社區腦卒中康復單元的建立及運行效果評估*

張曉瓊 王琛 畢真真 顧祎敏 靳令經 金榮祥 陳林波 劉軼蕾

（1.上海市普陀區宜川街道社區衛生服務中心 上海 200065；2.上海市同濟大學附屬同濟醫院 上海 200065）

腦卒中診治的國際理念是推行社區腦卒中康復單元，綜合性醫院急性期治療后穩定期出院的腦卒中患者，可在社區進行康復， 6個月后可達功能最大康復，降低致殘率[1-3]。為此，我們建立了融社區康復病房、門診康復和依托家庭醫生的居家康復為一體的連續服務模式的社區腦卒中康復單元，由全科醫師、康復治療師、公共衛生醫師、社區護士組成最基本的隊伍。當接到患者在二、三級醫院治療達到穩定期出院時，社區衛生服務中心及時與患者及家屬溝通，對愿意進行社區康復的患者，派出社區腦卒中康復單元團隊親臨患者家中，采集患者飲食、生命體征、日常生活能力及家庭照顧能力等基本信息，進行患者生活能力、肢體功能評分，并初步評估患者及家屬的康復知識掌握情況。制訂患者程序化、標準化的康復方案。方案實施以入戶干預為主體，上門隨訪者反饋康復訓練效果及實施情況，根據需要調整、修改，形成個體化的康復訓練方案。

現將腦卒中患者社區康復結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月-2014年1月上海市同濟醫院神經內科住院治療后穩定期、且留有肢體殘疾的新發腦卒中患者86例，其中男性51例，女性35例，年齡49～78歲，平均（55.75±4.95）歲；病程1～2個月，平均(25.25±5.7)d。86例中，腦梗死84例，腦出血52例。納入標準：①宜川街道常住居民；②存在肢體功能障礙；③發病后2個月內；④入組時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分>8分，簡易精神評定量表(MMSE)評定為正常；⑤首次發病，或雖非首次發病，但只有本次發病才引起肢體功能障礙；⑥知情同意，自愿入組。排除標準：①腦卒中合并失語、意識障礙；②有精神障礙家族史；③入院前即存在精神障礙的患者。

將患者按隨機數字表法分入A組或B組，各43例。A組患者在社區衛生服務中心與同濟醫院簽約后，零間隔進入社區腦卒中康復單元系統進行連續康復模式干預。B組以隨訪宣教為主，定期予以康復評定、監測生命體征變化，鼓勵患者自行鍛煉，進行針灸、推拿等傳統治療，允許患者根據醫囑自行活動或根據個人認知進行康復訓練。兩組患者的性別、年齡和病程具可比性。

1.2 研究方法

對日常生活活動能力評分（Barthel指數）為21～45分的初發腦卒中患者先進行住院康復；>45分者，直接進入居家康復。第1天由社區腦卒中康復單元集體干預，之后住院患者每日由中心醫生進行康復指導操作。居家康復每3 d由社區護士上門1次，同時由家屬陪護隔日來中心進行康復治療。第2～4周時，由社區醫生、護士每周1次輪流上門，指導日常康復鍛煉事宜，解答患者及照料者疑問，同時患者由家屬陪護隔日來中心進行康復治療。此后進入常規康復訓練，社區腦卒中康復單元長期開展電話咨詢服務。

1.2.1 康復單元干預內容

社區腦卒中康復單元干預的內容主要是：①居住環境改進：家庭地面防滑和平坦的處理，方便輪椅通行；合理家具擺放位置，去除門檻；床和沙發高度的處理，方便患者坐位時雙腳觸地；開關、門把手、洗臉池、水龍頭高度的設置低于常規高度，方便患者坐輪椅使用。②康復訓練：主要包括進食、坐起、床上翻身、大小便、梳洗等日常生活能力的訓練。③文體療法：適當安排打牌、下跳棋等文體活動，在愉悅患者心情的同時，改善其上肢的協調功能。④心理支持：腦卒中患者抑郁發病率較高，嚴重影響患者的生活質量和神經功能的恢復[4]，因此應及時疏導患者負面情緒。鼓勵患者家屬給予患者更多的關懷和幫助，激發患者生活的向往，增強其心理承受能力[5]。⑤康復指導：發放康復指導小冊子；康復治療師和社區護士上門指導，示范康復手法和定位。評價康復效果，提問題考核患者及陪護的康復手法和力度的掌握情況。

1.3 療效觀察指標

采用Barthel指數量表進行日常生活活動能力評分。自制調查表進行患者及家屬滿意度調查，調查表包括關愛與溝通（關心安慰家屬、及時服務、保護隱私）、工作能力（示教水平、有序安排、技術熟練）、健康教育（生活方式指導、傳授康復知識、操作前告知、康復指導）3個維度10個條目，非常滿意為5分；比較滿意為4分；既不是滿意也不是不滿意為3分；不太滿意為2分；非常不滿意為1分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者日常生活活動能力

兩組患者入組時日常生活活動能力評分無統計學差異（P＞0.05），干預3、6個月后A組患者日常生活活動能力評分明顯高于B組，且A組患者在前3個月進展尤為明顯。其中3個月后,進食、如廁、床椅轉移能力提高明顯。6個月后大部分患者可實現自主平地行走。但洗澡方面改善始終不明顯，這可能與看護者的觀念有一定的相關性。在上下樓梯方面，居住條件的優劣與患者改善情況直接相關（表1）。

表1 兩組患者干預前后MBI值比較 ()

表1 兩組患者干預前后MBI值比較 ()

注t1：干預3個月后與干預前比較；t2：干預6個月后與干預3個月后比較；t3：干預6個月后與干預前比較；t4：同一時期組間比較

組別 例數 入組時 3個月 6個月 t(P)1值 t(P)2值 t(P)3值A 組 43 24.18±3.89 46.79±8.63 58.47±11.29 9.17(<0.05) 8.30(<0.05) 11.54(<0.05)B 組 43 25.71±4.84 35.24±6.45 46.61±9.41 5.51(<0.05) 6.61(<0.05) 8.02(<0.05)t (P) 4值 0.16（>0.05） 3.42(<0.05) 5.64(<0.05)

2.2 患者及家屬滿意度比較

A組患者工作能力、關愛與溝通、健康教育及滿意度總得分均明顯高于B組，有統計學差異（P＜0.05，表 2）。

表2 患者及家屬滿意度調查結果 (，分)

表2 患者及家屬滿意度調查結果 (，分)

組別 例數 工作能力 關愛與溝通 健康教育 總得分A 組 43 29.98±1.07 28.72±0.94 39.53±0.75 97.45±0.96 B 組 43 23.56±1.43 19.81±0.98 30.53±0.89 73.11±1.02 χ2值 4.56 5.77 6.98 7.44 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

社區腦卒中康復單元并不是二、三級醫院腦卒中單元簡單的延伸，其主要區別在于：①人員構成 社區腦卒中康復單元不單純的強調全科醫師、公共衛生醫師、康復治療師、社區護士的作用，而且強調患者本人及家屬在社區家庭康復護理中的作用，并盡可能利用社區相關資源；②管理對象 服務的主要對象并非是腦卒中急性期患者，而是病情趨于穩定于家庭進行康復治療的患者；③患者的角色轉換 在社區腦卒中康復單元中，腦卒中患者不再被動的接受社區衛生服務，而是主動的參與到康復治療中去[6]；④患者家屬及陪護角色的轉換 在社區腦卒中康復單元中，患者家屬及陪護不僅僅照料患者的日常生活，而且還承擔協助康復工作；⑤康復治療目標轉變 社區腦卒中康復單元治療的目標由挽救患者生命轉換至恢復患者日常生活能力、提升回歸社會的能力[7]。

本項研究中，社區腦卒中康復單元對患者和陪護進行了規范、科學的康復實踐和指導，且康復方案簡便、規范、實用、易于掌握。由表2可知，A組患者3個月、6個月的日常生活活動能力評分明顯高于B組（P＜0.05），且在6個月的康復過程中持續升高。因此社區腦卒中康復單元可明顯提高患者的日常生活活動能力[8-9]。社區腦卒中康復單元需具有溝通技巧、人文知識、康復知識、健康教育、心理學等多種技能，并能利用相關社區資源，因此社區腦卒中康復單元的介入可明顯提升患者及家屬滿意度。建立社區腦卒中康復單元可明顯提升腦卒中患者日常生活活動能力評分、社會支持評分、患者及家屬滿意度，有利于患者回歸社會。

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