預防痛風“群俠傳”

張征

痛風是由血液中的尿酸長期增高所致，為了降低尿酸水平、預防痛風的發生，目前最常使用的兩種藥物分別是：阻止尿酸形成的別嘌呤醇和促進尿酸排出的苯溴馬隆。

總體而言，預防痛風有兩種藥物：阻止尿酸形成的別嘌呤醇、促進尿酸排出的苯溴馬隆。其中，苯溴馬隆起效更快、療效更好、使用范圍更廣，長期占據“武林至尊”的寶座。

“少林”掌門——苯溴馬隆

天下武功，獨尊少林，“苯溴馬隆”就是國內痛風預防藥物中的“少林”掌門。

可就在2014年的最后一天，國家食品藥品監督管理總局（CFDA）突然發布公報稱：“國家藥品不良反應監測數據庫分析顯示，苯溴馬隆的嚴重不良反應中肝損害問題比較突出。” CFDA提醒廣大醫護人員、患者及藥品生產企業關注苯溴馬隆的肝損風險。一時江湖震動、風云詭譎。

說起來，CFDA這次關于苯溴馬隆“肝損”的報道其實并不新鮮，作為一個問世近五十年的老藥，這也不是苯溴馬隆第一次遭遇安全危機。

在苯溴馬隆的藥品說明書里，標注的不良反應包括：胃腸不適癥狀、皮膚過敏、肝功能異常等。在實際臨床應用中，這些副作用的發生率并不高、癥狀也不嚴重。不過，罕見的“嚴重細胞溶解性肝損”一直是困擾苯溴馬隆的不散陰魂。

雖然罕見，但后果極為嚴重，一旦發生，患者只能接受肝臟移植、甚至死亡。有鑒于此，法國藥監部門曾于1997年和2002年兩次發出警告，并最終在2003年宣布從法國退市。

退市之舉，影響深遠，對此學術界一直存在爭議，不少醫生堅持認為：苯溴馬隆的退市并不符合痛風患者的最大利益，尤其是對那些使用別嘌呤醇療效不佳者;而苯溴馬隆的肝損風險也完全可以通過逐步增加藥量、定期監測肝功等方法來予以避免。

包括這次，CFDA在發出風險提示的同時也表示：“苯溴馬隆在我國治療痛風或高尿酸血癥的獲益仍大于風險。”

因此可以肯定的是，雖然朝廷敕書發難、詔詞嚴峻，但苯溴馬隆作為武林至尊的江湖地位近期不會動搖。但對于CFDA的風險提示必須高度重視、提高警惕，在臨床用藥過程中注意以下幾點：

1.苯溴馬隆不能用于痛風急性發作期、中重度腎功能損害患者、妊娠及哺乳婦女等人群;

2. 使用苯溴馬隆后，更多的尿酸會通過尿液排出，尿液中的尿酸濃度明顯升高，在用藥過程中必須大量飲水（全天不少于2升），并酌情堿化尿液，以避免尿酸結晶沉積，誘發泌尿系統結石，對已存在泌尿系統狹窄、梗阻、結石的患者則不宜使用;

3. 苯溴馬隆應從低劑量起始，逐步加量，并定期復查肝功能，同時避免與其它可以加重肝臟負擔的藥物合用。

“武當”掌門——別嘌呤醇

說完“少林”，再說“武當”。

武當掌門——“別嘌呤醇”也是國內痛風預防治療的一線藥物，歷史比苯溴馬隆還要悠久，藥物療效也十分明確。有個例子很能說明問題：以嚴格、權威著稱的美國食品與藥品管理局（FDA）以安全為由，至今尚未批準苯溴馬隆，卻一直將別嘌呤醇作為首選主流藥物。

墻外花開正盛，墻內不慍不火，造成這個差別的一個重要原因是東西方人種的不同。別嘌呤醇有個易發不良反應：嚴重藥疹，這在包括漢族人在內的亞裔人群中發生率格外高。后來發現，其原因是亞裔人群中攜帶HLA-B*5801易感基因的比例較白種人明顯偏高。

因此，為了降低別嘌呤醇藥物風險，有必要對在用藥前對患者實施相關基因檢測，對于結果陽性者應禁止使用。由于基因檢測技術普及不廣、成本高昂，使得別嘌呤醇在國內的使用受到很大限制。

這里要特別提及一位后起之秀----非布司他。這位少俠同屬武當一脈，2009年在FDA獲批，目前也已進入中國。與他的前輩別嘌呤醇相比，非布司他的療效更好、已知副作用更小。最大的缺憾是上市時間太短、臨床應用經驗不如經典老藥。

沒辦法，藥物市場和江湖武林并無二致，先賢耆宿總是更讓人信賴。新生代想要爬到金字塔尖，光靠絕世武功并不夠，必須付出大量時間、積累豐富經驗，慢慢熬資格。

“少林”、“武當”之后，余者皆碌碌不足道也。

適度用藥，莫走極端

至此，想對痛風患者加以提醒，用藥不要走這兩個極端：

其一：“堅決不吃藥”型：

“是藥三分毒，吃了都有害。看到了吧，又是肝損、又是皮疹，還有可能致死，太可怕了，幸虧我從來不吃藥。”

藥品不是零食，當然不能隨便亂吃。但如果疾病進展到一定程度，就不宜粗暴拒絕服藥。以痛風治療為例，單純的飲食控制只能使尿酸下降70～90μmol/L，無法使大部分痛風患者達標;而應用普通劑量的苯溴馬隆，往往就能使尿酸水平降低一半，有效避免高尿酸造成的痛風、腎損傷等各種危害。

只要科學、規范地用藥，發生罕見并發癥的風險并不比出門遭遇車禍的可能性更高，誰會因為害怕車禍就成天宅在家里呢？

其二：“完全依賴藥物”型：

“吃火鍋、喝啤酒，沒事沒事，我已經吃上藥了，再來碗羊肉，大不了我再多加片藥。”

類似痛風這種慢性代謝性疾病，飲食管理是治療的前提和基礎。不在源頭上減少“嘌呤”攝入、完全依賴藥物的做法根本無法控制病情。而為了治療達標，隨意增加藥物劑量，這更大大提高了藥物不良反應的發生風險。

總之，用藥與否，應當衡量利弊，目的都是最大程度保護健康、避免危險。能不用藥，自然盡量不用;如需用藥，更不應刻意排斥。