服務送到“家門口”

■文/本刊記者　張　苗

服務送到“家門口”

■文/本刊記者張苗

2015年5月的一天，記者在長沙市婦幼保健院醫保辦窗口遇到了33歲的孕婦劉小花。“我想辦理生育保險定點備案登記手續。”劉小花拿著自己的準生證和醫保手冊跟工作人員說。這一舉動引起記者注意，借著工作人員審查資料的當口，記者跟她攀談起來。

劉小花說，自己家就住在醫院附近，寶寶還有兩個月就要出生了，原本這個備案登記手續是在懷孕20周就要辦理的，但醫生建議，還是等懷孕30周再來登記比較好。“醫生主要是擔心我中途又想換到其他醫院生孩子，如果已經登記備案，更改起來就比較麻煩，畢竟我現在的身子一天比一天沉重。” 劉小花笑著說。

“生育保險定點備案登記手續通常不是應該在醫保中心的經辦大廳辦理嗎？怎么醫院就能辦了呀？”面對記者的驚訝，劉小花一時也有點茫然。

“早就改了。以前生育保險參保人員在懷孕20周以后，需要本人先到醫保部門登記備案，才能到生育定點醫療機構分娩就診，現在參保人員憑準生證、醫保手冊，就可以直接在全市任一生育保險定點醫院分娩就診，這樣對孕婦來說會方便很多。” 長沙市婦幼保健院醫保科科長徐慧趕緊前來解釋。

把生育保險定點備案登記手續放在醫院辦理，的確是方便了參保人員，但從經辦管理的角度出發，這種做法的基礎是否牢靠呢？帶著諸如此類的疑問，記者前往長沙市人力資源和社會保障局進行采訪。

蕭軍/攝

更改規則 市級統籌

“長沙醫保的便民舉措比較多，除了參保人員憑準生證、醫保手冊可直接在全市任一生育保險定點醫院分娩就診外，參保單位還可以就近辦理‘人員增減’等多項醫保業務。而這些舉措的出臺，全都基于醫療保險市級統籌。”面對記者提問，長沙市人力資源和社會保障局黨組成員羅昶回應。

據羅昶介紹，長沙市下轄6個區、2個縣、1個市（縣級）， 實行市級統籌之前，各區縣的醫保政策、經辦流程等都不統一。2013年4月1日，按照“統一主要政策、統一基金管理、統一業務流程、統一信息系統”的原則，長沙市職工基本醫療和生育保險市級統籌全面啟動。

“我們首先統一了長沙市職工基本醫療保險、大病醫療互助、生育保險的籌資標準，而職工基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額和大病醫療互助基金最高支付限額等待遇政策，也是嚴格按照《長沙市職工基本醫療保險辦法》來執行。職工基本醫療保險和生育保險基金按照統一預算、分級核算、分級負責、調劑使用的辦法管理。長沙市人力資源社會保障局、財政局根據社會保險財務制度有關規定，統一編制職工基本醫療保險和生育保險基金的收支預算并組織實施。” 羅昶說。

“醫保市級統籌之后，市醫療保險行政部門負責對各級醫療機構進行定點資格審查和年審，市醫療保險經辦機構統一與各定點醫療機構簽訂醫療服務協議。長沙市城區內定點醫療機構履行醫療服務協議的情況，由市醫療保險經辦機構會同區醫療保險經辦機構進行監督檢查；望城區、長沙縣、瀏陽市、寧鄉縣醫療保險經辦機構負責對轄區內定點醫療機構履行醫療服務協議情況進行監督檢查，依據監督辦法對其違約行為提出處理意見并上報市醫療保險經辦機構登記備案。同時望城區、長沙縣、瀏陽市、寧鄉縣原定點醫療機構全部納入長沙市定點醫療機構范圍。”長沙市醫療保險管理服務局審核科科長李欣補充。

對協議零售藥店的管理也是如此，長沙市醫保局門診統籌管理科科長劉芳告訴記者，市醫療保險經辦機構統一與各零售藥店簽訂醫療保險零售藥店服務協議，協議執行情況由市、區兩級經辦機構協同檢查。望城區、長沙縣、瀏陽市、寧鄉縣醫保經辦機構負責對轄區內協議零售藥店進行監督并上報相關情況，其原協議零售藥店全部納入長沙市協議零售藥店范圍。

方便群眾 服務前移

“隨著市級統籌的推進，長沙市各區縣有了統一的醫保信息系統，醫保結算等標準也完全統一，這為醫療保險經辦服務前移打下了堅實的基礎。”羅昶說，“之前因為醫保的審核報銷等業務都集中在長沙市醫保局，參保人員辦理醫保業務都必須前往長沙市人社局政務中心的醫保窗口，這給許多居住較遠的參保人員帶來諸多不便。市級統籌之后，我們把基本醫療、生育保險異地審核報銷業務前移至各區醫保經辦機構，并向社會公示開福區、岳麓區等5個區的醫保服務窗口地址、電話。這樣，參保人員可以就近選擇醫保窗口辦理業務。”

“為確保參保人員能及時快捷辦理業務，長沙市醫保局還向各區醫保中心預付周轉金用于支付報銷費用，以減少‘區--市’業務報銷流程，縮短報銷到賬時間，同時公開承諾經辦時限，任一醫保窗口自業務受理日起，15個工作日內報銷到賬，參保人員還可以在網上查詢進度。”李欣說。

記者此前曾經從一位張大爺口中聽說過這項政策。張大爺家住長沙河西白鶴社區，2014年他到深圳女兒家探親期間，因慢阻肺進入深圳北大醫院住院治療。從6月24日至7月18日，張大爺住院25天，共花費醫療費用10.75萬元。同年10月，老人返回長沙辦理異地醫療費用報銷事宜。張大爺當時已經84歲高齡，他所居住的白鶴社區位于長沙市岳麓區學士街道，到長沙市醫保局（位于芙蓉路）要轉三趟公交車，車程約2小時，這種輾轉對老人來說無疑很艱難。社區工作人員了解到張大爺的情況，他們及時告訴老人，現在醫保業務窗口前移，岳麓區醫保中心就可以辦理報銷業務。張大爺于是前往離家較近的岳麓區醫保中心，最終拿到了4.58萬元報銷的醫藥費。對此，張大爺特別高興，他連連說：“醫保這個工作做得好啊，現在我在家門口就能報銷到醫藥費，不用再跑遠路去市醫保局，真的好方便！”

對參保單位來說，醫療保險服務前移的好處也顯而易見。長沙市和順勞務服務有限公司位于天心區韶山路雨花亭，正常情況下，從這里去往長沙市醫保局駕車需要40多分鐘。該公司業務經理黃偉紅告訴記者，公司約有1100名勞務派遣員工，流動性較大，因為所有醫保業務都要去市醫保局辦理，所以自己每周都要往醫保經辦窗口跑個三四趟。路遠、堵車不說，到了市局，停車也是個難題。“去那里辦理業務的人太多，每次排隊等候也至少要40分鐘。每次跑一趟醫保局，半天時間就全耗那了。” 黃偉紅說，“自從醫保窗口前移，我直接到天心區醫保中心辦事，車程僅有15分鐘，并且市、區業務分流后，基本不需要等候，來了就能辦。”

在長沙市天心區醫療保險管理服務中心，徐敏主任告訴記者，按照抓大放小和屬地原則，長沙市醫保將市本級經辦的54家一級醫院和社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）的基本醫療審核、監管、考核業務，以及參保人員異地醫療費用報銷、一次性生育補助費結算業務等都下移到了各區醫保中心。天心區醫保中心轄區內有1000多家參保企業，醫療保險經辦服務前移之后，醫保中心的業務量呈現出逐年遞增的態勢，滿足了參保人員和企業就近辦事的需求。“以異地醫療費用報銷和一次性生育補助費結算業務為例，2013年我們中心一共辦理了799筆，累計支付金額480萬元。但2014年這兩項業務的辦理數量就上升到了1368筆，累計支付金額926萬元。”徐敏說。

工作下移 監管加碼

“工作下移不代表放松監管，長沙市醫保局內部有‘兩崗兩審制度’，即每一筆基金支出都必須經過業務初審和審核、財務初審和審核，同時主管局長要簽字。”長沙市醫保局內控稽核科科長劉錦說，“對于異常問題，我們會做專題分析，必要時監管科上門檢查。2014年全市醫保費用審核、結算、支付是零差錯。”

“我們對外部的基金風險防控力度也很大，《長沙市醫療監督管理辦法》對定點醫療機構、醫保醫師、參保人員的行為準則，逐條進行了明示。據此，我們強化基本醫療日常監管，僅2014年就上門檢查了113家定點醫療機構，動用監管工作人員近500人次，共查處存在違約違規行為的醫保定點醫療機構47家。其中對違約違規情節嚴重的長沙望城坡醫院作出了終止服務協議并5倍拒付、取消醫保定點資格的處理；對6家醫院作出終止服務協議6個月并5倍拒付的處理；對13家醫院作出終止服務協議3個月并3倍拒付的處理；對9家醫院作出終止服務協議1個月并3倍拒付的處理；對情節較輕的11家醫院作出限期整改一個月并3倍（或2倍）拒付的處理。”羅昶說。

記者還了解到，最近3年，長沙市各類醫療保險參保總人數都在600萬以上，定點醫療機構保持在200家以上，住院人次、醫療費用、統籌支出等也不斷上漲。平均下來，每月費用結算單據量在10萬張左右。傳統的人工審核方式難以應付，長沙市醫保局便著手建立了醫保基金智能審核系統，該系統在2014年1月全面聯通各定點醫療機構并正式運行。基金智能審核系統有效提升了醫療保險精細化管理水平，2014年，審核平臺共審核單據156.7萬張，涉及醫保基金支出31.85億元。其中違規單據6084張，直接拒付服務醫療費用88萬元，可疑單據45.41萬張。

2014年，針對前期調研發現的定點醫院高套費用指標、分解住院、掛床住院等9種違規違約行為，長沙市人社局又在全市范圍內開展了打擊套取騙取醫保基金的專項整治活動。在這項活動中，長沙的醫保經辦機構除實現市、縣（區、市）聯動外，還建立了醫療監管第三方機制，邀請市人大政協代表和發改委，衛生局、審計局、監察局、財政局、藥監局等相關職能部門，以及醫療保險監督管理委員會成員、各醫院的醫療專家和醫保業務骨干加入整治工作組，并組織醫院間交叉檢查。

據李欣介紹，這次活動一共成立了25個工作小組，其中市本級6個，各區、縣（市）19個，共計186名工作人員，累計突擊檢查了256家醫院，其中大型三級醫院20家，二級醫院26家，一級醫院210家，另外還有4家特殊門診定點藥店。其間，檢查了17920份住院病歷和2620份特殊門診病歷，有力打擊了套取騙取醫保基金的違約違規行為。

通過日常監管及專項整治活動，2014年長沙市醫保局直接挽回醫保基金損失700多萬元。智能審核系統則實現對一線醫務人員的實時監控，有效規范了醫療服務行為，遏制了重復用藥、跨范圍用藥等部分違規違約醫療服務行為，同時促進了醫療機構加強醫療質量控制、規范醫保管理。2014年，職工醫保和城鄉居民醫保醫療總費用漲幅同期分別下降46.6%和11.6%，統籌支出分別下降了11%和55%，尤其值得一提的是，職工基本醫療保險人次費用近年來首次出現負增長，下降了1.8%。

“最近兩年，我們無論是內部風險防控還是外部風險防控，力度都加大了。實際上這也是服務前移、工作下移的重要保障。”羅昶表示。■