經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的近況

李承偉

[摘要] 經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折中有效、安全的微創(chuàng)治療手段，目前經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)（PKP）臨床應用較多。該研究就PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折作一簡要綜述。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性椎體骨折；近況

[中圖分類號] R68 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（c）-0056-03

[Abstract] Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fracture treatment is effective， safe and minimally invasive treatment method，Percutaneous vertebroplasty （PVP） and percutaneous kyphoplasty （PKP） in clinical application of more.In this paper， PVP and PKP in the treatment of osteoporotic vertebral fractures are reviewed.

[Key words] Percutaneous vertebroplasty；Osteoporotic vertebral compression fractures；Status

隨著社會老齡化的到來，骨抽疏松癥已成為一種常見病、多發(fā)病。到2050年，全球患者將達15.55億[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（Osteoporosis Vertebral Compression Fracture，OVCF）的發(fā)病人數(shù)也越來越多，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）及經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)（PKP）作為治療OVCF行這有效的方法，以它能快速緩解疼痛，獲得傷椎力學穩(wěn)定，提高老年人生活質(zhì)量等優(yōu)點被臨床廣泛運用。該文就PVP和PKP在臨床運用中的近況作一簡要綜述。

1 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）

PVP是體表定位后，經(jīng)椎弓或椎旁安全區(qū)置入工作通道達傷椎后再注入骨水泥填充，以穩(wěn)定傷椎或部分恢復高度，增加強度，緩解強度，達到提高生活質(zhì)量的目的。美國學者[2]首先于20世紀90年代應用于臨床。我國學者于1999年開始將其應用于臨床。OVCF患者行PVP治療，要求病椎高度應至少保持原椎體高度的1/3[3]。在KLazen等[4]的多中心隨機試驗中證實，PVP能使傷椎快促獲得穩(wěn)定，緩解疼痛，臨床療效明顯優(yōu)于保守治療。雖然出現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象，但均無臨床癥狀，肯定了該療法的安全性。

2 經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)（PKP）

PKP是在PVP的基礎(chǔ)上，先用球囊在椎體內(nèi)進行擴張，再在擴張后的空腔填充骨水泥。它是美國Mark Reiley率先設計并應用于臨床。相比于PVP，它能更好地矯正后凸畸形，更好地恢復椎體高度。骨水泥滲漏發(fā)生率更低[5-6]。到底使用PVP還是PKP，就患者具體情況，一般椎體骨折不超過3周，大部分用PVP術(shù)，對于椎體壓縮較大或駝背角度較明顯者，為了減少骨水泥外漏和更好恢復椎體高度，多提倡有用PKP[7]。目前PKP從普通的球囊擴張發(fā)展到Sky膨脹式擴張，它的優(yōu)點是在椎體內(nèi)形成多方向擴張膨脹，骨水泥分布更均勻，更有利于恢復椎體的高度。國外Foo等[8]曾報道40例，肯定了Sky治療的優(yōu)勢，認為矯正畸形率達30.77%。

3 適應證和禁忌證

骨質(zhì)疏松性骨折最常見的癥狀是傷椎疼痛，腰背痛明顯，活動明顯受限，多數(shù)服藥不緩解。畸形嚴重者可引起相應胸腹臟器功能障礙。由于年齡大，基礎(chǔ)病多，骨質(zhì)量差，難以采用開放手術(shù)。而傳統(tǒng)保守治療，如臥床休息，對癥止痛，佩帶支具等方法，效果較差。椎體成形術(shù)微創(chuàng)、安全、有效能快速減少OVCF的疼痛和止痛藥的量。適應癥包括：椎體骨折引起的疼痛，持續(xù)不能緩解者；MRI提示急性或亞急性骨折；椎體壓縮<70%者。椎體后壁完整，管內(nèi)無骨塊突入。大多數(shù)學者認為椎體成形術(shù)不適用于陳舊性骨折，但Hoshino等[9]報道在術(shù)中引入內(nèi)窺鏡，刮除瘢痕再注入骨水泥治療陳舊性椎體生骨折有效。國內(nèi)史麗娜等[10]認為，MRI提示有骨髓水腫的新鮮骨折比無骨髓水腫的療效更好。而紀昌賓等[11]報道用PKP治療7例共12椎陳舊性骨質(zhì)疏松性骨折有滿意療效。禁忌癥：心肺疾病不能耐受手術(shù)者；嚴重凝血功能障礙者；椎體骨折合并神經(jīng)損傷者；爆裂性骨折，有骨塊突入椎管者；壓縮達于75%及椎體周壁破壞為相對禁忌癥。

4 椎體成形術(shù)的并發(fā)癥

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率并不高，在OVCF治療的最新隨訪報道中，并發(fā)癥發(fā)生率低于10%。骨水泥滲漏為其常見并發(fā)癥，其它嚴重并發(fā)癥更是少見，有報道2例行PVP術(shù)后患者，腰部動脈出現(xiàn)了假性動脈瘤[12]。

骨水泥滲漏是最常見的并發(fā)癥。但是骨水泥向前及兩側(cè)滲漏很少會引起臨床癥狀，只有極少數(shù)的向后滲漏會引起神經(jīng)根及脊髓損傷。骨水泥滲漏按部位可分為椎管內(nèi)硬膜外滲漏、神經(jīng)孔滲漏、椎間盤滲漏、脊柱旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏[13]和穿刺針道滲漏等。Hadjipavlou等[14]認為，PKP發(fā)生骨水泥滲漏風險明顯低于PVP，他們回顧分析，行PVP的2729椎體及行PKP的1279椎體骨水泥滲漏情況得出，PVP滲漏率為29%，PKP滲漏率為8.4%。PVP以硬膜外滲漏多見，達10.7%，而PKP為1.2%；PKP最常見的椎旁滲漏達4.6%，PVP為6%。在防治骨水泥滲漏上PKP優(yōu)于PVP。而Hulme等[15]報道骨水泥的外滲漏率在PVP和PKP中分別是為41%和9%。PKP比PVP骨水泥滲漏率低許多。

大多數(shù)學者認為再骨折是椎體成形術(shù)后的遠期并發(fā)癥，但是否椎體成形術(shù)后會導致相鄰椎體骨折發(fā)生率增加則有不同的看法。Garfin[16]報道1439例椎體成形術(shù)后有3%患者發(fā)生繼發(fā)性椎體骨折。Jensen等[17]報道109例骨質(zhì)疏松患者椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。許多學者從機械力學因素，椎間盤水泥滲漏因素，椎體本身因素及骨水泥注射劑量因素等方面對再骨折進行了研究。Polikeit等[18]認為，疏松椎體的“雙凹征”是適應應力的結(jié)果，它使終板及椎間盤弧度加大，應力接觸面積增加，起到分散應力傳導作用。行椎體成形術(shù)后，由于骨水泥硬化后，椎體的高度及剛度增加，減小了應力接觸面積及椎體的彈性，使應力相對集中傳導到鄰近椎體上而導致新骨折的發(fā)生。Komemushi等[19]認為：椎體成形術(shù)后外滲到椎間盤的骨水泥是增加相鄰椎體骨折的明顯因素。它能增加鄰近椎體發(fā)生骨折的概率，骨水泥滲漏到椎間盤內(nèi)，加速椎間盤退變，引起壓力分布不均[20]導致相鄰近椎體骨折的發(fā)生率明顯較其他滲出部位增多。Trout等[21]認為：相鄰椎體是骨質(zhì)疏松癥發(fā)展的結(jié)果，因為行PVP術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生再骨折的患者中，經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療后風險減少了一半。Baroud等[22]認為，要想恢復椎體骨折前的硬度，僅需少量的骨水泥填充即可，填充約17%容積分數(shù)即可達到。太多的填充會使椎體剛度過大，從而應力集中，增加相鄰椎體骨折的風險。最近鐘遠鳴等[23]回顧性分析PVP治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者264例（394個椎體）得出，椎體成形術(shù)后首次再發(fā)生骨折的發(fā)生率為7%，骨水泥滲漏率為9%，滲漏后無臨床癥狀發(fā)生。年齡、性別、穿刺方法、骨水泥量、原發(fā)椎體平均數(shù)目、骨水泥滲漏、椎體高度恢復率、椎體后凸角度（Cobb）等因素在再發(fā)骨折組與未再發(fā)骨折組差異無統(tǒng)計學意義，而QCT值在兩組間對比差異有統(tǒng)計學意義，認為骨密度是PVP后再骨折的一個危險因素。

在并發(fā)癥的預防和處理上，首先要掌握好手術(shù)適應癥，其次要注意規(guī)范的技術(shù)操作，穿刺過程力求一步到位，以達到椎體前半部分為佳，要以C臂監(jiān)測下注射骨水泥，控制好節(jié)奏及注入的骨水泥量，并在術(shù)中對患者進行監(jiān)測[24]。術(shù)后應叮囑患者規(guī)律、系統(tǒng)性抗骨質(zhì)疏松治療[25]，并及時行QCT檢查。

5 椎體成形術(shù)的填充材料

目前應用于椎體成形術(shù)的填充材料主要有：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、復合骨水泥、可生物降解的骨水泥如磷酸鈣骨水泥（CPC）。PMMA有粘度低，易灌注，快速增加強度，價格較便宜的優(yōu)點，但易滲漏，放熱效應反應明顯，無法生物降解及有毒單體釋放等不足。復合骨水泥比PMMA有更好的粘稠度，更好的力學性能及骨誘導性等優(yōu)點。可生物降解類如CPC有任意塑形，自行固化，生物相容，逐步降解等優(yōu)點。針對目前三類材料具有的返流、滲漏、有毒單體釋放及不匹配等不足，最近Joshi[26]發(fā)明了一種可注射性異分子聚合物水凝膠來治療椎體壓縮性骨折，它的特點是在25°～34°時為液體狀態(tài)，進入人體，體溫大于34°時變?yōu)楣腆w狀態(tài)。它的優(yōu)點是不釋放毒性單位不發(fā)熱，不傷害活性組織剛度與人體疏松骨最匹配。

綜上，在骨質(zhì)疏松性脊椎骨折的治療方法中，經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種安全有效的方法，隨著技術(shù)的越來越成熟，并發(fā)癥在不斷減少，在快速緩解癥狀，提高生活質(zhì)量上優(yōu)勢明顯，短期療效尤為滿意。中長期效果中在再骨折基理的研究，增加相鄰椎體骨折上存在爭議，確切的發(fā)生機制還有待進一步研究證實。尋找理想的骨水泥替代物，提高遠期療效將是今后的研究方向。

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（收稿日期：2015-01-25）