社會保險法行政司法適用的北京報告

文/北京市高級人民法院、北京市人社局課題組

社會保險法行政司法適用的北京報告

文/北京市高級人民法院、北京市人社局課題組

本文對《社會保險法》在北京市行政、司法中適用狀況做出調查分析，并提出了相應改革建議。

社會保險行政爭議特點突出

爭議涉及領域廣泛。社會保險相關行政案件集中于工傷認定、勞動監察及行政審批等。行政審批類案件包括退休審批、社會保險待遇稽核和支付等。2014年行政爭議案件類型仍以工傷、養老保險類案件為主，分別為196件和131件，占案件總量的46%和31%。其中，訴訟中社會保險類案件占81%，行政復議中社會保險類案件占73%；在訴訟中，工傷認定案件多于養老保險案件，而復議中，養老保險案件多于工傷認定案件。這表明，對于工傷認定爭議，當事人多選擇直接到法院訴訟，而養老保險爭議通過行政復議程序得到了一定程度化解。

政策性和專業技術性較強。在2011年7月1日之前，我國對社會保險缺乏統一的專門立法，支撐社會保險制度的除國務院行政法規和部門規章外，大多為地方各級政府及其職能部門出臺的規章、政策及大量的規范性文件。《社會保險法》實施后，法律適用和執行的新問題不斷涌現，社會實踐情況復雜多樣，社會保險行政執法和行政審判具有很強的專業性和技術性。

社會敏感性強易激化矛盾。社會保險涉及勞動者的基本生活保障，處理不當易激化矛盾、影響社會穩定。因此，該類案件的審理不僅要公正而且要高效，特別要注重對弱勢方合法權益的保護，否則極易引發申訴、上訪等，成為社會不穩定因素。

案情錯綜復雜審理難度大。社會保險相關行政案件，由于主體的多元化和爭議內容的廣泛性，不但涉及面廣，而且歷史遺留問題頗多，處理依據又普遍欠明晰，加之當事人之間對立情緒較大，對司法的處理仍難除置疑，導致這些爭議處理起來難度很大。

養老保險

養老保險繳費中斷的損失賠償問題。實踐中，職工由于單位原因造成養老保險繳費中斷，又因超過法定勞動年齡，無法通過單位補繳保障其權益。

在最高人民法院《關于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋》（一、二、三）中，社會保險方面案件受理的范圍包括：勞動者退休后，與尚未參加社會保險統籌的原用人單位因追索養老金、醫療費、工傷保險待遇和其他社會保險費而發生的糾紛；勞動者以用人單位未為其辦理社會保險手續，且社會保險經辦機構不能補辦導致其無法享受社會保險待遇為由，要求用人單位賠償損失而發生爭議的，人民法院應予受理。由此，超過法定退休年齡的人員，法院也不受理其要求單位賠償的訴訟請求。由此產生爭議。

此情形是由于用人單位原因造成的參保人待遇損失，本著任何權利被侵害均要給予救濟的原則，本文建議：法院受理此類訴訟，在確定用人單位的責任后，由用人單位給予賠償。此方案的難點是賠償金額的確定，建議由養老保險機構按照目前本市市民的平均余命結合養老金計算辦法，向法院提供計算方法。

養老保險待遇損失的賠償問題。2006年12月，王某退休，開始領取每月1580.12元的養老金。但王某想不明白，上班時每月工資600元至7000元不等，退休前一個月領取工資7500元，養老金怎么這么少？ 王某開始投訴。2009年12月，某區人社部門查實，王某自1993年6月至2006年10月在職期間，實際工資收入和實際繳費數額差分別為每月429.90元至4500元不等。王某申請補繳。在補繳了2006年1月至11月的繳費差后，養老金達每月1644.90元，但王某還是不滿意。因為據測算，如果王某自1993年6月至2005年12月每月繳費基數都為實際工資收入數額，其養老金應為每月2582.12元，差額為937.22元。

有關部門依據《關于貫徹實施〈北京市基本養老保險規定〉有關問題的具體辦法》的相關內容，使王某的養老金每月提高了64.78元，但問題沒有最終解決。且依據《北京市基本養老保險規定》第三十條的相關內容，民事賠償的程序也走不通。從投訴到行政復議再到行政訴訟，歷經8年問題也沒有得到解決。

王某的案例情節簡單，但解決此類問題很棘手。目前，民事賠償的司法程序走不通，補繳2005年12月以前的又不符合相關政策。本著宜“疏”不宜“堵”的大原則，本文建議：依據《北京市基本養老保險規定》第三十條的內容，由相關部門出臺細則，載明：仲裁部門負責賠償解決事宜；社保經辦機構負責繳費基數的稽核（時限應為當事人知道批準退休之日起3個月內進行投訴）；社保行政部門負責養老金差額核定。如此操作可以圓滿解決王某等人群的問題，也可以使相關政策貫徹實施，執行中不走樣，保護了用人單位和繳費人的共同利益，王某等人的養老保險待遇損失亦得以賠償。

社會保險費征收、稽核與支付

社會保險費補繳問題。《社會保險法》第十二條規定：職工應當按照國家規定的本人工資的比例繳納基本養老保險費，記入個人賬戶。由于繳費基數關系到個人領取社會保險待遇的水平，因此是補繳程序的核心問題。目前稽核工作中出現的一個棘手問題是無法確定投訴補繳社會保險費的個人要求補繳年度的上一年月平均工資，導致補繳基數不能確定，很難完成補繳工作。

2014年5月，張某持其與A單位在1996年12月至1997年12月存在勞動關系的法院判決，到某區社保中心提出由A單位補繳該時間段的社會保險費的請求。但張某與單位雙方均無法提供該時間段的工資發放證明材料（會計法明確規定此類會計憑證保留15年后可以依法銷毀），因此無法核定張某該時間段的繳費基數。依據《關于貫徹執行〈社會保險稽核辦法〉的幾個具體問題的補充通知》（京勞社監發［2003］149號）“對于舉報人和被舉報單位均無法提供必要的證據和資料的（包括工資收入、單位主體變更后權利義務承受關系、舉報人身份證明、勞動關系等），稽核終止”之規定，社保中心終止該案件的辦理。后張某到法院提起行政訴訟。

對于個人投訴要求補繳社會保險費無法確定繳費基數的情況應當如何處理？北京市目前主要執行《北京市基本養老保險規定》 及其配套文件的規定。《北京市基本養老保險規定》第十二條規定：“城鎮職工以本人上一年度月平均工資為繳費工資基數，按照8%的比例繳納基本養老保險費，全額計入個人賬戶。”但是對于無法確定上一年度月平均工資的職工，如何確定繳費基數，并沒有給予明確的規定。而《北京市醫療保險規定》規定“無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費”；《北京市企業職工生育保險規定》規定“本人上一年月平均工資無法確定的，按照上一年本市職工月平均工資計算” 。

2013年11月1日施行的《社會保險費申報繳納管理規定》（人社部令第20號）第八條則規定：“用人單位未按照規定申報應繳納的社會保險費數額的，社會保險經辦機構暫按該單位上月繳納數額的110%確定應繳數額；沒有上月繳費數額的，社會保險經辦機構暫按該單位的經營狀況、職工人數、當地上年度職工平均工資等有關情況確定應繳數額。”

繳費基數無法確定的案件非常棘手，一方面投訴人即職工個人要求補繳，另一方面對于繳費基數各方均不能提供必要的證據和資料，導致無法將案件進行下去。

綜合各方觀點以及在實踐工作中的情況，本文建議：將《社會保險費申報繳納管理規定》（人社部令第20號）的規定適用于解決個人投訴補繳案件。2013年11月1日后投訴的案件，不論要求補繳的年度為2013年11月1日以前還是以后，在要求補繳年度的個人上一年月平均工資無法確定的情況，均按照第八條的規定，以當地上年度職工平均工資為主，適當考慮其他因素確定繳費。

先行支付問題。《社會保險法》規定了三種先行支付的情形，主要涉及工傷保險待遇和醫保待遇。

盡管《社會保險法》以及《社會保險基金先行支付暫行辦法》（人社部令第15號）對先行支付適用及操作做了規定，體現了以人為本的立法理念，但是，在現實中由于缺少具體詳細的操作指引，施行的過程中還是會存在一些漏洞和不足。比如，在涉及第三方責任的處理中，以交通事故為例，如果肇事方與受害方共同擔責，但在公安交通管理部門或者法院的調解中沒有將侵權損失的比例予以明晰，容易造成受害者重復受益，直接增加基金的負擔與風險。另外，先行支付后，追償困難也極大地增加了基金風險。

如何完善我國先行支付制度，本文提出4項建議。

第一，設立工傷保險先行支付基金進行專項核算。基金按照一定比例，由財政部門撥款、工傷保險基金、違法單位的賠償和罰款等幾部分共同構成，這樣有利于明確先行支付的收入和支出，避免對先前的工傷保險基金過度使用；加強對違法單位的追繳力度，既保障基金的安全運作，又在最大程度上實現基金對未參保工傷勞動者的保障，真正體現以人為本的理念。另外，應根據統籌地區工傷保險參保情況、工傷發生率、工傷賠付率、意外事故發生和救濟情況等，科學編制工傷保險基金預算。根據法律規定和經辦工作的實際，研究制定先行支付的條件、標準，嚴把先行支付關口，在出口上把好關。

第二，完善先行支付的相關制度。先行支付必須由受償人向社會保險部門提出申請，經批準后社會保險經辦機構才能履行先行支付責任。同時，受害人的申請還意味著他讓渡了對其義務主體的追償權，社會保險經辦機構承擔的只是墊付責任。如果與第三人或未繳納工傷保險費的用人單位曾達成協議，未向社會保險經辦機構說明，造成社會保險基金損失的，由申請人承擔法律責任。

第三，明確被保險人的協助義務。必須向被保險人表明其向保險人提供行使代位求償權的協助是一項法定義務。當發生保險代位求償權的訴訟時，經保險人申請，被保險人亦有義務作出其他的協助，如出庭作證等。如果由于被保險人的故意或者重大過失而違反協助義務，影響保險人代位求償權的行使，保險人可以在保險人代位求償權受影響的范圍內，扣減或請求被保險人返還相應的保險金。

第四，在社會保險行政部門應當設立專司先行支付和代位求償職責的機構。可以考慮在省、地市級單獨設立專門負責先行支付和代位求償的機構，由律師和法律專業及社會保險管理部門等人員專職從事。主要職責有：依法向第三人發出限期支付醫療費、工傷醫療費用及向未繳納工傷保險費的用人單位發出工傷待遇支付通知書。先行支付后，向賠償責任人發出限期繳納通知書，期滿不支付的依法向人民法院申請強制執行。受理先行支付申請，協調醫療保險和工傷保險等管理部門，做好參保人員工傷保險待遇和醫療保險待遇有機銜接，防止多頭支出，也避免相互推諉的情況。

社會保險的執行。針對用人單位未足額按時繳納社會保險費的情況，《社會保險法》第六十三條規定社會保險征收機構需采取以下方式：

查詢存款賬戶。這種方式只有在知道單位開戶行及賬號的情況下才能查詢。但是許多單位都在多家銀行開戶，欠繳社會保險費時往往故意隱匿銀行信息，或者提供的銀行存款賬戶無余額，使得此項工作無法正常開展。

申請有關部門劃撥社會保險費。社保征收機構向行政部門申請行政劃撥的程序現在還沒有統一規定，應制定全市統一的程序和文書，完善這項工作。

要求用人單位提供擔保。此程序在《社會保險費申報繳納管理規定》（人社部令第20號）第二十一至二十三條有明確規定。但該程序的落實需要完善對評估機構的選定工作，還應明確在何種情形下采取抵押或者質押。

申請人民法院扣押、查封、拍賣。《社會保險費申報繳納管理規定》（人社部令第20號）第二十六條規定，向法院申請強制執行時需要提供“申請強制執行的用人單位財產情況”。在實際工作中，社保機構無法掌握欠費單位的財產情況，因而不能申請強制執行，無法維護職工的權益。建議修改此規定，凡用人單位未足額繳納社會保險費且未提供擔保的，社會保險費征收機構可以申請人民法院啟動強制執行程序，人民法院根據實際情況對欠費單位采取相應的措施，清償用人單位所欠的社會保險費。

社會保險監督與查處

處罰的主體。2014年6月，某區人民檢察院在偵破一起國家工作人員受賄案件中，發現劉某不符合因病提前退休的條件，卻使用虛假的病歷材料在人社部門獲取了因病喪失勞動能力提前退休的資格，并享受了社會保險待遇。勞動保障監察機構掌握此線索后立案調查。經查：劉某56歲，并非為其申報勞動能力鑒定的A單位職工，因患慢性疾病一直沒有找到工作，屬享受社會保險補貼的“4050”人員，在街道社保所繳納社保費。2012年8月，劉某妻子李某認識了“熱心”的張姐。張姐找人幫忙給劉某辦理提前退休，事成之后拿到好處費2.5萬元。勞動能力鑒定申請表上本人意見欄中不是劉某和妻子的簽字，病例也不是劉某的。

經查證，劉某通過非正常渠道委托他人辦理提前退休手續，事前約定好處費，并交給受委托人身份證復印件、戶口本復印件、照片、存檔卡等個人資料后，A單位通過給劉某申報虛假的病歷材料和其他相關資料，使劉某獲得因病喪失勞動能力提前退休資格，并取得社會保險待遇。該行為已經構成《社會保險法》第八十八條“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇”的情形，據此，區人社局責令劉某在3日之內將騙取的社會保險金5萬余元退還區社保中心，并擬處以兩倍罰款的行政處罰。

此案騙取的環節中，涉及劉某（享受待遇的人）、李某（享受待遇人的妻子）、張某（中間人）、A單位的工作人員、社會保險部門工作人員等5人，應對誰進行處罰？本文認為，他們的行為均符合第八十八條規定的騙取情形，且法律沒有規定處罰主體必須唯一，因此對案件涉及的人均應予以行政處罰。但由此引申出處罰的基數問題，按照 “處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”的規定，騙取金額只有劉某退回的養老保險金，那么針對其他人處罰的基數如何確定？

處罰的基數。2014年5月，群眾舉報某定點醫療機構口腔科通過項目替換手段騙取醫療保險基金。經立案調查：該醫院口腔科在2013年1月至2014年4月期間，將272名醫保患者應自費支付的義齒費用替換、分解為醫保報銷范圍內的牙周炎、牙髓炎等治療項目，由醫療保險基金支付共計80418.88元。

實施處罰是不是僅按照退回騙取的社會保險金作為處罰基數？起付線內的金額能作為處罰的基數嗎？本文認為，起付線內的金額雖然由個人承擔，無法將起付線內的金額退回醫療保險基金，但《北京市基本醫療保險規定》明確，基本醫療保險基金專款專用，不得擠占或者挪用。將醫療保險范圍外的診療項目寫成醫療保險范圍內的項目本身是一種騙取行為，因此，應將起付線內的金額作為處罰基數的一部分計算。

查處時效。社會保險類案件情況復雜，涉及面廣，如何做到既保護好受侵害職工的權益，又要依法辦理案件不超越權限，值得研究和探討。

2014年3月18日，王某向區人社局投訴某科技有限公司，要求該單位為自己補繳2011年2月至2011年12月期間的社會保險費。該投訴屬于少繳漏繳社會保險費事項，后由區社保中心稽核部門受理并查處。經調查，投訴人王某為外省城鎮戶籍，于2011年2月入職該公司，2014年3月離職。該公司從2012年1月開始為王某繳納社會保險費。經查證屬實，社保稽核部門于2014年6月4日依法向該單位發出《社保稽核整改指令書》，責令該單位于2014年6月27日前為王某補繳2011年2月至2011年12月期間的社會保險費，該單位拒絕改正。稽核部門依據《社會保險法》第八十六條的規定，擬將此案移轉社保行政部門（勞動監察大隊）啟動行政處罰及社保費劃撥程序。但行政部門對是否查處，有兩種不同的看法：一種認為，社保行政部門應依據《行政處罰法》及《勞動保障監察條例》的規定，嚴格遵守時效規定，對于違法行為超過二年的不應再查處；另一種認為，社會保險問題涉及當事人的重大利益，不應簡單地以時效為由不履行職責，而應受案并查處。

本文認為，對于用人單位的違法行為，應區分其性質。本案中該單位因欠繳社會保險費而違法，其違法行為產生的時間為2011年2月至12月，考慮到社會保險費按月繳納，其違法行為每月間呈連續狀態，勞動監察部門的查處時效應從其違法行為終了之日也就是2012年1月1日起算，至2013年12月31日結束。若將此違法行為視為實體性的違法（因不繳納社會保險費而違法），則不應再進行查處。但是，若將其不繳納社會保險費的違法行為視為程序性的違法（因不履行社保經辦機構的整改指令而違法），則可以考慮不受上述時效的限制。關于《社會保險法》第八十六條中對用人單位違法行為處罰性質的理解，有待厘清，若能準確定性，之后的時效問題也就相應有了答案。