醫(yī)院病歷檔案管理存在問題及對策

彭佳

摘 要：病歷檔案是全面反映患者在住院期間一切診療活動的第一手資料。病歷檔案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。因此，加強(qiáng)病歷檔案管理，在醫(yī)療管理、預(yù)防保健、臨床教學(xué)、科研開發(fā)、糾紛處理等方面發(fā)揮著重要作用。

關(guān)鍵詞：病歷檔案；醫(yī)院；存在問題；對策

病歷檔案是記錄和反映住院病人在住院期間一切診療活動，并按照一定要求集中保管的各種診療材料，主要包括：文字、圖像、圖表、影像、切片、輔助檢查，診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)院活動材料。隨著醫(yī)療質(zhì)量意識的日益提高，病歷檔案質(zhì)量也越來越受到重視。在醫(yī)院病歷檔案管理工作中，存在著管理制度、管理手段、管理模式、管理人員等方面的問題，必須引起足夠的重視，認(rèn)真研究并加以解決。

1 紙質(zhì)形式的病歷檔案存在的問題及分析

1.1 病歷檔案紙張參差不齊

目前，各級醫(yī)院使用的醫(yī)療紙張尺寸不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)療設(shè)備中多數(shù)靠計算機(jī)操作，而些計算機(jī)中的程序設(shè)計是固定的，設(shè)計者并未考慮到這些表格放入病歷檔案中是否規(guī)范，有的紙張質(zhì)地厚，有的紙張質(zhì)地較軟，不僅影響病歷檔案外觀，也是病歷檔案邊緣容易損壞、難于修裱的原因。

1.2 沒有嚴(yán)格執(zhí)行病歷檔案管理規(guī)章制度

有些醫(yī)生因為臨床工作忙，沒能及時書寫出院記錄，致使病歷未能準(zhǔn)時上交，這就使得檔案材料收集不全面，不規(guī)范，直接給統(tǒng)計管理工作造成了諸多不便。個別醫(yī)生借閱病歷經(jīng)常超過2周仍未能歸還，導(dǎo)致了病歷的缺檔、丟失。

1.3 沒有嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)

長期以來病歷檔案管理員一直由非醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，未經(jīng)過正規(guī)的病歷檔案專業(yè)教育，對業(yè)務(wù)不熟悉，對病歷檔案管理工作只是簡單的收集、整理、上架、歸檔，不能及時發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量問題，及時修改。1.4病歷檔案書寫不規(guī)范

病歷普遍存在的是書寫潦草，字跡不清楚，有涂改、刀刮現(xiàn)象，錯字、別字比較嚴(yán)重；項目沒有填全，最常見的是診斷不規(guī)范，首頁姓名和病程記錄姓名不一致，各種檢查單不粘貼，主要診斷不明確等情況，造成醫(yī)院病歷檔案材料混亂，不完善、不規(guī)范等問題。

2 電子形式的病歷檔案存在問題與分析

2.1 保存問題

首先電子病歷需要長久保存，且不能輕易丟失。也就意味著在保存中計算機(jī)是不允許出現(xiàn)故障的，隨著電子檔案不斷累積，對計算機(jī)的存儲容量要求也不斷增大。這些都要求電子檔案管理人員要具備較高的計算機(jī)操作水平和數(shù)據(jù)備份意識。其次，病歷的聯(lián)網(wǎng)有助于病歷的實(shí)時更新，但也存在外部（如病毒感染、黑客攻擊等）、內(nèi)部（如故意對歸檔的病歷資料篡改、刪除等）和設(shè)備故障等致使文件損壞、數(shù)據(jù)丟失，以及病人診療信息、隱私被盜泄露等風(fēng)險，造成的危害就不可預(yù)計。再次，電子病歷保存需要一個綜合的全面高效的管理系統(tǒng)。而大部分醫(yī)院不愿意投入大量的資金去購買類似的醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)。

2.2 病歷檔案管理人員業(yè)務(wù)水平有待提高

電子病歷的檔案管理，需要一支專業(yè)化的隊伍。尤其是對信息化技術(shù)知識的掌握程度有要求，而醫(yī)院檔案管理專業(yè)或信息化專業(yè)的人才寥寥無幾。很多醫(yī)院的檔案管理人員并非檔案專業(yè)畢業(yè)或者信息化技術(shù)類畢業(yè)，多半是根據(jù)醫(yī)院的工作需要進(jìn)行人員調(diào)配，如何通過培訓(xùn)、引進(jìn)挖掘到專業(yè)的檔案管理人才，提升現(xiàn)有檔案管理人才的科學(xué)素養(yǎng)。給予深造學(xué)習(xí)的機(jī)會，是一個可以研究的問題。

2.3 電子病歷隱私性遭到破壞

病歷是患者身體和臨床狀況的記錄，是重要的個人隱私。保護(hù)患者的個人隱私是醫(yī)院的責(zé)任。現(xiàn)在有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者醫(yī)療信息輕易泄露，給患者帶來許多困擾，如生活中遭受到區(qū)別對待、商業(yè)信息騷擾、信息詐騙等。

2.4 電子病案中的電子簽名法律效力問題還未解決

按照《中華人民共和國電子簽名法》和《電子文件歸檔與管理規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，電子病歷檔案在民事、刑事活動中不具有法律效力。這也是目前部分已應(yīng)用電子檔案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只能采取紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制管理方法來應(yīng)用，無法實(shí)現(xiàn)無紙的因由所在。

3 對策

3.1 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立組織

醫(yī)院要成立以業(yè)務(wù)院長為組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病歷檔案室負(fù)責(zé)人為組員的醫(yī)院病歷檔案管理工作小組，對醫(yī)院的病歷檔案工作實(shí)行全程管理，規(guī)范各種醫(yī)療表格；根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)及要求，結(jié)合各自醫(yī)院的實(shí)際情況，制訂相應(yīng)的病歷書寫規(guī)范；制定各項規(guī)章制度，明確工作職責(zé)，使病歷檔案管理工作真正做到有章可循。

3.2 建章立制，嚴(yán)格執(zhí)行

嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度是做好病歷檔案工作的根本保證。制定病歷檔案相關(guān)管理規(guī)則，并嚴(yán)格依照工作規(guī)則執(zhí)行。保證建立病歷、存放病歷、銷毀病歷過程符合相關(guān)法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定。對那些沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的工作人員予以公布批評；病歷檔案室工作人員要每月清點(diǎn)病歷數(shù)目，核對清楚才能入庫，做到心中有數(shù)。另一方面做好患者隱私保護(hù)工作，檔案管理人員定期開展教育交流研討會議。提升病歷隱私保護(hù)安全意識。

3.3 強(qiáng)化督查，務(wù)求規(guī)范

嚴(yán)格督查監(jiān)控是提高病歷檔案質(zhì)量的保證。醫(yī)院要全體動員，要求每個醫(yī)務(wù)人員必須掌握好病歷檔案書寫規(guī)范，并按“規(guī)范”要求標(biāo)準(zhǔn)自查病歷檔案質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改；科室要成立以科主任為領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)量控制小組，定期或不定期對科室的病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時督促修改；院級質(zhì)量控制小組共同參與定期抽查并實(shí)行病歷檔案室終末質(zhì)量把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題，及時退回科室，限期整改，以保證入庫病歷的標(biāo)準(zhǔn)化。

3.4 落實(shí)責(zé)任，嚴(yán)格獎懲

病歷檔案質(zhì)量要與績效獎金制度掛鉤，完善評估和獎懲制度。 凡是在每月的檢查中，被評為不合格的病歷，將扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎金的一定金額，一年病歷抽查不合格超過一定的次數(shù)，將取消當(dāng)事人評先進(jìn)的資格；全年病歷抽查為優(yōu)秀者，年終考核將予以一定金額的獎勵。醫(yī)院的人事部門應(yīng)將病歷檔案質(zhì)量作為重要的參考依據(jù)，與人才培養(yǎng)、績效工資、職稱評定相掛鉤。

3.5 著眼長遠(yuǎn)，加強(qiáng)培訓(xùn)

病歷檔案管理是一門多科性邊緣學(xué)科，它涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生、統(tǒng)計、病歷檔案管理學(xué)及計算機(jī)應(yīng)用等方面的知識，醫(yī)院要為檔案管理人員提供培訓(xùn)、學(xué)習(xí)深造的機(jī)會，并采取請進(jìn)來、走出去的方法進(jìn)行學(xué)習(xí)，全面提高工作人員的專業(yè)水平和科學(xué)素養(yǎng)。

3.6 勢在必行，加強(qiáng)檔案信息化建設(shè)

與紙質(zhì)病案相比，電子病案具有紙病歷檔案不能記錄的內(nèi)容及不具備的服務(wù)功能，一則通過網(wǎng)絡(luò)（局域網(wǎng)或互聯(lián)網(wǎng)）快速獲取所需的病歷檔案信息，為利用者提供更便捷的服務(wù)。二則通過系統(tǒng)來提示醫(yī)護(hù)人員在規(guī)定的時限內(nèi)完成病歷書寫，輔助解決了病歷書寫時限的質(zhì)量監(jiān)控，同時質(zhì)控人員可非常便捷的在網(wǎng)絡(luò)上對運(yùn)行和終未病歷檔案進(jìn)行質(zhì)檢，有利于病案質(zhì)量的提高。電子病案的應(yīng)用是必然趨勢，醫(yī)院在管理方向上應(yīng)有明確的定位。

總之，病歷檔案是醫(yī)院必不可少的信息庫，是醫(yī)務(wù)人員對疾病正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)，是進(jìn)行科學(xué)管理和醫(yī)師考核的可靠依據(jù)，是醫(yī)療糾分處理、傷殘評定，訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。可以說病歷檔案是一個醫(yī)院最寶貴珍藏，也是有利用價值的檔案財富。檔案管理工作也是細(xì)微的、扎實(shí)的、深入持久的工作，需要醫(yī)院全體醫(yī)、護(hù)、技人員的共同努力，使醫(yī)院的檔案管理工作更加完善。

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