孫麗

[摘要] 目的 探討硬膜外與靜脈聯合在老年全髖關節置換術后鎮痛中的應用效果。 方法 以該院2012年8月—2014年3月擇期行全髖關節置換術的60例老年患者為研究對象，隨機將其分為兩組，各30例，對照組患者給予硬膜外鎮痛處理，觀察組患者則行硬膜外與靜脈聯合自控鎮痛，對兩組不同時段（術畢、術后6 h、24 h）血漿DA（多巴胺）、E（腎上腺素）、各時間點（鎮痛泵開啟后4 h、8 h、12 h）NRS評分及RSS評分、不良反應發生率進行比較。結果 觀察組術后6 h、24 h血漿DA、術后24 h血漿E均明顯低于對照組（P<0.05）。兩組鎮痛泵開啟后4 h、8 h時NRS評分、開啟后4 h、8 h及12 h時RSS評分差異有統計學意義（P<0.05）。另外，觀察組不良反應發生率13.33%，較對照組的36.67%比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 硬膜外聯合靜脈自控鎮痛效果良好，老年患者應激反應少，不良反應輕，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 硬膜外；靜脈自控鎮痛；全髖關節置換術；效果

[中圖分類號] R69 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）03（b）-0056-02

受老年患者年齡大、手術耐受性差等影響，對手術麻醉、鎮痛提出高要求：鎮痛效果良好，應激反應少[1]。文獻研究表明硬膜外鎮痛效果好且能減少患者應激反應，聯合靜脈自控鎮痛能有效預防或減少深靜脈血栓形成等并發癥發生[2]。基于此，該研究對該院2012年8月—2014年3月間行全髖關節置換術治療的老年患者應用硬膜外與靜脈聯合鎮痛，效果令人滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院行全髖關節置換術的60例老年患者為研究對象，納入標準：①滿足全髖關節置換術適應證；②ASA I～II級；③年齡65歲以上；④簽訂知情同意書。排除標準：①肝腎功能不全；②凝血功能異常、椎內管麻醉禁忌癥；③不能配合完成NRS評分（疼痛數字評價量表）、RSS評分（Ramsay 鎮靜評分）者。男22例，女38例，年齡平均（68.4±2.1）歲，體重平均（58.8±9.0）kg。其中股骨頭壞死25例，股骨頸骨折35例。隨機將患者分為對照組和觀察組，各30例，對比兩組年齡、體重等差異無統計學意義（P>0.05）。有可比性。

1.2 方法

兩組患者進入手術室后均先建立靜脈通道，對其心電圖、血壓、血氧飽和度等全面監測。所有患者均行硬膜外連續阻滯麻醉，L1-2間隙順利穿刺后注入3 mL利多卡因液（2%），3 min后無異常癥狀則行小劑量羅哌卡因液（0.8%）聯合利多卡因（2%）維持麻醉，保持麻醉平面在T9下。手術結束前30 min給予對照組患者硬膜外注入4 mL羅哌卡因（0.3%）；觀察組患者則注入嗎啡+4 mL羅哌卡因（0.3%），不同年齡段嗎啡劑量不同（70歲以下為1.2 mg，70歲以上每5歲減少0.1 mg），術后將硬膜外導管拔出，靜脈注射0.08 mg/kg托烷司瓊，并與鎮痛泵連接以自控鎮痛（PCIA）。對照組PCIA用藥為1.2 ug/kg舒芬太尼+0.32 mg/kg地佐辛+生理鹽水稀釋到150 mL；觀察組則為0.6 ug/kg舒芬太尼+0.1 6 mg/kg地佐辛+生理鹽水稀釋到150 mL。設置鎮痛泵參數：負荷劑量0.05 kg/kg，自控鎮痛劑量1 mL，鎖定時間15 min。術后給予吸氧、對癥支持治療，24 h后根據患者不同情況合理調整鎮痛泵輸注速度。

1.3 觀察指標

①測定和記錄兩組患者術畢、術后6 h、術后24 h應激反應相關指標（血漿DA、E），通過高效液相色譜法測定。②觀察和記錄兩組患者鎮痛泵開啟后4 h、8 h、12 h時NRS評分及RSS評分。③不良反應。包括惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等。

1.4 統計方法

SPSS16.0軟件錄入分析上述數據，計數資料以率表示，行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者不同時段血漿DA、E比較

觀察組術后6 h、24 h血漿DA較對照組明顯低，術后24 h兩組血漿E比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時間點NRS評分、RSS評分比較

觀察組鎮痛泵開啟后4 h、8 h、12 h時RSS評分均明顯低于對照組，開啟后4 h、8 h時NPS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應比較

觀察組不良反應4例（13.33%），其中惡心嘔吐2例，瘙癢、頭暈各1例；對照組不良反應11例（36.67%），其中惡心嘔吐、嗜睡各3例，瘙癢1例，頭暈4例。兩組不良反應發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.36，P<0.05）。

3 討論

全髖關節置換術作為臨床上治療老年骨關節疾病的常見方法，不僅能有效糾正髖關節畸形，消除疼痛，而且能恢復關節功能，改善患者生活質量[3]。由于行全髖關節置換術多為老年患者，年齡大，機體主要器官功能衰退，手術耐受性相對較差，術后易出現明顯應激反應，增加心律失常、免疫抑制等嚴重并發癥發生幾率[4]，甚至導致患者死亡。為此選擇安全有效麻醉鎮痛方式成為當下研究的重點。

自控鎮痛具有操作簡單、鎮痛效果良好等特點，在臨床鎮痛處理中得到廣泛的應用。自控鎮痛泵常見鎮痛藥物為地佐辛、舒芬太尼等，地佐辛主要是通過松弛胃腸平滑肌以減少術后惡心嘔吐等不良反應發生；舒芬太尼屬于選擇性u受體激動劑，術后鎮痛強、持續時間長，且藥物使用劑量少，不良反應少[5]。兩者聯合使用起協同作用，不僅能增強鎮痛效果，而且能減少不了反應。大量文獻研究表明硬膜外鎮痛具有鎮痛效果良好、應激反應輕等特點。郝國明[6]等人通過對照實驗表明全髖關節置換術后給予硬膜外自控鎮痛效果明確，能明顯減輕老年患者術后應激反應。李文輝[7]等人以硬膜外鎮痛為對照組，以硬膜外與靜脈聯合鎮痛為觀察組，比較兩組不同時間點NRS評分、RSS評分及有效按壓次數等指標，表明相比硬膜外鎮痛，硬膜外與靜脈聯合自控鎮痛效果更佳，不良反應更少。該研究在前人研究基礎上行硬膜外與靜脈聯合自控鎮痛，硬膜外注射嗎啡藥物，該藥物主要是通過蛛網膜下腔進入腦脊液，對脊髓后角阿片受體直接作用以鎮痛，持續時間長[8]，由于嗎啡使用劑量大會引發呼吸抑制等不良反應，且其發生幾率與患者年齡正相關，為此需根據患者年齡合理調整嗎啡使用劑量。該研究表1中可知觀察組術后6 h、24 h血漿DA明顯比對照組低（P<0.05），提示硬膜外與靜脈聯合鎮痛能明顯減輕應激反應，這與其鎮痛效果好有關。同時觀察組不良反應發生率明顯比對照組低（P<0.05）。

綜上所述，硬膜外聯合靜脈自控鎮痛具有鎮痛效果明確、減輕應激反應、不良反應少等特點，可作為老年全髖關節置換術后鎮痛重要手段。

[參考文獻]

[1] 鄔子林，周志飛，許立新，等.右旋美托咪啶對老年患者全髖置換術后芬太尼靜脈自控鎮痛效果的影響[J].南方醫科大學學報，2011，31（4）：701-704.

[2] 黃蘭，楊云春，李同蓮，等.PCIA對全髖關節置換術后早期功能鍛煉的影響[J].西部醫學，2011，23（4）：771，773.

[3] 呂德榮，張景暉，陸妍，等.腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年患者全髖關節置換術中的應用[J].新鄉醫學院學報，2013，30（6）：461-463.

[4] 王春梅.聯合神經阻滯與硬膜外麻醉用于老年單側全髖關節置換術的比較[J].中國醫師進修雜志，2010，33（14）：21-23.

[5] 蔡偉華，張良清，李志藝，等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J].中國老年學雜志，2013，33（12）：2783-2784.

[6] 郝國明，楊宏生，王奕忠，等.硬膜外自控鎮痛對老年患者人工全髖關節置換術后應激反應的影響[J].廣東醫學，2010，31（6）：749-750.

[7] 李文輝，王光杰，田剛，等.老年全髖關節置換術后硬膜外聯合靜脈自控鎮痛效果[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27（6）：587-589.

[8] 邵安民.腰硬聯合麻醉用于老年人全髖關節置換術40例[J].陜西醫學雜志，2012，41（12）：1619-1620.

（收稿日期：2014-12-10）endprint