智能監控突破醫保安全困局

文/本刊記者 張苗

智能監控突破醫保安全困局

文/本刊記者 張苗

“今明兩年，我們要以業務需求為導向、信息系統建設為基礎，在全國所有統籌地區普遍開展智能監控工作，逐步實現對門診、住院、購藥等各類醫療服務行為的全面、及時、高效監控。具體時間表是，2015年全國50%的統籌地區開展智能監控工作，2016年全國所有統籌地區開展智能監控工作。”2015年9月8日，人社部社保中心在江蘇徐州召開的基本醫療保險醫療服務智能監控座談會傳出的消息顯示：針對基本醫療保險工作中顯現的管理風險、基金支付風險，國家人社部已經吹響集結號，欲通過智能監控，破解安全困局、提升經辦績效。

“安全”形勢嚴峻

如果追溯歷史，醫保安全其實不是新話題。我國城鎮職工基本醫療保險制度實施不久，過度治療、大處方、以及定點藥店與患者合謀刷（醫保）卡購物等問題就已經出現。而隨著基本醫療保險覆蓋面不斷擴大，原來靠增加人力來管理基本醫療保險的做法也遭遇瓶頸。一方面人員編制不夠，另一方面人員專業性不夠（換言之，患者治療或用藥是否合理等，缺乏明確標準）。因此早在2001年，大連醫保就已開啟醫療保險智能監控模式，爾后上海、天津、山東聊城也相繼加入依托信息技術探索智能監控的行列。隊伍真正壯大，要從2012年算起。這一年，試點智能監控的醫保統籌地區新增到11個，2013年新增20個，2014年新增29個，2015年上半年新增28個。 就目前人社部收到的20個省份（含239個統籌地區）報告的醫保監控情況看，有93個統籌地區開展了智能監控，并且這93個統籌地區在2015年上半年共查實違規基金2.26億元，追回或拒付基金2.08億元。病人就診行為和定點服務機構、醫保協議醫生的醫療服務行為得到一定規范。

人社部社保中心副主任黃華波指出，試點過程出現的問題不容忽視。首先，規劃統籌缺乏長期性、系統性和整體性；其次，醫保部門與定點醫療機構和零售藥店的信息接口、診療項目編碼等標準規范不夠；再次，智能監控系統的功能覆蓋面和數據挖掘分析還有待進一步開發；此外，系統開發和使用人員的安全意識不強，信息泄密風險大。國家發改委電子政務云計算國家工程實驗室主任連樟文還談到，除去基本醫療保險的風險，醫保大數據建設還存在基礎數據重復采集與采集缺漏并存、部門業務難以協同、信息資源難以共享等問題。醫保信息資源的管理也存在數據質量、個人隱私保護和信息安全從靜態可控轉向動態復雜而難以控制的風險。中科院新西蘭奧克蘭理工大學博士生導師費璟昊則指出迫于醫保工作壓力大或醫保基金收支失衡，一些統籌地區無暇深思，倉促上線系統，而傳統思維模式下，一些關鍵崗位和監督職責又往往被忽略，比如網絡管理員、系統操作員在系統控制和操作方面權限巨大，卻常被忽視。

八個“注重”導航

為此，黃華波對下步工作提出了“八個注重”的要求，即注重質量、注重安全、注重協同、注重應用、注重交流培訓、注重隊伍建設、注重監督考核、注重因地制宜。

在黃華波看來，質量是智能監控的生命，其主要體現在于信息系統質量（包括反應速度、兼容性、挖掘能力等 ）、知識庫的質量（即要求全面、完整、協調、有更新能力 ）、工作人員能力（包括數量，年齡、專業結構等）、監控實際效果（即發現能力、查實率等 ）、傳輸數據質量（包括規范標準、全面完整性、頻率等）。可以佐證的是，徐州市人力資源和社會保障局從2012年開始實施定點藥店“進銷存”信息管理，要求藥店將全部藥品的采購、銷售信息逐筆導入“進銷存信息管理系統”，并對照原始發貨單和發票實施全部盤庫與藥品抽查，確保每月對所有定點藥店的進貨憑證、銷售記錄和藥品庫存進行核查，并且每年對A類藥店（可刷醫保統籌基金的藥店） 全部藥品盤庫不少于3次，B類藥店（只能刷醫保個人賬戶的藥店）不少于1次。使得所有賬目明明白白，“亂刷卡”現象徹底失去藏身之所，當年即節省醫保基金4244萬元，2013年同比節省8023萬元，2014年同比節省425萬元。2014年，針對濫檢查、小病大治等浪費醫保基金、增加患者負擔的重點問題，徐州還結合實際，開發完成“網上監控和數據挖掘智能監控系統”，實現醫保監管“事先提示、事中監控預警，事后責任追溯功能”。尤其是通過把醫學知識庫引入監管程序，收錄醫學規則279.32萬條，有效提高了對大型醫療機構的智能化監管能力。目前，該系統已在徐州8家大型醫療機構投入使用（占全市醫保費用發生額的70%），通過對系統監控平臺反饋數據的篩選，2015年上半年發現疑點數據4.5萬條，納入稽核的門診疑點數據1780條，病案4974份，查處違規醫療機構114家次，違規病案1808份，涉及違約費用共計63萬元。

重慶市則在實現城鄉統籌和市級統籌的基礎上，堅持加強頂層設計，按照先居保后職工，住院為主兼顧門診，充分利用醫保三大目錄信息、醫藥相關知識和物價政策等相關規定，逐步建立符合重慶實際的醫保審核監控知識庫，有序推進醫保智能審核監控系統建設。值得一提的是，重慶還建立了多方聯動機制，重慶市人社部門協調財政、公安、監察、衛計委、物價、食藥監等部門，成立醫保違法違規問題處理小組，醫保監管政策實行多部門聯合印發，對定點服務機構實行多部門聯合開展監督檢查，建立了多部門聯合監管長效機制，通過明確各部門在醫保監管方面的職責分工和相互協作，實現了多部門聯合監管制度化、常態化。吉林省社保局、寧波市城鎮醫療保險管理中心等多個統籌地區的醫保管理部門也在預算管理、協議管理、分級管理、醫保醫師管理等醫保大數據應用方面以及醫保監管隊伍建設方面收獲了不菲的經驗。

監控“規程”落地

而針對此前試點地區反映強烈的監控數據缺乏國家標準、監控流程不統一等問題，國家人社部醞釀兩年之久的《基本醫療保險醫療服務智能監控經辦規程》（以下簡稱“監控規程”）也在2015年9月2日下發，并于發布之日起施行。

由于“監控規程”系各地展開智能監控工作的指南性文件，人社部社保中心醫管處處長段政明特意提示，“監控規程”共分7章56條。以總則為例，第一條是基礎，第二條是概括，第三條是原則，其中原則包括16個字，即問題導向，突出重點，因地制宜，循序漸進（從單個視角開始，向復合式視角推進，從門診大病開始，向整個門診推進）。

關于“監控規程”中提到的數據規范問題，段政明解釋：系統建設中有國家標準的要用國家標準，有行業標準的則用行業標準。目前藥品編碼有人社部的部發標準，就要求在系統建設中應用部發標準，今后人社部還將陸續頒布其他標準。對于還未頒布部發標準的項目，省一級政府部門應該承擔相應責任。以江蘇省為例，藥品目錄就全省統一、診療項目目錄也全省統一，并且診療項目目錄是跟衛計部門、價格部門共同制定的。

而“監控規程”的核心，則是規則的制定、指標閾值的確定以及監控的流程。記者注意到，連同“監控規程”下發的，還有兩個名為“監控規則（指標與閾值）制定流程圖”和“醫療保險醫療服務智能監控流程圖”的附件。

在監控規則（指標與閾值）制定流程圖中，第一步是確定需要監控的問題，即以問題為導向。第二步，經專家研討后確定監控指標，并且在專家討論過程中要征求定點醫療機構的意見（在這一點上，徐州、寧波、杭州都有實踐中產生的重要依據），征求醫院意見之后要確定指標。“我們把它分為直接指標和間接指標，指標厘清楚之后，確定監控的閾值，然后試運行、修正調整，再向定點醫療機構進行公布，最后才正式運行。實行之后還要進行評估，評估過程中有一些直接指標運用非常好，就可以往事前提醒、事中控制轉換。如果間接指標運用得非常好，則可以轉變為直接指標。”段政明說。

“醫療保險醫療服務智能監控流程圖”則顯示，首先是建立系統，即搭建監控基礎數據庫、統一數據標準和數據的采集傳輸，同時制定監控的規則，包括指標和閾值，根據規則制定政策規則、管理規則和醫學規則；然后啟動數據對比、違規篩查、明細審核；發現疑似問題要進行調查核實和告知反饋，如果醫療機構有疑義的，還要進行異議處理。如果確有違規要對違規進行處理，如果違規情節比較惡劣，要提交行政部門審議，甚至移交公檢法。關于這一點，值得一提的是，天津、上海實踐中已經跟公安部門建立了良好的反欺詐機制。這一點也體現在黃華波對下一步工作的“注重協同”要求中。