顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療臨床研究

袁喬紅+++毛勝

[摘要] 目的 分析顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療有效性、安全性、適應性。 方法 以神經(jīng)外科收治并采用血管內(nèi)介入技術治療動脈瘤患者為研究對象，調(diào)取病歷資料進行分析。結果 共納入患者344例，年齡19～89歲，部分有高血壓、糖尿病等合并癥；Hunt-Hess分級：0級55例，Ⅳ-Ⅴ級28例；動脈瘤大小2～29 cm；致密栓塞170例、部分栓塞72例；動脈瘤破裂11例，術中血栓形成20例，器械所致不良事件12例；短期死亡率4.94%，0～2分76.45%；隨訪時間1個月～3年，隨訪時間≥5個月者288例，其中穩(wěn)定212例，隨訪時間≥12個月者241例，預后不佳15例，死亡6例；預后不佳與死亡患者Hunt-Hess等級、瘤體大小與預后較好患者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 血管內(nèi)治療適用于各年齡段、絕大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤患者治療，短期預后、長遠預后均較好，死亡患者多為病情較重、出現(xiàn)破裂者。

[關鍵詞] 顱內(nèi)動脈瘤；血管內(nèi)治療；介入治療；療效；影響因素

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）03（b）-0062-02

顱內(nèi)動脈瘤是常見的腦血管病之一，普通人群發(fā)病率約為3.6%～6.0%，僅次于腦血栓、腦出血，顱內(nèi)動脈瘤破裂率約為1%～2%，具有較高的致殘率、致死率，死亡例約占腦血管病總死亡例22%～25%，動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，動脈瘤破裂未及時救治2年內(nèi)死亡率高達80%，蛛網(wǎng)膜下腔出血24 h內(nèi)死亡率高達41.7%，7 d內(nèi)死亡率達75%，存活患者普遍伴有不同程度功能障礙，嚴重影響患者生命質(zhì)量，給家庭、社會帶來沉重的負擔[1]。血管內(nèi)治療是目前治療顱內(nèi)動脈瘤主要方法，經(jīng)證實有助于降低患者復發(fā)率、致殘率、死亡率，延長患者生存時間。但在實際臨床工作中，不同患者獲益存在較大差異，該次研究就該院2005年1月—2013年1月期間既往血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤情況進行分析，評價治療安全性、適用性、有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以某院神經(jīng)外科收治的血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)CT/MRI等影像學檢查確診；②行血管內(nèi)治療，如支架或球囊輔助彈簧圈栓塞術；③初次發(fā)病，入院前未進行血管病手術治療；④臨床資料完整。

1.2 方法

調(diào)取患者病歷資料，包括診斷情況、影像學資料、門診隨訪資料，若有聯(lián)系方式，逐一聯(lián)系，獲得數(shù)據(jù)主要包括：基本情況如性別、年齡、合并癥、血管病變、顱內(nèi)血管評估情況；臨床表現(xiàn)：發(fā)病至送院時間、癥狀、基本資料、體征、Hunt-Hess分級（0-Ⅴ級）；診斷與治療情況：影像學評估結果（動脈瘤大小、部位、動脈瘤頸大小）、治療方案（時間、材料、方案）、手術情況（破裂、血栓形成、器械傷害等）；預后：改良Rankin，0～6分，0分表示無任何不適癥狀，6分表示死亡。

1.3 統(tǒng)計方法

以SPSS18.0軟件包處理所獲數(shù)據(jù)資料，以（x±s）表示計量資料，采用t檢驗，以n（%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況

共納入患者344例，其中男155例，女189例，年齡19～89歲，評價（51.0±8.2）歲。合并癥：高血壓61例，糖尿病29例，顱內(nèi)動脈粥樣硬化30例；病情嚴重程度分級Hunt-Hess分級：0級55例，Ⅰ～Ⅲ級261例，Ⅳ～Ⅴ級28例。動脈瘤分布：頸內(nèi)動脈120例，大腦前動脈123例，大腦中動脈55例，椎基底動脈46例；動脈瘤大小：2～29 cm，其中微小型29例、小型255例、大型/巨大型60例。治療：單純彈簧圈栓塞271例，支架輔助彈簧圈栓塞48例，其它25例。治療效果：①術中即刻栓塞結果，致密栓塞170例、瘤頸殘留102例、部分栓塞72例；②術中不良事件：動脈瘤破裂11例，其中Ⅳ～Ⅴ級3例，0級1例，Ⅰ～Ⅲ級7例，死亡3例均為Ⅳ～Ⅴ級患者，直接致殘5例；術中血栓形成20例，其中0級2例，Ⅰ～Ⅲ級15例，Ⅳ～Ⅴ級3例，其中直接致殘4例，未見死亡者；器械所致不良事件：共發(fā)生12例，其中彈簧圈突出4例、彈簧圈逃離4例、穿刺損傷2例、動脈夾層形成2例。

2.2 預后

2.2.1 短期預后 不同Hunt-Hess分級差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2.2 長遠期預后 隨訪時間1個月～3年，平均（18±5）個月。隨訪時間≥5個月者288例，其中穩(wěn)定212例，血栓形成26例，再通30例。隨訪時間≥12個月者241例，預后較好者220例，預后不佳15例，死亡6例。預后不佳與死亡患者：Hunt-Hess等級，0級1例、Ⅰ～Ⅲ級19例、Ⅳ～Ⅴ級1例；有合并癥22例；瘤體直徑大小5～17 cm，平均（7.1±4.0）cm；治療效果：瘤頸殘留10例，部分栓塞3例，與預后較好者，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術中有血栓形成2例；器械所致不良事件1例，與預后較好者相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤重癥患者短期預后、長遠預后均較差，短期預后還可直接影響長遠預后，故早期正確診斷與積極治療有助于延長顱內(nèi)動脈瘤生存幾率，降低復發(fā)風險[2]。該次研究納入患者，均經(jīng)詳細的術前影像學檢查，瘤體大小、分布部位、類型等均獲得明確診斷，為治療奠定了基礎。既往顱內(nèi)動脈瘤常采用開顱夾閉術治療，但手術存在諸多局限性，適應證狹窄，圍手術期動脈瘤破裂風險較高[3]。

血管內(nèi)治療幾乎適用于絕大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤，該次研究也證實了這一點，患者年齡、瘤體大小與分布跨度廣，有合并癥者比重較高，術中動脈瘤破裂緊為3.20%（11/344），遠低于動脈夾閉術10%～30%[4]，考慮到動脈瘤破裂是致患者死亡、長遠預后不佳的關鍵因素（動脈瘤破裂死亡11例，短期預后死亡17例）血管內(nèi)治療優(yōu)勢明顯。endprint

關于血管瘤破裂因素研究較多，血管瘤大小、分布與類型與破裂顯著相關，囊狀動脈瘤易破裂出血，情緒激動、劇烈活動也可能誘使動脈瘤破裂，此類患者送院時多有嘔吐、意識障礙等癥狀表現(xiàn)，瘤體脆性增強，開展介入治療應慎重[5]。目前關于顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療主要爭論集中在Ⅳ、Ⅴ類重癥治療，考慮到此類患者耐受差，死亡率、致殘率較高，多考慮保守治療，密切觀察病情，若有轉(zhuǎn)機再行血管介入治療[5]。該組Ⅳ、Ⅴ級患者死亡率高達39.29%，致殘率高達60%。顱內(nèi)動脈瘤死亡集中在發(fā)病內(nèi)1個月，遠期死亡率相對較低，該次研究中隨訪時間≥12個月者死亡率為2.49%，預后較好者高達241例，預后較好者91.29%，提示血管內(nèi)治療對患者長遠影響較小。關于血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤長遠預后影響因素研究較多，相關因素主要包括年齡、短期預后、合并癥情況等，死亡多與顱內(nèi)動脈瘤無直接相關[6]。

綜上所述，除有出血傾向、破裂風險較高、細小血管、復雜類型、合并顱內(nèi)血腫等類型外，血管內(nèi)治療適用于顱內(nèi)動脈瘤患者患者，療效較好，近期預后不佳者多為術中發(fā)生破裂、病情較重者，長遠預后與患者身體健康狀態(tài)、年齡、合并癥等情況有關；應嚴格篩選適應證、禁忌癥，積極預防破裂，做好術后短期隨訪。

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（收稿日期：2014-12-18）endprint