說說鼻內(nèi)鏡手術那些事

王旻

鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等鼻部疾病屬于鼻科常見疾病，患者不僅有鼻部局部癥狀，對全身的影響也非常大，會誘發(fā)、加重哮喘、高血壓、肺動脈高壓等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。

一旦確診為鼻竇炎，醫(yī)生通常會選擇藥物治療，但對藥物治療無效的患者，則會考慮手術。現(xiàn)在，鼻內(nèi)鏡手術逐漸成為耳鼻喉科大夫的主要術式，同傳統(tǒng)手術相比，鼻內(nèi)鏡手術有著諸多優(yōu)勢：明視下操作、損傷小、病變清除徹底、患者痛苦小、復發(fā)率低等，患者的預后和生活質(zhì)量也大大改善。

但是，有很多需要做手術的鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲的患者朋友在手術前非常緊張，經(jīng)常要問很多問題。那么，對這部分患者而言，到底需要了解哪些相關知識，才能做到“有備而來”呢？下面就來說說鼻內(nèi)鏡手術那些事。

認識鼻竇結(jié)構(gòu)

我們先對鼻竇的結(jié)構(gòu)和功能做一個簡單的了解。

鼻子由3部分組成——外鼻、鼻腔和鼻竇。外鼻位于面部正中，后方是鼻腔，而鼻竇位于鼻腔及眼球的周圍，包括上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇。

上頜竇位于眼球下方，鼻子旁邊，是最容易出現(xiàn)炎癥的一個鼻竇。

篩竇位于兩眼之間，包含著像蜂窩一樣的氣房結(jié)構(gòu)，也比較容易出現(xiàn)病變。

額竇位于眼球內(nèi)上方額頭的位置。

蝶竇位于鼻子深部、篩竇后方，顱底的中央。

鼻竇通過竇口同鼻腔相通，如果竇口由于感染、息肉、腫物、過敏、解剖變異等因素導致阻塞，就會引起鼻竇炎，而炎癥經(jīng)過保守治療如果沒有效果，就可能需要手術。

明了手術風險

鼻竇炎、鼻息肉的患者可以先進行一段時間的規(guī)范保守治療，這些保守治療包括：抗生素治療，如克拉霉素等;激素治療，如雷諾考特、輔舒良噴鼻等，副作用很小，療效較好;稀化黏液類藥物，如吉諾通、易維適、沐舒坦等;鼻腔沖洗，使用深海海水或者生理鹽水沖洗鼻腔。

如果經(jīng)過規(guī)范的保守治療沒有效果，而癥狀又很明顯的患者，就需要手術了。患者應充分了解并理解手術帶來的好處和風險，因為任何手術都有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，哪怕操作者是水平非常高的醫(yī)生。當然大部分手術是安全的。FESS手術（多竇一清術）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：出血、感染、復發(fā)（特別是有過敏、阿司匹林不耐受、過敏性真菌性鼻竇炎、哮喘患者、慢性病如糖尿病等、吸煙的人群、復發(fā)的再次手術的患者）;術后需要經(jīng)過一個長期的藥物治療，甚至有再次手術的可能;術腔粘連;牙齒麻木;鼻中隔手術后出現(xiàn)鼻中隔血腫、膿腫、穿孔、鼻梁塌陷;以及最嚴重的眼睛并發(fā)癥和腦部并發(fā)癥。

寫這些并不是要嚇唬患者或者為醫(yī)生推卸責任，而是必須如實向患者講明手術可能出現(xiàn)的一些意外，雖然這些意外、特別是嚴重的并發(fā)癥發(fā)生的概率并不大。

術前做好準備

術前通常要做好這些準備工作：

查CT（最好門診檢查）、過敏原檢查、鼻阻力及鼻聲反射、全身血液檢查、心電圖、胸片甚至肺功能、超聲心動等常規(guī)檢查，一般做完這些檢查需要2天左右。病情重的患者，術前還需要用一些藥物來為手術創(chuàng)造一個好的條件，所用時間會稍微長一些。

至于麻醉方式的選擇，可以是局麻和全身麻醉。如果是局麻，患者會比較痛苦，所以現(xiàn)在相對大一些的醫(yī)院在手術時已經(jīng)不再采用局麻。在全麻下手術，患者大都感覺像睡了一覺手術就結(jié)束了，一點不難受。而且現(xiàn)在的麻醉藥物副作用也不大，很多兒童做手術也都選擇全麻，對今后的智力發(fā)育并沒有什么影響。

手術主要是去除不可逆的病變，如息肉、膿液、霉菌團塊等，開放阻塞的鼻竇竇口，讓鼻竇通過竇口能同外界相通。由于鼻竇解剖變異很多，鼻竇內(nèi)會有不同的變異的氣房，而鼻竇周圍既有旁邊的眼眶、上方的頭部，還有頸內(nèi)動脈等大血管、視神經(jīng)等，都是非常重要的結(jié)構(gòu)，手術可操作的空間非常狹窄，鼻部手術出血又多，而手術又要徹底清除病變而不損傷重要結(jié)構(gòu)，這對醫(yī)生的要求是非常高的，所以醫(yī)生一定要經(jīng)過嚴格訓練，并且有多年的臨床經(jīng)驗，才能完成一臺“漂亮”的內(nèi)鏡手術。

手術時間長短根據(jù)患者不同的情況和醫(yī)生技術的熟練程度有所不同，從半個多小時到幾個小時，一般在1～2個小時。

術后注意復診

手術后，患者一般會被推出手術室，因為使用的是比較先進的藥物，麻醉師技術也很嫻熟，大部分患者此時已經(jīng)比較清醒。患者轉(zhuǎn)移到病床上后，護士會給他吸氧、心電監(jiān)測、頭部抬高半臥位一段時間，一般3小時即可，這段時間患者會有一些不舒服，畢竟是一臺不算太小的手術。

患者及家屬在術后通常會擔心這樣幾個問題——

出血：患者鼻腔內(nèi)會有少量滲血，只要不是血流如注，就不要太緊張，屬于正常現(xiàn)象。出血會持續(xù)一段時間，到出院甚至術后復查的時候也還會有一些，但會逐漸減少。

不舒服：雖然現(xiàn)在術中使用不填塞或者微填塞的方法，術后患者仍會有一些不適，如頭部脹悶，但絕大多數(shù)患者都能忍受，無需止痛片，止痛泵就更不需要了，癥狀會逐漸減輕。

鼻堵塞：因為鼻腔內(nèi)會有水腫、出血、滲出以及部分填塞物等，患者術后一般都會有一段時間的鼻阻塞，不用著急，這種癥狀會逐漸改善，一般出院的時候大都能夠部分通氣了。

鼻腔清理：一般出院前，醫(yī)生會安排一次鼻腔清理，清除鼻腔的積血、滲出，吸出鼻腔內(nèi)可吸收的止血材料，操作很輕柔，會有一些不適，但都能夠忍受。

出院時間：具體出院時間根據(jù)患者的病情和恢復情況而定。如果沒有特殊情況，術后恢復順利的，通常3天后即可出院。

復診：特別要提醒患者的是，手術后的復診非常重要。即使完美的手術，如果患者不重視復診，一直不去門診復查，也可能會使手術前功盡棄，醫(yī)生的所有努力白費，所以患者千萬不要輕視。

一般術后1周，患者就需要到門診復診，手術醫(yī)生會清理鼻腔的分泌物，清除積血和部分殘余的填塞材料，并給患者開一些利于恢復的藥物，安排下次復診時間。

恢復時間：患者恢復時間因人而異，順利的話，3個月到半年時間病情就基本穩(wěn)定了，而難治性的鼻竇炎（伴有過敏性鼻炎、哮喘、阿司匹林不耐受、變應性鼻炎、真菌性鼻竇炎以及骨質(zhì)硬化、復發(fā)的多次手術的）患者，則需要長期隨訪。