地佐辛在胸科手術后平衡鎮(zhèn)痛效果的臨床研究

張谷敏，張振興，張振巍

胸科手術創(chuàng)傷大，術后劇烈疼痛致使患者咳嗽和呼吸動作受限，易并發(fā)肺不張和肺部感染等而損害肺功能，從而延長住院時間。因此，充分有效的術后鎮(zhèn)痛對于接受胸科手術后的患者尤為重要。目前胸科手術后鎮(zhèn)痛多采用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛模式[1]，但這種鎮(zhèn)痛方式需要在麻醉誘導前進行胸段椎間隙的穿刺和硬膜外置管，延誤手術時間并增加了硬膜外阻滯的并發(fā)癥。多模式鎮(zhèn)痛是指兩種或兩種以上的藥物或技術復合使用，以增加鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應的鎮(zhèn)痛方法，是近年來應用于臨床的平衡鎮(zhèn)痛方法[2，3]。

新型鎮(zhèn)痛藥地佐辛（dezocine）對阿片受體兼有激動和拮抗作用，在國外廣泛用于中重度疼痛疾病的治療，具有鎮(zhèn)痛作用強，不良反應小等優(yōu)點[4]。但國內地佐辛應用于術后鎮(zhèn)痛的臨床報道甚少，國內尚無足夠的資料證實其安全性，也未形成一種被證實行之有效的、不良反應小的合理鎮(zhèn)痛方案。本實驗通過臨床研究探討不同鎮(zhèn)痛模式的地佐辛在胸科手術術后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）的效果和不良反應，旨在尋找更加安全有效的，性價比較高的地佐辛平衡靜脈鎮(zhèn)痛方案，為地佐辛術后鎮(zhèn)痛的臨床應用提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇自愿接受PCA的胸科手術患者60例，年齡＜65周歲，體重 47～78 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，手術時間2.5～4.5 h。患者均排除合并嚴重心肺疾患、慢性疼痛病史和相關藥物過敏者。入選患者隨機分為三組：地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛組（D組），地佐辛加芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組（DF組）、芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組（F組）。術前訪視時對患者說明靜脈鎮(zhèn)痛泵使用的注意事項，均能理解并配合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分。三組患者的性別、年齡、身高、體重、手術時間、出血量等一般資料均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法 術前訪視患者，并獲得患者書面知情同意書，術后使用上海安潔電子鎮(zhèn)痛泵，并由患者協(xié)助完成對疼痛和鎮(zhèn)靜程度的評分。患者進入手術室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。患者均采用氣管內插管全身麻醉，術中連續(xù)監(jiān)測生命指征。D組于手術結束時靜脈給予地佐辛5mg后連接鎮(zhèn)痛泵 （0.8mg／kg 地佐辛＋恩丹西酮 8mg＋生理鹽水至 100ml），DF組于手術結束時靜脈注射地佐辛2.5mg＋芬太尼0.05mg后連接鎮(zhèn)痛泵（0.3mg／kg 地佐辛＋0.5mg 芬太尼＋恩丹西酮8mg＋生理鹽水至100ml），F(xiàn)組于手術結束時靜脈注射芬太尼 0.1mg后連接鎮(zhèn)痛泵 （1.0mg芬太尼＋恩丹西酮 8mg＋生理鹽水至100m l）。三組患者術后6、12、24、48 h隨訪觀察并記錄 RR、HR、BP、SpO2， 通過 VAS 評分，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、舒適狀態(tài)評分評價術后鎮(zhèn)痛效果，記錄不良反應如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間各時間點參數(shù)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術后鎮(zhèn)痛效果 術后48 h內各時間點VAS評分均無顯著性差異（P＞0.05），提示各組患者接受術后鎮(zhèn)痛后均取得了良好鎮(zhèn)痛效果。三組鎮(zhèn)痛效果比較見表1。

表 1 三組患者 VAS評分比較（x±s，n＝20）

三組患者術后48 h內各時間點鎮(zhèn)靜評分組間整體比較，與接受術后硬膜外鎮(zhèn)痛的患者相比，接受經靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的D組、DF組和F組均顯示了良好的鎮(zhèn)靜效果，Ramsay鎮(zhèn)靜評分2～5分，手術后6 h患者鎮(zhèn)靜評分＞4分，其余時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分在2～4分，均屬鎮(zhèn)靜滿意（表 2）。

表 2 三組患者術后不同時間點鎮(zhèn)靜評分比較（x±s，n＝20）

2.2 不良反應 D組與DF組惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡的病例數(shù)無顯著性差異（P＞0.05）。F組與D組和DF相比，嘔吐的病例數(shù)無顯著性差異（P＞0.05），惡心、頭暈、嗜睡的病例數(shù)有非常顯著性差異（P＜0.01）。 見表 3。

表 3 三組患者不良反應出現(xiàn)例數(shù)比較

3 討 論

手術后疼痛是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)時間不超過7 d），其性質為急性傷害感受性疼痛，也是目前臨床上最常見的和最需要緊急處理的急性疼痛。術后疼痛如果不能在原發(fā)狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展成為慢性疼痛，其性質也有可能轉變?yōu)樯窠洸±硇蕴弁椿蚧旌闲蕴弁础Ｒ虼耍g后急性疼痛的處理是臨床醫(yī)師關注的熱點問題之一[5]。

術后傷口疼痛引起的限制性通氣功能障礙和咳痰困難引起的阻塞性通氣功能障礙是開胸術后造成肺功能抑制的主要因素。有效的鎮(zhèn)痛能使患者心理趨于平靜，自由深呼吸，及時咳嗽清除肺和呼吸道內的分泌物以及方便地調整體位，從平臥位變?yōu)樽缓驼玖ⅲ@對改善肺功能有利[6]。本實驗結果表明：開胸手術后不同方式PCIA均能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，三組患者術后48 h內各時間點VAS評分無顯著性差異，鎮(zhèn)靜評分滿意度，患者能夠在安靜合作的狀態(tài)下接受胸科大手術后的各項護理和操作，說明胸科手術患者應用靜脈自控鎮(zhèn)痛是一種簡便易行，患者可控性強的鎮(zhèn)痛方法。

術后靜脈自控鎮(zhèn)痛臨床應用配方較多，但是開胸手術往往手術時間長，手術創(chuàng)傷大，術后須留置胸腔引流管，支氣管內分泌物常較多，胸壁和肋骨區(qū)域感覺神經末梢極為豐富，易被呼吸運動和咳嗽反射涉及，在這種強效鎮(zhèn)痛方面芬太尼的鎮(zhèn)痛效應較弱，且作用時間短，反復大量靜脈應用后易產生蓄積并再次進入血液循環(huán)，導致胸肌僵直、延遲性呼吸抑制等并發(fā)癥。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和鎮(zhèn)痛新更強。本研究選擇在手術結束時靜脈給予地佐辛，并對地佐辛復合芬太尼和芬太尼單獨應用進行了對比研究，進行肌肉注射地佐辛，使其能在瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失前即發(fā)揮出最大效能。結果表明，術后靜脈鎮(zhèn)痛的三組患者均取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，患者能安靜合作，但是組間比較結果顯示，應用芬太尼后患者惡心、頭暈、嗜睡的比例顯著增加，有1例患者出現(xiàn)低血壓，而應用地佐辛的兩組患者不良反應顯著減少，所以，地佐辛和地佐辛復合芬太尼應用于術后PCIA鎮(zhèn)痛作用確切，顯示了地佐辛鎮(zhèn)痛方面獨有的優(yōu)勢，與芬太尼相比更加安全可靠。

綜上所述，平衡鎮(zhèn)痛已經是患者多模式康復計劃（multimodal recovery program）的重要組成部分，如何合理地使用鎮(zhèn)痛藥物以及各種術后鎮(zhèn)痛技術，選擇何種鎮(zhèn)痛方法及何種藥物配伍能把術后疼痛控制在最適程度，尚有待于將來進一步研究。

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