腹腔鏡下袋式子宮肌瘤切除術的54例分析

陳崢崢等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下袋式子宮肌瘤切除治療多發性子宮肌瘤的臨床效果及可行性。方法 腹腔鏡組為54例多發性子宮肌瘤患者行腹腔鏡袋式子宮肌瘤切除術，對照組為54例患者行經腹多發性子宮肌瘤切除，觀察兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院天數等情況。 結果 所有病例手術均獲成功，無一例中轉開腹，無手術并發癥發生。腹腔鏡組平均手術時間（118.35±2.98）min，術中出血（96.06±1.86）mL，術后排氣時間（22.13±0.53）h ，術后住院天數（4.17±0.15）d。腹腔鏡組術中出血少、術后腸功能恢復快、住院天數短，與開腹組比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡下袋式子宮肌瘤切除術是安全、可行的，擴大了腹腔鏡子宮肌瘤切除術的手術指征。

[關鍵詞] 腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術；子宮平滑肌瘤

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（c）-0047-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of laparoscopic bag hysteromyoma resection. Methods Fifty-four patients with multiple uterine myomas undergoing laparoscopic myomectomy were analyzed. The patients were divided into two groups according to the surgical pathway， LM （1aparoscopic myomectomy） group and OM（open myomectomy） group. The clinical features such as the average operating time， blood loss， postoperative exhaust time and average time of hospital stay were compared among the two groups. Results All cases were performed successfully laparoscopically. No intra-operative laparotomy or complications occurred. The average operating time were （118.35±2.98）min and blood loss were （96.06±1.86）mL. The postoperative exhaust time and average time of hospital stay was （22.13±0.53）min and （4.17±0.15）d. The blood loss， postoperative exhaust time and average time of hospital stay in LM group were significantly less than those in OM group （P<0.05）. Conclusions Laparoscopic bag hysteromyoma resection can be performed and the operation indication is enlarged.

[Key words] Laparoscopy； Myomectomy； Uterine fibroids

隨著腹腔鏡技術的不斷提高及手術經驗的積累，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術逐漸成熟并廣泛應用，但多發性子宮肌瘤因為手術操作時間長，瘤腔縫合止血困難，常常被列為腹腔鏡手術的禁忌。為了滿足多發性子宮肌瘤患者的微創要求，該研究對2012年1月—2013 年12月間該院疏浚的54例多發性子宮肌瘤患者進行腹腔鏡袋式子宮肌瘤切除術，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2012年1月—2013 年12月在安徽省立醫院婦產科因多發性子宮肌瘤需行腹腔鏡子宮肌瘤切除術的患者54例，年齡（35.1±0.8）歲，肌瘤最大直徑3～6 cm。分為腹腔鏡袋式子宮肌瘤切除組（腹腔鏡組）和經腹子宮肌瘤切除組（經腹組）各54例。兩組年齡、子宮大小及肌瘤數目等方面比較差異無統計學意義（P > 0.05）。所有患者均已婚已育且排除手術禁忌， 術前均經宮頸薄層液基細胞學（LCT）和（或）陰道鏡檢查或診刮術排除子宮頸和子宮內膜惡性病變，并經婦科檢查及超聲檢查證實為多發性子宮肌瘤，肌瘤個數大于4個。

1.2 手術方法

腹腔鏡組：氣管內麻醉，采用膀胱截石位，安放杯狀舉宮器。腹部常規穿刺， 置腹腔鏡和操作器械。術中探查見子宮增大如孕2～3月大小，表面多個突起。在行子宮肌瘤剔除術之前先行子宮動脈阻斷，暴露闊韌帶后葉，沿輸尿管走向，于子宮峽部外側骶韌帶上約2 cm處提起并剪開腹膜，分離腹膜外組織，暴露蠕動的輸尿管，游離出子宮動脈，于近端用可吸收鈦夾雙重夾閉雙側子宮動脈，檢查輸尿管的蠕動情況。子宮質地變軟，顏色變為暗紫色，這時子宮和瘤體處于缺血狀態，創面出血少，視野清晰，有利于操作。單極電鉤子宮前后壁正中縱行切開，上達宮底部，下達子宮峽部，深度達瘤體，子宮切口類似一“口袋狀”。單極電鉤自瘤腔向兩側宮壁和宮底部，逐步打開子宮肌層，于子宮肌層間切除多枚肌瘤。旋切器旋切瘤體經Trocar孔取出，術中快速冰凍示子宮平滑肌瘤，0/1微喬線棒球式縫合子宮漿肌層，確切止血。手術順利，無中轉進腹，術后嚴密監測生命體征，予以預防感染、補液糾正電解質平衡等治療。經腹組：手術方法參照《婦產科手術學》開腹子宮肌瘤剔除術方法操作[1]，瘤腔連續縫合1～2層，褥式包埋漿膜層。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、挖除肌瘤數目、術后肛門排氣時間、術后病率（體溫有2次達到或超過38 ℃）、術后住院天數、術后復發率。

1.4 統計方法

所有數據采用SPSS 17.0統計學軟件 進行分析， 計數資料應用χ2 檢驗， 計量資料應用t檢驗， P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡組和經腹組術中情況比較

兩組手術均順利完成，術中術后未出現嚴重并發癥，腹鏡組無中轉開腹者。腹腔鏡組手術時間（118.35±2.975）min，略高于經腹組。腹腔鏡組切除肌瘤數目（9.982±0.40）個，略低于經腹組。腹腔鏡組術中出血（96.063±1.86） mL，較經腹組少，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.1 腹腔鏡組和經腹組術后情況比較

腹腔鏡組術后排氣時間（22.13±0.53）h ，術后住院天數（4.17±0.15）d，與經腹組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2；腹腔鏡組術后病率為3例（5.56%），與經腹組比較差異有統計學意義（P<0.05），術后復發率5例（9.25%），與經腹組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

由于盆底結構完整性的保持和下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸性激素的分泌功能的保持，將有利于術后患者的身心健康，越來越多的女性日益重視對保留子宮的生理功能及器官的完整性。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術較經腹子宮肌瘤切除術具有創傷小、腹壁切口美觀、出血少、住院時間短、術后恢復快、術后粘連等并發癥少的優點，逐漸成為一種保留器官的理想術式[2-3]。但因受手術空間及手術技巧的要求，以肌壁間肌瘤<3 個，直徑<10 cm 為宜。由于肌瘤過大過多，創面大，縫合困難，手術時間長，容易出現術中大出血或術后血腫、感染等手術并發癥，因此對腹腔鏡下多發性子宮肌瘤剔除仍有爭議。隨著腔鏡器械和操作技術的不斷成熟，腹腔鏡下肌瘤剔除對肌瘤的大小、數量、位置已無嚴格限制。

該研究在腹腔鏡肌瘤切除前用可吸收鈦夾行雙側子宮動脈阻斷術（uterine artery blockage， UAB）[4-6]，因減少子宮切口出血，使術中出血少，術野清晰，解剖層次分明，減少術中沖洗及吸血的次數，相對縮短了手術時間。該研究腹腔鏡組術中出血（96.063±1.86） mL，較經腹組少，差異有統計學意義（P<0.05）。研究表明多數情況下子宮動脈阻斷后，術后子宮通過側支循環仍可獲得足夠的血供，不至于發生壞死，而且可以保持正常的功能，而殘存肌瘤組織因缺血壞死，減少術后復發[7-8]。UAB術中尋找子宮動脈是個關鍵步驟，隨著技術不斷熟練，總的手術時間可能縮短，我們的經驗是先分離出輸尿管，再在其外上方去尋找搏動的子宮動脈就很容易，也避免輸尿管的損傷。

傳統的腹腔鏡肌瘤剔除術，選擇多個切口，多個創面，術中出血多，術后的粘連的幾率增高。鑒于腹腔鏡多發性子宮肌瘤切除術受限的主要原因是鏡下操作困難、縫合技術不熟練，我們嘗試腹腔鏡下多發性子宮肌瘤的袋狀切除術，單極電鉤于子宮前后壁正中縱行切開，上達宮底部，下達子宮峽部，深度達瘤體近至宮腔內膜，單極電鉤自瘤腔向兩側宮壁和宮底部，逐步打開子宮肌層，子宮切口形似“口袋狀”，通過單一切口，切除子宮肌層內多枚肌瘤，多余的子宮肌層修剪掉。

由于子宮切口較大，創面寬而深，采用常規間斷或連續縫合方法操作較為復雜[9-11]，容易遺留死腔， 止血困難，且打結次數增多，反復縫合止血導致手術時間延長等， 增加了盆腔感染及盆腹腔粘連等并發癥的發生率。因此我們采用棒球縫合法縫合瘤腔， 即從瘤腔基底部創面內側進針，于切緣子宮壁漿膜層出針，全層連續縫合直至全部閉合瘤腔。棒球縫合法進針貼合基底部，不留死腔，漿膜面組織自然內翻，縫合后的切口漿膜化而平整。壓迫子宮平滑肌止血的受力均勻，且不易撕裂子宮肌層，有效防止針眼滲血現象。縫線對合緊密，止血確切， 縫合后創面光滑，出血量少， 降低術后粘連，最大程度恢復子宮正常解剖結構。由于棒球式縫合減少對組織的切割，同時縫合的每一針都對局部組織有更大的擠壓效果，也是棒球縫合的特點，有利于有效結扎，從而能更好地止血[12]。該研究發現腹腔鏡下袋狀子宮肌瘤切除術與經腹組相比，術中出血少、術后病率低，差異有統計學意義。

腹腔鏡袋式子宮肌瘤切除術手術要點：①術前應常規陰道彩超檢查，了解肌瘤生長部位、大小和數目，術中仔細探查，以減少較小肌瘤的遺漏。②雙側子宮動脈阻斷；暴露闊韌帶后葉，沿輸尿管走向，于子宮峽部外側骶韌帶上約2 cm處提起并剪開腹膜，游離出子宮動脈，于近端用可吸收鈦夾雙重夾閉雙側子宮動脈。③切口的選擇： 于子宮前、后壁正中縱行切口，盡可能在同一切口切除鄰近肌瘤， 切開肌層，暴露隱藏在肌層深處的小肌瘤。④棒球法縫合：瘤腔采用棒球法縫合，進針貼合基底部，不留死腔，縫線對合緊密，止血確切，縫合后創面光滑。⑤挖除子宮肌瘤時， 應送冰凍切片檢查， 以除外肉瘤變。手術優點：①單一切口挖除多個瘤體，子宮的創面少。②棒球式縫合，止血確切，創面美觀，減少術后粘連。③多發性子宮肌瘤剔除，保留了器官，提高患者生活質量。④微創手術，術后恢復快，腹壁切口美觀，縮短住院時間。⑤打破了手術禁忌，拓寬了微創手術范圍。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的最大困難是術中出血、殘腔縫合困難及術后復發。因此該研究采用子宮動脈阻斷、袋式切除、棒球縫合取得了滿意的效果，隨著此術式的不斷應用、手術技巧不斷嫻熟，此術式是安全可行的，拓寬了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的手術適應證，有著廣闊的臨床應用前景。

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（收稿日期：2015-01-26）