未來大病保險支付比例將超70%

本刊編輯部

“救護車一響，一頭豬白養”“一場大病消滅一個中產階級”——眾所周知，大病是不少家庭“致貧”“返貧”的主要原因。

為緩解“因病致貧、因病返貧”等問題，近日國務院辦公廳下發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），提出2015年大病保險支付比例應達到50%以上。

這是繼2012年8月國家發展改革委等6部門下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》后，國家在重特大疾病保障與救助機制建設上的又一大動作。

2017年建立大病保險制度

《意見》提出的目標是：2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度。

錢從哪里來？《意見》明確，從城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。

這一在基本醫療保障制度上的拓展和延伸，能否發揮“雙保險”的作用，進一步減輕居民就醫負擔，讓大病就醫更“有底氣”？專家給予了分析和解答。

大病保險，基本制度上的進一步保障

什么樣的病是大病？當個人自付部分超過一定額度，可能導致家庭災難性醫療支出，就是大病。

將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內累計的醫療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發生了災難性的醫療支出。

河北省承德市年僅2歲的寶寶（化名），因患先天性心臟病到北京住院治療，花去醫療費用11.5萬余元。出院結算發現，由于她參加了2015年度的城鎮居民醫療保險，基本醫保報銷了5.25萬元，大病保險又報銷了1.78萬元。

從寶寶的例子可以看到，大病保險是對大病患者發生的高額醫療費用在基本醫療保險制度上給予進一步保障。

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，可能導致家庭災難性醫療支出時，“這個病就是大病”。

《意見》規定，高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體由地方政府根據實際情況確定。

此前，我國大病保險試點工作已經在多地展開。截至今年4月底，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮居民和新農合的大病保險工作，覆蓋人口約7億。在界定大病保險的標準上，各試點地方有不同的做法，如河南省參加“城鎮居民醫保”的居民，只要在一個保險年度內住院（含規定的門診慢性病）累計發生的費用超過1.8萬元，就可在經過基本醫保報銷的基礎上，獲得大病保險的“二次報銷”;甘肅省規定，只要參加城鄉居民醫保的患者個人支付的合規醫療費用超過5000元以后，都可以得到大病醫保報銷。

在前期試點的基礎上，關于全面實施城鄉居民大病保險的意見規定，大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保的參保人，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。

醫療費用越高，報銷比例越高

目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來，城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比例能超過70%。

《意見》提出，2015年大病保險報銷比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高報銷比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。按照醫療費用高低分段制定大病保險報銷比例，醫療費用越高，報銷比例越高。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農合患者在統籌區域內的定點醫院就診，基本醫保報銷后，個人自付合規醫藥費用超過上年農民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償的城鄉居民實際報銷率提高了15%。

朱銘來說，《意見》在確定大病保險的保障水平時，還提出了兩個要求，一是“根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制”;二是“鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”。這是強化大病保險補償機制的提質增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。

實現多項救助的互補聯動

“全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。”國家衛計委有關負責人在對《意見》進行解讀時表示，強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。

江西省上饒市信州區的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤，治療費用花了21萬元。基本醫療保險和大病保險為她報銷了一大半的花費，而除去基本醫療和大病保險報銷，她還得到了5萬元的大病關愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財政撥款、社會捐助、慈善救助等。

中國衛生經濟學會副會長張振忠認為，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，有助于形成保障合力，關鍵是要盡快建立信息共享機制，切實做好制度之間的“無縫銜接”。

（綜合人民網、《南方日報》）

經過多年不懈努力，我國已經構建了較為完善的涵蓋基本醫療、大病保險、民政救助、慈善救助等方面的立體醫療保障體系。但長期以來，困難群體得了大病重病無錢治療、貧病交加的現象仍舊存在，“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”依然是民眾心里的隱憂、社會穩定的隱患。

全面實施城鄉居民大病保險瞄準了群眾因病致貧、因病返貧的“痛點”，將有限資源向最需要的困難群眾、最迫切的大病重病傾斜，是切實加強民生保障的實事，將守護社會醫療保障底線，防止發生家庭災難性醫療支出，使城鄉居民醫療保障更公平、更有效，讓大病困難群體更有尊嚴。希望這樣的政策能多一些，推行的時間更早一些！