探討經皮球囊擴張椎體后凸成形術兩種入路的療效

劉躍華

[摘要] 目的 應用單側椎弓根入路和雙側椎弓根入路兩種方法完成經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）治療老年胸腰椎壓縮性骨折，對2種方法的臨床療效進行比較分析。 方法 該院于2011年9月—2014年8月收治的64例老年胸腰椎壓縮性骨折患者按手術入路不同，依次分為A組即采用單側椎弓根入路者和B組即采用雙側椎弓根入路者，分別以術前術后VAS評分、椎體前緣高度、Cobb角變化作為臨床評價指標，用SPSS13.0統計學軟件進行統計學分析。 結果 AB各組的術后 VAS評分分別較術前明顯降低（P<0.05），椎體前緣高度、脊柱后凸畸形Cobb角術后較術前均明顯改善（ P<0. 05）；但A B兩組術前術后VAS評分、傷椎前緣高度、Cobb角組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 臨床研究進一步證實采用單側椎弓根入路完成經皮球囊擴張椎體后凸成形術較雙側椎弓根入路可以獲得同樣理想的療效。

[關鍵詞] 胸腰椎壓縮性骨折；球囊擴張；椎體成形術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（c）-0075-03

[Abstract] Objective Comparisons and analysis of the clinical effect between PKP through unilateral and bilateral extrapedicular approach on treating elderly thoracolumbar compression fractures. Methods In our hospital from 2011 September to 2014 August were treated 64 elderly patients with thoracolumbar compression fractures divided into 2 groups according to different surgical approach： A with unilateral extrapedicular approach， B with bilateral extrapedicular approach. Applied preoperative and postoperative VAS score， vertebral height and Cobb angle change as the indexes of clinical evaluation. And the results were analyzed by statistical software SPSS 13.0. Results Postoperative VAS scores are significantly lower than preoperative in both group （P<0.05））； postoperative vertebral height and Cobb angle of kyphosis are obviously improved compared with the preoperative ones（P<0.05）； but comparing the preoperative and postoperative VAS score， the front edge of vertebral height and the Cobb angle between the two groups， the difference was no statistically significant （P>0.05）. Conclusion Clinical studies confirm that compared with PKP through bilateral extrapedicular approach， PKP through unilateral extrapedicular approach can achieve the same desired effect.

[Key words] Vertebral compression fracture； Balloon dilatation； Vertebroplasty

經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）被骨科界認為是治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的一種理想方法。但手術過程中，究竟是采用單側椎弓根入路還是實行雙側椎弓根入路仍存在爭議。該研究整群選取2011年9月—2014年8月該院收治的64例患者為研究對象，探討應用這兩種入路實施手術的近期療效，為PKP手術選擇更好的入路提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2011年9月—2014年8月該院完成的經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形手術，分別采用單側椎弓根入路和雙側椎弓根入路兩種方法治療老年胸腰椎壓縮性骨折并獲隨訪的64例患者的病例資料進行總結。骨折椎體分布范圍胸10～腰4。采用單側椎弓根入路手術者入A 組，共32 例，34椎，平均年齡（67.3±7.8）歲，男14例，女18例，I0壓縮8個椎，II020椎，III06椎；采用雙側椎弓根入路者入B 組，共32 例，34椎，平均年齡（66.5±8.2）歲，男13例，女19例，I0壓縮7椎，II022椎，III05椎。兩組患者在年齡、性別、骨折壓縮分型等基本資料上比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

A組：①患者俯臥位，手術在C型臂監視下進行，確認傷椎椎弓根體表投影并標記；（2）局部浸潤麻醉，若在左側經皮穿刺于椎弓根正位投影的10點位進針，右側則于椎弓根正位投影的2點位進針，穿刺針與矢狀面夾角15～20°，矢狀面上角度與壓縮椎體終板平行，通過椎弓根針尖達椎體后緣骨皮質前方2～3 mm處，更換為穿刺針外套管，插入平頭骨鉆，鉆至尖端距椎體前壁約5 mm，擴大骨通道，運用推桿壓平骨通道，將擴骨球囊置入椎體中，側位透視球囊位于椎體前3/ 4 處，正位透視球囊越過椎體中線，使球囊擴張，觀察椎體復位情況，撐開靠近終板即停止；（3）將配制好的“稀糊期”骨水泥吸入注射器；④球囊已拔出，待骨水泥至“黏稠期”牙膏狀時，在C型臂連續正位和側位透視下，將骨水泥緩慢推入，一旦發現骨水泥向外滲漏即停止注射，并不斷詢問患者雙下肢活動及感覺障礙否；⑤注射結束后用骨水泥推桿壓住骨水泥直到體外骨水泥凝固時旋轉拔針，無菌敷料包扎傷口，術畢。臥床24 h后佩戴胸腰支具下床活動。

B組手術方法：取俯臥位，與A組相同的操作從略，穿刺針與矢狀面夾角為15～50°，球囊位置偏于穿刺側，撐開球囊靠近終板即停止，兩人分別在兩側同時穿刺操作，一側球囊擴張完成后，抽出造影劑取出該球囊，并二次使用，于對側行球囊擴張骨折復位，雙側同時推入“黏稠期”牙膏狀骨水泥，C型臂嚴密監測骨水泥注入及骨折復位情況，術后處理同A組。

1.3 臨床評價指標

對所有病例進行3～24個月（平均14.6個月）的隨訪，記錄術前及術后24 h分別進行疼痛視覺模擬評分（VAS），測量X線片術前及術后椎體前緣高度、Cobb角角度。

1.4 統計方法

使用SPSS 13.0統計學軟件做統計分析，以P<0.05作為具有統計學意義的基本檢測指標。對計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組組內VAS評分、X線片椎體前緣高度、Cobb角角度術前與術后比較用配對t檢驗，對兩組之間術前術后差異采用兩樣本均數t檢驗。

2 結果

兩組術后24 h內胸腰背疼痛均明顯緩解，A B各組組內比較，術后 VAS評分分別較術前明顯降低、傷椎前緣高度術后較術前明顯改善、脊柱后凸畸形Cobb角術后較術前明顯糾正（P<0.05）；但A B兩組VAS評分、傷椎前緣高度、Cobb角無論術前還是術后組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有病例隨訪，術后未發生疼痛加重情況，也無椎體前緣高度丟失與Cobb角的丟失。詳見表1。

3 討論

隨著PKP手術的推廣應用，老年胸腰椎骨折患者的生活質量明顯得到提高。但目前國內外對于單側穿刺還是雙側穿刺均有較大的爭議。Kim等[1]主張采用單側椎弓根穿刺，通過強斜位穿刺使針尖更靠近中線，雖然在骨水泥充填量與雙側椎弓根穿刺存在差異，但是兩者臨床結果無任何差異，無論使用單球囊還是雙球囊PKP，對壓縮性骨折椎體具有同樣的復位作用；國內仇志學等[2]主張單、雙球囊PKP均能明顯增加骨折椎體負荷，恢復剛度及高度，生物力學測量和椎體高度恢復試驗結果無統計學差異。張海林等[3]認為從理論上講，雙球囊雙側同時擴張可使壓陷的終板均勻受力復位，可能較單擴張產生更好的復位效果。陳偉等[4]主張對一般無嚴重基礎疾病、年齡相對較小、椎體兩側均有明顯壓縮的患者盡量采用雙側椎弓根入路以期獲得良好的復位效果。楊惠林等[5]指出從塌陷椎體復位的角度考慮，雙側椎弓根入路可以獲得終板的整體復位效果，避免骨折塌陷的椎體在術后出現兩側不對稱或傾斜。Melvin等[6]認為雙側椎體成形雖在椎體矯形方面較單側椎體成形要好，但需兩次操作增加骨水泥滲漏、神經損傷等并發癥發生。

該研究A B兩組病例，A B各組組內比較，術后 VAS評分、傷椎前緣高度、脊柱后凸畸形Cobb角度與術前比較均有顯著差異有統計學意義（P<0.05），可見兩種入路均可收到十分滿意的療效，均能應證PKP手術創傷小，緩解疼痛迅速而有效，不僅能增加骨折椎體的強度、增加脊柱穩定性，而且能恢復病椎的高度、矯正后突畸形、增加肺活量、改善肺功能，有利于減少和消除脊柱后突畸形相關的危險因素，明顯提高了患者的生活質量[7]。

比較A B兩組組間術前術后療效指標，術前組間比較差異無統計學意義（P>0.05），進一步說明兩組病例之間有可比性。術后組間比較差異無統計學意義（P>0.05），可見兩組療效相當。顧冬云等[8]研究認為單側注射在椎體剛度的恢復上與雙側注射近似，兩種注射方式在恢復椎體的力學性能上近似，臨床止痛效果良好。單側椎弓根外上方入路球囊擴張成形術，陳斌輝等[9]認為在操作時有意識地從椎弓根外上方進入椎體，使穿破椎弓根內側壁的風險大大減少，而且穿刺的角度可以更大，使單側穿刺的效果等同于雙側穿刺。結合我們的研究可以肯定，單側椎弓根外上方入路球囊擴張成形術治療效果并不低于標準雙椎弓根入路的療效，而且安全可行。

因此，該研究主張對于身體條件好、年齡相對較輕、椎體兩側均有明顯塌陷的L1以下的嚴重椎體壓縮性骨折骨質較好的患者，盡量采用雙側椎弓根入路以期獲得良好的復位效果，除此之外的老年胸腰椎壓縮性骨折患者，完全可以行單側椎弓根入路完成PKP手術，同樣可以達到良好的療效。當然，采用單側椎弓根入路時，注意操作手法要求從椎弓根外上方進入椎體時穿刺與矢狀面夾角要適當加大，應盡可能將球囊放到椎體中央前下方，以減小椎體復位不對稱。

總之，臨床研究進一步證實采用單側椎弓根入路完成經皮球囊擴張椎體后凸成形術較雙側椎弓根入路可以獲得同樣理想的療效。

[參考文獻]

[1] Kim AK，Jensen ME，Dion JE，et al. Unilateral transpedicular percut aneous vertebroplasty： initial experience[J].Radiology，2002，222（3）：737- 741.

[2] 仇志學，鐘生財.球囊擴張椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折11例[J].陜西醫學雜志，2010，39（7）：916.

[3] 張海林，葉斌，張弛，等.經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療老年患者胸腰椎椎體壓縮骨折療效觀察[J].實用老年醫學，2012，26（4）：348.

[4] 陳偉，李鵬，陳是煌，等.經皮穿刺球囊擴張椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折[J].江蘇醫藥，2012，38（8）：961.

[5] 楊惠林，Hansen AY，陳亮，等.椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折[J].中華骨科雜志，2003，23（5）：262-265.

[6] Melvin M，Clifford J，Samnel C，et al. Kyphoplasty for vertebral compression fracture viaanui -pedicular approach[J].Pain Physician，2005，8（4）：363-367.

[7] 卞敏凱，王文俊，趙愛民，等.經皮球囊擴張椎體成形術治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折[J].江蘇醫藥，2011，37（8）：980.

[8] 顧冬云， 戴尅戎， 張鵬. 椎體成形術的生物力學研究[J]. 中華骨科雜，2006，26（6）：421-423.

[9] 陳斌輝，張明，李松巍，等.單側椎弓根外上入路球囊擴張椎體成形治療胸腰椎骨折[J].現代實用醫學，2009，21（3）：218.

（收稿日期：2015-01-25）