陽虛組＞氣陰虛組趨勢，CHF氣陽虛證患者收縮功能不全較氣陰虛患者更為嚴重，這與文獻報道基本一致。氣陰虛、氣陽虛證候積分與SV、CO、CI、LVEF呈顯著負相關，LVEF與證候積分的相關系數（r=-0.154）大于心功能分級（r=-0.151），證候積分可能也是反映CHF患者LVEF的敏感指標之一，證候積分越高者其LVEF越低，心功能亦越差。3）反映舒張功能指標EDV、E/A值氣陽虛組＞氣陰虛組，CHF氣陰虛證患者舒張功能受損較氣陽虛患者更明顯。氣陰虛、氣陽虛證候積分與EDV呈顯著負相關，與E/A值呈正相關，EDV與證候積分的相關系數（r=-0.229）大于心功能分級（r=-0.027），證候積分可能是反映CHF患者EDV的敏感指標之一，證候積分越高者其EDV越小，舒張功能受損亦越嚴重。同時，本研究顯示：證候積分是區(qū)別CHF氣陰虛證與氣陽虛證的一個重要參考指標，氣陽虛患者證候積分顯著高于氣陰虛；證候積分與心功能分級水平顯著正相關，隨著CHF患者證候由氣陰虛向氣陽虛逐漸轉化，證候積分增加，心功能分級亦增加，病情加重，證候積分可能亦是反映CHF患者心功能的一個敏感指標。因此，筆者認為上述超聲指標的差異與CHF中醫(yī)證型的不同密不可分，但有待進一步深入研究。

總之，通過上述研究可以認為心臟超聲指標與CHF中醫(yī)證型存在一定相關性：心臟結構指標LVESD、LVEDD、LVPW氣陽虛組＞氣陰虛組，收縮功能指標LVEF氣陽虛組＜氣陰虛組；舒張功能指標EDV、E/A值氣陽虛組＞氣陰虛組；證候積分可能是反映CHF患者LVPW、LVEF及EDV的敏感指標之一，證候積分越高者其LVPW越大、LVEF越低、EDV越小，心功能越差，舒張功能受損亦越嚴重。上述研究可為慢性心力衰竭氣陰虛、氣陽虛微觀證辨證提供一定參考。

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（本文編輯：滕曉東，馬英）

Correlation study of traditional Chinese medicine syndrome and echocardiography in patients with chronic heart failure

WANG Heng-he1，LIU Xing-lei2，CHENG Gang2，LI Ming1，ZHU Ya-ping1，NIU Zi-chang1
（1．Department of Cardiology，The First Affilated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Tianjin University of Traditional Chinese Mediane，Tianjin 300193，China）

［Objective］To explore the correlation between traditional Chinese medicine（TCM）syndromes and echocardiography in patients with chronic heart failure.［Methods］The 62 patients with chronic heart failure were selected，proceeded the strict Chinese medicine syndrome differentiation，and the two major syndromes of Qi Yin deficiency and Yang deficiency syndrome.The 2DE modified Simpson method was used to measure the index of cardiac structure，systolic function and diastolic function.［Results］1）The LVPW and LVESD in the cardiac structure index were significantly positively correlated with LVEDD and LVPW，and the correlation coefficient（r= 0.141）of LVPW and syndrome score was higher than that of（r=0.016）.2）In the，LVEF，CO，CI，LVFS and SV were significantly higher than those in the Qi deficiency group，LVESV，r=-0.154，and SV，LVEF，CO，LVEF，r=-0.151 and CI were significantly negative.3）The EDV，E/A，and EDV were significantly negatively correlated with E/A and EDV and the correlation coefficient（r=-0.229）of and syndrome score was higher than that of（r=-0.027）.［Conclusion］There is a certain correlation between cardiac ultrasound index and CHF type of TCM syndromes，syndrome score may be one of the sensitive indicators of LVPW，LVEF and CHF，and the higher the EDV，the higher LVPW，LVEF，EDV，and the heart function is worse，diastolic function is more serious.The above results can provide a reference for chronic heart failure Qi Yin deficiency，Qi Yang deficiency syndrome differentiation.

chromic heart failure；classification of syndrome；ultrasonic cardiogram；correlation

R541.6

A

1672-1519（2015）12-0716-06

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.12.04

天津市衛(wèi)生局科研基金項目（NO.07065）。

王恒和（1972-），男，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，主要從事中西醫(yī)結合防治心血管疾病的臨床、科研及教學工作。

（2015-07-06）