分級干預對住院精神分裂癥患者暴力行為、精神狀態的影響

黎艷芳 陳妙揚 陳丁玲

廣東省羅定市第三人民醫院住院部，廣東羅定 527200

精神科暴力行為是精神疾病患者在病態支配下突然出現的帶有強大破壞力的動作行為[1]，這種行為事發突然，常常毫無征兆，破壞力強大，不但很容易傷及自身或他人的生命安全，也給醫院的安全管理帶來巨大隱患。如何及時評估精神疾病患者的危險行為，根據危險行為制訂相應的干預措施，預防及終止患者的危險行為，對保護住院患者、醫護人員及患者自身安全有積極意義，這也是精神疾病專科醫院安全管理的一項重要而艱巨工作。本院自2012年起對住院的精神分裂癥患者實行分級干預管理，取得了較好的效果，不但對患者的暴力行為有較好的防范作用，也很好地促進了其精神狀態的恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2014年10月在本院住院治療的120例男性精神分裂癥患者作為研究對象，入選患者均符合ICD-10“精神和行為障礙”精神分裂癥的診斷標準[2]，入院時危險性評估等級均達到1～5級[3]，排除合并有嚴重軀體疾病史、腦器質性疾病和藥物濫用史病例。采用隨機數字表法將入選患者分為兩組，各60例。對照組的平均年齡為（45.32±8.67）歲；病程為（10.87±4.15）年。觀察組的平均年齡為（42.12±9.36）歲；病程為（9.67±5.62）年。 兩組的年齡、病程、危險性評估等級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 評定工具

1.2.1 危險性評估量表[3]用于對患者進行暴力行為潛在危險性的評估，危險性評估量表從輕到重分為0～5級，0級代表無潛在危險行為，5級代表有潛在有威脅他人生命安全的危險行為，級數越高潛在危險性越大。護理人員按照患者危險性評估量表（0～5級）分為輕、中、重3個干預管理級別進行分級干預。

1.2.2 外顯攻擊行為量表 （MOAS）[4]用于評定患者的攻擊行為，在攻擊行為的評估中分為言語性攻擊等4個項目，按0～4級由輕到重進行評分，總分為全部加權分之和。各類攻擊行為得分越高表明該類攻擊性越強，總分越高表明總體攻擊性越強。

1.2.3 簡明精神病評定量表 （BPRS）[5]用于評定患者精神癥狀的嚴重程度。總共18個項目，分為焦慮、憂郁等5類因子評定。按0～7分由輕至重進行評分，總分越高，病情越重。

1.3 方法

對照組在評估病程后給予基礎治療和一級護理，允許患者在可觀察范圍內活動，動態觀察其行為與思想動態，對患者的合理要求盡量給予幫助，加強安全制度的落實。觀察組在對照組的基礎上給予分級干預護理，主要干預措施有：①根據危險性評估量表的評分情況將有暴力傾向患者分為輕度（危險性評估為0～1級）、中度（危險性評估為2～3級）、重度（危險性評估為4～5級）三種類別進行分級干預。輕度暴力傾向患者安置在普通病房，可以讓患者與病友共同參與日常工娛活動，要注意加強安全管理，密切關注患者的病情動態，加強安全巡查管理；中度暴力傾向患者限制其活動范圍，令其在觀察病室內活動，隔離所有危險物品，患者的一切活動必須全程暴露在醫護人員的可視范圍內；重度暴力傾向患者安置在重癥監護病室，密切觀察患者的動態，警惕暴力的跡象，對于情緒激動的患者，給予藥物治療，快速控制其幻覺、妄想等精神癥狀，同時對其緊張、焦慮情緒提供心理干預，對一些合理需求盡力提供幫助，對有暴力行為者給予約束性保護治療，根據危險性行為評估，達3級以下者才給予解除約束，病情穩定，危險評估為1級以下者再轉回普通病房管理。②加強護患溝通，在日常護理工作中，主動與患者進行溝通，開展心理疏導，多進行表揚等激勵措施，增進醫護間的感情交流，使患者在住院期間保持愉悅的心境。③加強心理疏導，增強患者戰勝疾病的自信心，消除自卑心態，令其重建正確的人生觀和價值觀。④對患者開展情緒控制管理，讓患者學會如何控制自己的情緒，將暴力事件發生率控制到最低。

1.4 觀察指標

患者在住院期間出現暴力傾向時立即進行MOAS和危險性評估量表評分，對患者的暴力行為進行評估，評分越高則表示潛在危險行為越嚴重。采用BPRS評定量表在干預前后分別對患者的精神癥狀進行評定，5個因子項總分反映疾病的嚴重程度，分值越高，表示病情越嚴重。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組BPRS評分的比較

觀察組干預后的焦慮憂郁因子、缺乏活力因子、思維障礙因子、激活性因子、敵對猜疑因子及BPRS總分顯著低于干預前及對照組干預后，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組BPRS評分的比較（分，±s）

表1 兩組BPRS評分的比較（分，±s）

與同組干預前比較，*P＜0.05；與對照組干預后比較，△P＜0.05

評分項目 對照組（n=60）干預前 干預后觀察組（n=60）干預前 干預后焦慮憂郁缺乏活力思維障礙激活性敵對猜疑總分1.82±0.38 2.76±0.56 3.79±0.58 3.91±0.47 4.47±0.63 53.89±7.84 1.45±0.51 2.28±0.63 2.84±0.55 2.59±0.46 2.72±0.57 35.66±8.02 1.86±0.41 2.78±0.52 3.82±0.61 3.86±0.45 4.36±0.57 54.62±7.91 1.07±0.25*△1.28±0.49*△2.08±0.57*△1.43±0.39*△1.29±0.32*△22.53±8.26*△

2.2 兩組MOAS評分的比較

觀察組干預后的MOAS評分顯著低于干預前及對照組干預后，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組MOAS評分的比較（分，±s）

表2 兩組MOAS評分的比較（分，±s）

與同組干預前比較，*P＜0.05；與對照組干預后比較，△P＜0.05

組別 n 干預前 干預后對照組觀察組60 60 9.25±2.42 5.68±1.87 4.97±1.76 1.93±0.92*△

3 討論

科學選擇精神患者暴力傾向危險性評估工具是降低住院患者暴力行為發生率的一項重要工作。暴力行為是精神疾病患者處于憤怒、敵意、憎恨或不滿等情緒時發生的破壞性攻擊行為，不同的精神疾病，暴力危險的破壞性與針對性輕重有別，因此對患者的暴力危險性和精神病性癥狀實施動態評估非常重要[6-8]。精神科護士只有及時對患者的危險性行為進行評估與預測，才能有效防范住院患者暴力事件的發生。在臨床工作中，為了能有效評估患者的暴力傾向，經常需要采用一些評估工具進行操作，如“社區精神分裂癥患者攻擊行為預測表”等[9-10]，也有報道采用住院患者觀察量表（NOSIE）中的相關因子對暴力傾向患者進行評估預測等[11-12]，這些預測工具操作較復雜，需要有較強的專業知識并且能夠熟練掌握，耗費時間長，在臨床使用中有一定難度。目前，精神科護士在防范住院患者暴力行為時主要憑單位科室或個人積累的臨床經驗，其準確性欠佳，往往因評估不及時和不準確，而造成對患者使用過度保護性約束管理，或對患者疏于防范而造成暴力傷害事件。本研究采用危險性評估量表與MOAS相結合的方法，按0～5級評估方法區分出輕、中、重度潛在危險行為患者，評估方法方便、快捷、準確，分類干預有的放矢，可以幫助護士快捷識別高危患者，從而有效降低患者的暴力行為發生率。

對暴力傾向患者給予分級干預管理，能有效降低精神患者的暴力行為發生率。本研究結果顯示，觀察組的暴力行為發生率顯著低于對照組，提示對暴力傾向患者實施分級干預管理效果顯著，通過與分級評估工具的相互配合，能及時發現暴力行為的潛在危機，并給予合理的防范干預管理，把暴力危險在發生之前及時消除。

要注重對精神疾病患者精神癥狀的動態監測，與分級干預措施雙管齊下，更能有效地降低精神患者的暴力行為發生率。研究顯示，精神疾病患者暴力行為的發生包含多種因素，或受精神癥狀的支配，或與人關系緊張，或由于自身性格原因等[13-15]。本研究分別采用危險性評估量表、BPRS和MOAS評分量表作為暴力傾向的評估工具，評估分級管理對住院患者暴力傾向的影響，結果顯示，觀察組分級管理后的焦慮憂郁因子、缺乏活力因子、思維障礙因子、激活性因子、敵對猜疑因子及BPRS總分、MOAS評分均有顯著改變，分值優于對照組與干預前，提示實施暴力危險性評估、進行分級干預、與患者建立良好的溝通渠道、加強心理疏導、開展情緒控制管理等能有效改善患者的病情康復，減少暴力行為發生。

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